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综合医院康复医学科入院记录模板及填写说明 广东省医学会物理医学与康复学分会 (执笔:杨万章1,向云1,张鸣生2, 白利明2) 按语:为了贯彻落实卫生部卫医政发〔2011〕 31号文《综合医院康复医学科建设与管理指南》 “第十六条综合医院康复医学科诊疗活动应当达到以下指标三病历和诊疗记录书写合格率≥90 (四住院患者康复功能评定率>98%”之要求 2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专家并邀请湖南、湖北、吉林等省的部分康复专家齐聚深圳认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历书写模板提出了很多宝贵的修改意见多次修改后提交到在2011年7月份广东省医学会物理医学与康复学分会学术年会广泛征求了意见并再次修改经深圳市第六人民医院质控科审定纳入该院医生工作站付诸临床试用。为了改变全国目前没有统一的康复入院记录模板和康复医疗文书书写规范的现状早日形成具有康复医学特点的通用病历为考核不同医院康复医学科管理质量完成《指南》要求的指标提供依据。本病历书写模板严格依据卫生部2010版《病历书写基本规范》的主要原则在不违背多年来形成的基本书写方式前提下尽量突出康复医学的特点涵盖康复医学的各主要分支如偏瘫、截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等使病历既具有共性又具个性又有使用的灵活性减轻一线医生的工作负担。希望得到与会专家的共鸣并不吝笔墨提出修改意见达成共识。妇科、儿科、神内、神外早已颁布了本专业的统一病历书写模板希望本届专委会领导层能够重视本学科医疗文书质量管理的现状早日组织专家审定付诸临床应用。一患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。 二主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。 1深圳市第六人民医院南山医院康复医学科 2广东省人民医院康复医学科 1 1/8页 三现病史 1.发病情况记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素 以及演变发展情况。 3.伴随症状记录伴随症状描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。 5.发病以来一般情况 患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 6.发病以来日常生活能力描述包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。该部分内容将导出ADL的诊断。四既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。五个人史婚育史、月经史家族史。 1.个人史记录出生地及长期居留地生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史有无冶游史。记录内容包括两方面内容 即环境因素和个人因素。环境因素又包括个体层面入家庭、工作场所、学校、家人、熟人、 同行和陌生人等和社会层面组织和服务机构、社区活动、政府机构、通讯、交通、法律、条例、规定、态度和意识形态等的内容而个人因素包括性别、种族、年龄、其他健康情况、生活方式、 习惯、教养、应对方式、社会背景、教育、职业、经历、行为方式、性格类型、个人心理和其他特征等内容。患者如果是脑瘫患儿应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。该部分作为ICF的应用和编码资料支持。 2.婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史父母、兄弟、姐妹健康状况有无与患者类似疾病有无家族遗传倾向的疾病。 六体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压一般情况皮肤、粘膜全身浅表淋巴结头部及其器官颈部胸部胸廓、 2 2/8页 肺部、心脏、血管腹部肝、脾等肛门外生殖器脊柱 四肢等。七专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现症状和体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项。如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目。具体说明如下 1、 “高级脑机能”及“颅神经”处按序填写 2、 “运动”项下“肌张力”处对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写如增高可自行选择量表如改良Ashworth等进行文字描述。 3、 “运动”项下“肌力”处 自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力情况进行文字描述如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、踝背伸等肌力。对于周围神经的病损要按肌群详细填写。 4、 “运动”项下“关节活动度”处对患者各个关节活动情况自行描述如颈椎、腰椎、肩、肘、腕、指、髋、膝、踝、趾关节等。 5、 “运动”项下“其他骨、关节、肌肉、皮肤情况”处如涉及到骨科、手外科、脊柱外科等其他检查内容如颈椎、腰椎、躯干、 四肢、关节、肌肉、皮肤等特殊检查方式可在此处文字描述如颈椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、直腿抬高试验、 “4”字试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、Tinel征、Thomas征、手术疤痕、肌肉情况等内容。 6、 “运动”项下“Brunnstrom分期”处如患者为单侧偏瘫填写一侧即可如患者为多次脑卒中或脑干卒中表现为双侧偏瘫或交叉瘫则双侧均填写。 7、 “运动”项下“手机能”处手机能评定标准如下。 分为废用手、辅助手C、辅助手B、辅助手A、实用手B、实用手A 以下五个动作全部不能完成 废用手 健手拿纸 患手压纸 辅助手C 患手拿钱包健手拉拉链掏硬币辅助手B 患手打伞 辅助手A 患手剪健手指甲 实用手B 患手解钮扣 实用手A 8、 “平衡能力、步行能力”项下“步行能力”处评定标准如下。 Holden步行功能分级 分05级。 0级不能步行或需2人以上的协助 3 3/8页 1级需要1人连续不断地帮助才能行走 2级需1人在旁以间断的接触身体的帮助行走步行不安全 3级需1人在旁监护或用言语指导但不接触身体 4级在平地上独立步行在楼梯或斜坡上行走需帮助 5级任何地方都能独立步行。 9、 “反射”项 浅反射填写方法—表示消失 +表示正常 深反射填写方法—表示消失 +表示减弱 ++表示正常 +++表示活跃 ++++表示亢进病理反射填写方法—表示阴性 ±表示可疑 +表示阳性。“反射”项下“其他反射”处根据患者情况填写如掌颌反射、下颌反射等内容。 10、其他未提到内容按序填写即可。 11、按病历质量管理要求所有空格须填写没有内容或者病情特点不需要填者一律划斜杠。 八辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查应当写明该机构名称及检查号。 九入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注意疾病诊断书写在前功能诊断书写在后 ADL能力、脊髓损伤ASIA分级等内容也在此填写。 如 1、脑梗死左侧基底节恢复期 右侧肢体偏瘫 混合性失语 ADL部分依赖 2、高血压病3级极高危 这样描述符合病历书写对诊断的通用规则和一贯原则也便于在卫生统计时对疾病谱和一段时间住院患者疾病构成比的准确统计也能明确引起某种障碍的疾病及数量。涉及神经系统疾病诊断时除定性外注意定位、定侧有条件者描述责任血管状况。 其他诊断的列举根据对患者的影响程度逐条列出。 住院期间发现的其他疾病须另行在入院纪录末尾补充诊断并签名。 4 4/8页 十书写入院记录的医师签名、上级医师签名。 十一书写入院记录时间。 十二使用单位在每一页病历页眉内加填床位号、住院号、费用性质等内容。 5 5/8页 点击展开全文 从APP打开该文档，阅读高清版 |
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