|
少阳病柴胡类证新解 根据少阳经的生理功能和病理特点，少阳病大致可分为气郁证、水郁证和气水同郁证。由于气郁的程度和时间的不同，气郁证还可分为气郁证、气滞证和气结证。 少阳气郁证 少阳气郁轻者如小柴胡汤证，其成因是人体气血虚弱，正气不能卫外，外邪乘虚侵入，与正气相搏，结于胁下而成。病机为少阳枢机不利，气机郁而不畅。邪入少阳，枢机不利，故表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。 往来寒热是少阳病典型的寒热症状，具体表现为发热与恶寒间歇出现，一往一来，交替发作，一日数次，无一定时间规律，是气郁不畅，营卫不调，正邪分争所致。胸胁为少阳经脉循行部位，邪陷少阳，枢机不利，气机郁滞，经络不畅故胸胁苦满。木郁不舒，乘脾犯胃，使脾胃气机不畅，胃气上逆，故嘿嘿不欲饮食;“嘿嘿”指气逆而言，是指体内气机逆乱而非神情默默。气机郁而不畅，胆火内扰，胆胃气逆，故心烦喜呕。从其症状机理分析，小柴胡汤证的病机以枢机郁而不利为主，各种症状均是在气机失常的病理基础上产生的。 “胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳”等或然证的产生显示少阳气机在病理变化中的重要性，说明足少阳胆与手少阳三焦经络相连，生理相辅，病理相通，小柴胡汤证重在气郁，然也有水郁，足少阳胆经气郁不畅的同时，手少阳三焦水道也因气机的不畅而郁，水道不畅，水停为患，既可凌心犯肺，又致气化失常，故“咳、呕、小便不利”等在所难免。 少阳气滞证 少阳气郁重而成气滞者如大柴胡汤证，太阳表邪传入少阳，表证已罢，此时治疗应当以和解少阳为主，但医者反复使用攻下之法，不仅气机不能通畅，反而由于正气的损伤，邪气郁阻更重，在原有气郁的基础上，由少阳气郁证发展成为少阳气滞证。 主症为呕不止、心下急、郁郁微烦，甚至心中痞鞕、呕吐下利。邪犯少阳，枢机不利，气机郁滞，里气不通，故表现为心下急甚至心下痞鞕。少阳气滞，腑气不通，胆气横逆犯胃，故呕不止，甚至呕吐下利。木郁不舒，升降反作，呕利不止，故郁郁微烦。 以上诸症为少阳气郁证加重的表现。由“胸胁苦满”到“心下痞硬”，是少阳经气郁阻更重，乃至不通所致;由“心烦”到“心下急”，是少阳邪郁更盛，心神被扰加重所致;由“喜呕”到“呕不止”，是气机由郁到滞，胃气频繁上逆而成。 由于气机的阻滞，导致升降的失常，出现升降反作的病理机转，因而除了气机上逆而呕吐外，尚有下利。 少阳气结证 少阳气机结而成柴胡加芒硝汤证，少阳气机郁滞没有得到缓解，胸胁满、呕等症仍在，并新加了日晡所发潮热的症状，从治疗用药来看，是由于病久不解，气机由郁而滞、由滞而结，但因病时已久，病势渐缓，虽邪势已衰，但却结而不散，故在用小柴胡汤解郁的基础上，又加入芒硝软坚散结。条文中已经指出“日晡所发潮热”，此本柴胡证，实也，是指气机滞塞，有人将其解释为少阳兼阳明是不正确的。 小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证三证，均是少阳枢机不利所引起的，本质并无二致，其区别在于气郁程度的轻重和气郁时间的久暂:小柴胡汤证是邪气初入少阳，气郁不舒;大柴胡汤证是邪气深踞少阳，气滞不通;柴胡加芒硝汤证则是邪结少阳日久，气结不降。 治疗用药，亦有轻重的不同。小柴胡汤以柴胡、半夏、黄芩、生姜辛开苦降，温凉配伍，以达到调畅气机的目的，而用人参、炙甘草、大枣以补中气，斡旋气机，匡扶正气，从而使全方达到燮理阴阳，扶正祛邪，调节升降的作用。 大柴胡汤以柴胡、半夏、枳实、黄芩、生姜调畅气机，可见其加重沉降作用，以适应少阳气滞而引起的气机上逆和升降反作的病理变化，用大枣以养胃和胃，去人参不是因为少阳气滞证正气不虚，而是因其邪气过实，气机阻滞较重。关键在于，大柴胡汤不似小柴胡汤以人参、炙甘草、大枣养中焦，健运气机，而是以芍药养肝之体、助肝之用，意欲借助肝的疏泄条达，以打通少阳气滞，从其用药上，可以看出两者的轻重缓急。 柴胡加芒硝汤则是在小柴胡汤的基础上加芒硝，一则散结除胀，推陈致新;二则通畅肠胃，理顺气通，利于枢转;三则除邪气，退潮热。 ; 少阳水郁证 少阳水郁证，即柴胡桂枝干姜汤证，伤寒五六日，已用汗法解表，又用下法攻里，病当解而不解，是汗下不当。邪气侵袭少阳，正邪相争，互有胜负，因见往来寒热;邪郁少阳，致使少阳经气不畅，故见胸胁满而有结滞之感;三焦气化不行，水道不利，津液不生，故见小便不利，渴而不呕;水道不畅，阳郁不能宣达全身，反蒸腾于上部，故见但头汗出而身无汗;少阳水郁，枢机不利，上焦郁热，故见心烦。是邪入少阳，损伤三焦气化功能，为少阳水郁证。 治疗以桂枝入膀胱，化气行水，且以牡蛎软坚散结，更助利水以通下焦;干姜入肺强治节，散水气，并以花粉生津润肺助上焦，上行下利，温阳化气，用以调理三焦水道。炙甘草入脾健运强中焦。如此，三焦同调，标本同治，气水同利，则三焦通利，气机调畅，少阳水郁便可迎刃而解。 少阳气郁证呕而不渴，小便不利，是病在气，为气郁而不畅，然气郁未尝不波及水道，兼有水道不利，故小柴胡汤证间或有小便不利之症;而少阳水郁证渴而不呕，小便不利，是病在水，为水郁不化，然水道郁滞未尝不波及气机，故柴胡桂枝干姜汤证亦有胸胁满微结，此两者异同。) 少阳气水同郁证 少阳气水同郁证，即柴胡加龙骨牡蛎汤证，由于本少阳病误用下法，越发损伤正气，邪气深陷，阻滞少阳气机和三焦水道，导致少阳水道、气机同郁的病变。 少阳水道、气机同郁证的症状表现为胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧。邪结少阳，经气不利故胸满;少阳相火上炎，心神被扰则谵语;少阳火旺，木邪亢进，母盗子气，心神不守，则烦躁不宁，惊惕不安;邪热阻滞三焦，水道不利，决渎不行，故小便不利;邪气弥漫三焦，内外气机运行受阻，气血不得宣达，故一身尽重，不可转侧。总由少阳邪气弥漫三焦内外，而气机、水道皆为之不通所致。虽然病象涉及脏腑经络范围较广，但终以少阳胆与三焦为病变为重点。 柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤原方去炙甘草，用以疏通少阳胆经气机，柴胡桂枝干姜汤原方去花粉、炙甘草，用以调畅少阳三焦水道，另加龙骨、大黄、铅丹以泻热镇惊。 少阳气水同郁证与少阳气郁证、少阳水郁证既有联系，又有区别。少阳气郁证伴有水郁，是气郁不畅影响了水道的通调;少阳水郁证伴有气郁，是水道郁阻影响了气机的通畅;而少阳气水同郁证则是气机与水道共同发生病变，郁滞较深，症状较重，涉及与少阳相关的经脉和脏腑，是少阳气郁和少阳水郁误治后病变加重的证候。 少阳病篇条文缘何少且简 ·少阳病均为柴胡类证，但柴胡类证又不独见于少阳病。 ·柴胡汤类所治除热入血室、阳明病、厥阴病及差后劳复等热病善后处理外，均属少阳病。 ·柴胡类证散在分布于太阳病篇，故在少阳病篇略而简述。 《伤寒论·辨少阳病脉证并治篇》共10条原文，列出了少阳病的提纲、脉症、方药、治法、禁忌、变证、传变、欲解时等内容。条目虽仅10条，但其编排有序，结构严谨，含义深刻。由于该篇原文过于简略，故关于少阳病的争议也非常多，主要包括少阳病提纲、少阳病病位、少阳病主证主方、少阳病与小柴胡汤证的关系等。 那么，为什么少阳病篇的条文少且简略呢？要想弄清这一问题，首先须明了六经病的传遍规律，以及六经病各经证候的特点。 柴胡类证与少阳病 《伤寒论》中，既有六经病证、八纲病证，又有脏腑病证、三焦病证，这些都是常用辨证方法涉及的病证。除此之外，还有一个“方证”的概念，即“桂枝证”“柴胡证”等。《伤寒论》中有11处是以方名证的，如“桂枝证”“柴胡证”“柴胡汤证”“柴胡汤病证”等，后世的“方证”一词，即从此而来。 《伤寒论》398条原文中，有216条是病下系证。在第317条通脉四逆汤方后注中，更是明确强调“病皆与方相应者，乃服之”，确立了“方证相应”的概念和范畴。 “方证”和“经证”两者既相似，又有区别。从范围来看，方证比较宽广，而经证比较固定；从病因来看，方证可涉及内因外因，而经证多因外感或传变而来。柴胡汤类所治疗的除阳明病、热入血室和热病善后处理以外，基本都是少阳病。 太阳病与少阳病 《伤寒论》原文与柴胡类证有关联的条文共约23条，而其中在太阳病篇的就有17条。出现在太阳病篇的柴胡类证，除了明确提出为“热入血室”的一条外，其他的都是少阳病。 所有柴胡类方证都出现在太阳病篇，那么出现在太阳病篇的柴胡类证是否是少阳病？如果是少阳病，为什么不在少阳病篇？属于柴胡类证的少阳病为什么都出现在太阳病篇呢？ 一是由六经位置次第所决定的。六经以太阳经为表，是为六经之藩篱。邪气侵袭，尽管六经中任何一经都可在第一时间受邪，但却以太阳经受邪最多且最早。在失治或者误治的情况下，由太阳经向其他经传递，尤其以传递给少阳、阳明最为常见。 二是由传变规律所决定的。三阳病的传变并非线性传变，即不是从太阳→阳明→少阳，也不是从太阳→少阳→阳明，而是由太阳传给阳明或者少阳，少阳传给阳明，而阳明既不会传给少阳，更不会倒回来传给太阳，是一种平面型的传变关系。 第三，从太阳病篇与柴胡类证相关的条文中可以看出来，其发病的时间少则五六日、六七日，多则十三日不解，说明人体感受邪气已经有相当长的一段时间，其传变的可能性非常明显，从时间上可以确定是属于太阳病邪气传递给少阳而成为少阳病的。 几条推导 由以上论述，我们可以做出以下推导： 第一，柴胡类证虽不全是少阳病，但少阳病均为柴胡类证，也就是说柴胡类证囊括了少阳病，而少阳病证则包含在柴胡类证之中。少阳病和柴胡类证这两种证候群处在一个交集极大的集合中，其交集可达到百分之九十以上，但仍旧不能认为是等同关系。 第二，太阳病经证多以气机开阖失常为疾病主要矛盾，而在太阳病篇的柴胡类证，则多以气机升降失常为病证的主要病理，故出现在太阳病篇的柴胡类证不应该归属太阳病。同时，太阳病篇柴胡类证的病机与少阳病病机极度吻合，所以也不能说成是太阳病变证，且因其患病日数符合传变至少阳的时间，故除了明确提出为“热入血室”的一条外，其他柴胡类证都应属于少阳病。 第三，既然属于少阳病证候，为什么又列在太阳病篇呢？这是由太阳经所处位置和传变规律所决定的。太阳病篇中有很多证候都属于其他五经的病证，且以少阳病证候和太阴病证候最多，这既不是王叔和编纂时的错误，也不是少阳经病变机理单纯，将太阳受邪后传变给少阳而形成的少阳病一系列证候归到太阳篇，而是为了强调外感病传变的特殊性和重要性。 第四，因六经病传经的规律所决定，以及阳明病“居中主土，无所复传”的特性、差后劳复的后遗症不能算作传经，所以在《伤寒论》中，柴胡汤类所治疗的除热入血室、阳明病、厥阴病和差后劳复等热病善后处理外，应都归属于少阳病。 第五，《伤寒论》第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦”；第265条：“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。”不管是少阳中风还是少阳伤寒，显属少阳经表证。而第266条说：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕，不能食，往来寒热”，一则说明少阳病多为太阳病不解，转入少阳，形成少阳病；二则说明少阳病除了少阳中风、少阳伤寒的经表证以外，还有经表证和腑证同时具备的少阳病柴胡证；三则说明少阳病主证与柴胡类证的主要表现类同，暗示太阳病篇的柴胡类证与少阳病的包容关系。 综上所述，少阳病证候与柴胡类证重复，而柴胡类证又不独见于少阳病，所以将柴胡类证放置在太阳病篇，故在少阳病篇就略而简述了，这也是汉代行文简朴的一个明显例证。 尽管少阳病篇其条文简略，但却表述了应该具备的相关内容，所以我们学习少阳病篇少阳病证候内容时，应结合太阳病篇的柴胡类证证候，方无遗漏。 少阳病病位并非半表半里 ·《伤寒论》中“表”的概念均是指“太阳”或者“经证”，而“里”的概念则随证候之不同而不同。 ·“半表半里”可作为少阳病主证症状表现的表述，而不能作为少阳病的病位来概括少阳病。 “太阳病位在表，阳明病位在里”是大家所公认的，也符合《伤寒论》原文意指，而少阳病病位在“半表半里”的说法，不仅不符合原意，也缺乏可信的理由。 少阳病位“半表半里”之说是错误的 自成无己在《注解伤寒论》提出“半表半里”之后，历代医家多有承传者，但持否定意见者也不在少数。成无己依据的是第148条“……此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。” 按照原文，“阳微结”这个证候的“头汗出、微恶寒、手足冷”属于表证，而“心下满、口不欲食、大便鞕”属于里证——既有表证，又有里证，是为“一半在里，一半在外”，这是阳微结的证候特征，是症状表现的位置归属，而不是病理病位，更与少阳病无关。 将“阳微结”与少阳病等同起来，主要是因“可与小柴胡汤”一句原文引起。 前面我们已经论述过，少阳病可归属于柴胡汤证，但柴胡汤证不一定都是少阳病，使用小柴胡汤可以治疗包括少阳病在内的很多种疾病，当然也可以治疗“阳微结”证。 不能因为“阳微结”用小柴胡汤治疗就成了少阳病，并因此便推断“阳微结”症状“一半属里，一半属表”是少阳病病位的“半表半里”，这显然是混淆了病证的概念。 表里的概念是相对的，非表即里，非里即表，没有半表半里之说。即便是一半症状属表，一半症状属里，也不代表病位是半表半里——半表半里的提法具有概念性错误。 《伤寒论》中，表里相对的概念在不同位置有不同所指，如第56条：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”是以太阳为表, 以阳明为里。第93条：“身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。”是以太阳为表，以少阴为里。第128 条：“太阳病六七日，表证仍在，以太阳随经，瘀热在里故也。”是以太阳经证为表，太阳腑证为里。第157条：“汗出不恶寒者，此表解里未和也。”是以太阳为表，胸中停饮为里。第168条：“表里不解者，桂枝人参汤主之。”是以太阳为表，以太阴为里。 可见，《伤寒论》中“表”的概念均是指“太阳”或者“经证”，而“里”的概念则随证候之不同而不同。 “半表半里”可作为少阳病症状表述 “半表半里” 的提法来自原文第148条，指的是“阳微结”证的症状一半属于里证，而另一半属于表证，其“表里”“里外”的概念是证候的症状表现，并非病理上的实质病位，而且条文中提出的“表里”“里外”概念，是指症状的归属。 太阳病、阳明病、太阴病的经证、腑证均有明确的证候表现，而少阳病的经证伤寒、中风证候表现也很明显，但腑证的表现并没有单独的条文或单独且明显的证候。 如第266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”明显是属于用小柴胡汤治疗的少阳病证候，但其表现“往来寒热、胁下鞕满”属于经证，而“干呕不能食”则属于腑证。不管是属于经证还是腑证，也还都是少阳病。因此可以说，少阳病的“半表半里”可以是指证候的症状一半在经表，一半在腑里。 从症状表现的角度，可以将少阳病的主要证候称作半表半里证，且其表里也只是经、腑相对而言的，与第128条“太阳病六七日，表证仍在，以太阳随经，瘀热在里故也”的经证、腑证相对而称为表里类似，但与《伤寒论》中其他的以太阳病为表，其他经病为里的证候概念不同。 所以说，“半表半里”可以作为少阳病主证症状表现的表述，而不能作为少阳病的病位来概括少阳病。 少阳经居中但不能说是“半表半里” 根据十二经络在人体体表四肢的分布，太阳经分布于四肢外侧的后面，阳明经分布于四肢外侧的前面，而少阳经则居于中间。然而，这只是经络的分布位置，并且非常明确地表明其是居于中间。因此，从经络分布来看，前就是前，后就是后，中间就是中间，不能是半前半后，亦不能说成是“半表半里”。 依照研究《伤寒论》的开阖枢功能理论，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。“枢”居于开阖之间，才能够枢转。所谓枢转，是指向外可以转递给太阳，向内可以转递给阳明，所起到的作用是转递功能。“枢”是指枢机功能，并不是少阳经所处的位置，所以不能说少阳的枢机作用是半开半合，也就更不能说其是“半表半里”了。 按照伤寒病传经理论，所谓的“三二一传”，是按照阳的多少，太阳为三阳，阳明为二阳，少阳为一阳，太阳病传给阳明，阳明病传给少阳。但不论从理论上还是临床上，断然没有阳明病传给少阳形成少阳病的明例，即“阳明居中主土，万物所归，无所复传”。 如果是依据“三一二传”的传变方式，则是太阳病传给少阳，少阳病传给阳明，临床上此类例子倒是不少见，但同时太阳病更容易且更多的是传给阳明，这说明三阳病的传变是一个平面传递的层次，而不是一个线性传递的层次。 因此，从病理传变的角度，少阳病不可能传递给太阳，但可传递给阳明，也不支持少阳病病位为“半表半里”说法。 本文来自：梁华龙 推荐相关书籍： |
|
|
