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摘自 经方争鸣 Date 2021年8月31日星期二 在经典科门诊腰痛病人很多，有腰部肌肉的劳损，有腰椎骨质退变或者病变，也有腰椎间盘突出或者椎管狭窄，也有一些自觉”肾虚“的腰痛。 01 葛根汤合麻黄附子细辛汤 这位阿姨57岁，因”腰痛5月“于2021-04-26到经典科门诊就诊，病人的腰痛在外院专科评估考虑腰椎间盘突出，让我印象深刻的是病人畏寒特别明显，已经是春夏之交，仍然要穿羽绒服、棉袄，而且多汗、烘热、心悸，间断鼻涕，除了腰痛外，颈部也有酸痛，脑鸣，入睡困难。 体态体貌特点，形体偏胖，还算结实，面色稍白，全身冷汗，舌质暗红，苔白腻，脉沉细。病人进入诊室后一直诉苦说，年轻时过劳，贪凉。 疾病特点：腰椎间盘突出，同时完善的甲状腺功能、肝功能、血常规、肿瘤指标等检查未见异常。 初诊给予了针刺治疗，患者疼痛有改善。同时予以中药处方：葛根汤合麻黄附子细辛汤。 葛根60g，麻黄10g，桂枝15g，赤芍15g，甘草10g，干姜5g，黑顺片10g，细辛9g，考虑患者烘热、心悸，加用黄连10g。7剂，使用一周。 一周复诊疼痛症状、多汗、睡眠改善，仍然畏寒明显，继续使用原方近一月。 02 坚持经方联合针刺治疗为主 此后随访，均是以葛根汤合麻黄附子细辛汤为基础加减，为什么要选择这两张合方呢？ 从体质角度来看，病人从事体力劳动，体格壮实，可以使用麻黄剂；而且病人畏寒、出汗明显，脉沉细，有使用附子指征。 再结合葛根汤经典方证：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之。”病人多汗，用麻黄配伍了附子、黄连防止发汗太过。 同时再看麻黄附子细辛汤的方证特点：”少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，病人的畏寒、烘热、脉沉细也是符合经典方证，并且从疼痛角度来看，麻黄附子细辛汤是止痛的专方。 当患者服用中药近2月后，也就是7月份左右，患者总体症状明显改善，但是畏寒未除，颈腰部疼痛，在原方基础上夹用茯苓、白术各30，加鹿角10g。间断服药。同时每次门诊给予针刺大椎、风池、百会等穴位。 03 用这张方剂后患者开始身热 到了8-16，患者症状已经得到改善，但是仍有畏寒，多汗，口干，凌晨三点易醒，身疼痛。服用3个月症状改善，但是并没有完全去除，而且出现喜冷食，很可能存在用药后的热化。方证在变化，重新思考，身疼痛，而且凌晨三点易醒，舌质偏暗，考虑存在瘀血证候，予以血府逐瘀汤。 桃仁10g，红花10g，柴胡10g，枳壳30g，当归15g，赤芍30g，生地黄15g，川芎15g，牛膝20g，桔梗10g，甘草5g。5剂，每日一剂。 2周后患者复诊，自诉服药后体内发热感，而且向外发散。继续原方使用。 经过近半年的间断治疗后，病人畏寒、疼痛症状已经得到很大改善，这次门诊就诊时只穿着单衣了。 血府逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，其经典方证：“头痛、胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热(名曰灯笼病)，瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛。不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热。”岳美中认为此方“用于治疗胸膈间瘀血和妇女逆经证，多可数剂而愈。”唐宗海认为血府逐瘀汤中：’血化下行不作痨’句颇有见识，凡痨所由成，多是瘀血为害。这里的痨可以理解为久病不解，消耗性疾病，疼痛性疾病。 04 腰痛治疗的思考 腰痛病人治疗首先需要明确病因，尤其要排除内科疾病导致的腰痛。对于腰椎退变、腰肌劳损等病变，从六经辨证切入，离不开太阳合少阴，因为腰痛病位还是在表，再结合病人体质状态调整用方。比如使用葛根汤、桂枝加葛根汤，麻黄附子细辛汤、真武汤、肾气丸等等。如果夹湿明显，可合用甘姜苓术汤；也可能夹有瘀血，可以合用当归芍药散或者桂枝茯苓丸。后世方剂中独活寄生汤、身痛逐瘀汤等等都可以参考使用。 除此之外，结合体质来治疗腰痛也是一个非常好的思路。因为强调体质是整体观念的表现，病人的腰痛是体质的一个表现而已，除了麻黄类方、附子类方外，有时候柴胡剂、半夏剂也有不错的疗效。 总结 很多沉疴痼疾在治疗过程中，病人服药时间较长，这时候他们的症状或体质状态在变化，也就是方证在变化，需要及时评估和关注，并调整治疗方案。 门诊时间 普通门诊：周一全天；周三上午、周四下午（门诊二楼11诊室） 专家门诊：周四上午（门诊四楼11诊室）。 |
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