|
肩袖损伤是引起肩部疼痛和活动受限的最常见的原因之一，且发病人数较多，平均每年约有450万肩袖损伤的患者去医院就诊。其中50岁以上的中老年患者发病率就达23%，而80岁以上的老年患者肩袖损伤的发病率更是高达62%。虽然目前肩袖损伤的治疗方式层出不穷，研究热度也在不断增加，不过对于肩袖损伤的治疗仍没有统一的参考标准，不同类型肩袖损伤可采取不同的治疗方式，但每种治疗方式的效果却各有千秋和不足。今天早读将全面讲解不同类型肩袖损伤的治疗方法，值得学习借鉴！ 概 述 （一）肩袖概念 是覆盖于肩关节前方的肩胛下肌、上方的冈上肌和后方的冈下肌及小圆肌等肌腱组织的总称。肩袖位于肩峰及三角肌的下方，与关节囊紧密相连，其不仅可以维持肩关节的旋转和上举活动，还可将肱骨头稳定于关节盂上，对肩关节的活动和维持肩关节的稳定起着重要的作用。 （二）肩袖损伤概念 因创伤或退行性病变导致部分或全层肩袖肌肉的撕裂，从而引起肩关节功能的减弱或消失，严重影响上肢的活动功能。 解 剖 肩袖肌主要有几块肌肉组成：肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌。 肩关节力偶：肩胛下肌与冈下肌、小圆肌 冈上肌与三角肌 1）肩胛下肌 2）冈上肌的作用是肩外展 3）冈下肌与小圆肌 盂肱关节的关节囊均增加了肩关节的活动度，但对稳定性作用较少。盂唇使得肩胛盂的深度增加了50%，其作用相当于“护栏”或“止动垫”，可有效提高稳定性。由于肩关节骨性结构对稳定性贡献很少，因此大部分稳定性是周围肌肉和韧带来提供。 韧带是维持肩关节稳定性的静态结构，也是肩关节大角度运动的最主要稳定结构。肩关节韧带主要有盂肱上韧带、中韧带、下韧带、喙肩韧带和喙肱韧带。 骨性结构 肩关节静态稳定系统 肩袖损伤分型 （一）DeOrio 和 Cofield 分型 依据肩袖撕裂断端与肱骨头附着点的距离大小分为 4种类型 ： （1）小撕裂（＜ 1 cm）； （2）中等撕裂（1 ~ 3 cm）； （3）较大撕裂（3 ~ 5 cm）； （4）巨大撕裂（＞ 5 cm）。 （二）Neer分级系统 Neer 系统将肩袖损伤按病理分级分为 3 个等级： 1）1 级为肌腱炎，多发生于冈上肌肌腱，表现为肌腱水肿伴有出血； 2） 2 级为肌腱退变和纤维化，冈上肌肌腱已经发生明显的纤维化； 3）3级为肩袖完全撕裂，冈上肌肌腱严重撕裂，甚至完全撕裂。 （三）Ellman 分型 肩袖部分撕裂的 Ellman 分型 注：预测缺损面积 ：撕裂基底 × 最大回缩 = mm2
（1）按部位分为： 1）A ：关节侧撕裂； 2）B ：滑膜侧撕裂； 3）C ：层间撕裂 。 （2）按级别分为： 1）1 级 ：深度＜ 3 mm； 2）2 级 ：深度 3 ~ 6 mm； 3）3 级 ：深度＞ 6 mm。 缺损面积为撕裂基底 × 最大回缩长度（单位 ：mm2）。 （3）肩袖全层撕裂的 Ellman 分型按部位分为 ： 1）A ：冈上肌； 2）B ：冈下肌； 3）C ：小圆肌 ； 4）D ：肩胛下肌 。 （4）按级别分为 ： 1）1 级 ：小撕裂（＜ 2 cm）； 2）2 级：大撕裂（2 ~ 4 cm）； 3）3 级：巨大撕裂（＞ 4 cm）； 4）4 级：肩袖撕裂性关节病。
（四）Ellman 和 Gartsman 分型 Ellman在 1993 年根据肩袖撕裂的形状将其分为： 1）新月形撕裂； 2）L 型撕裂； 3）反 L 型撕裂； 4）梯形撕裂； 5）巨大撕裂。 其中新月形撕裂底部较宽，为前后方向，而且肩袖断端回缩较小 ；L 型和反 L 型撕裂是在前者的基础上，一些肌腱纤维从肱骨大结节分离后从肌腱的内侧或外侧向纵向延伸，常通过冈上肌腱与肩胛下肌腱间隙或冈上肌腱与冈下肌腱间隙，分别形成上述形状。与 Ellman 分型类似，这一改良分型可看作是前者的补充，但该分型也是基于术中观察，并且也未获得临床验证。
治疗方法 （一）保守治疗 目前保守治疗仍被作为肩袖损伤的常规治疗方式，保守治疗的方式有很多，包括患肢固定、药物治疗、中医治疗和康复治疗等。 目前认为保守治疗的适应证主要集中在以下几个方面： 1）全层肩袖撕裂程度小于1cm的患者； 2）无创性或无症状的全层撕裂患者； 3）部分肩袖损伤患者(更适用于肌腱撕裂厚度小于50%的患者)； 4）慢性撕裂或对功能要求不高的老年患者(大 于65或70岁)。 有研究发现对于部分肩袖损伤肌腱撕裂厚度小于50%的患者，保守治疗的效果相比于肌腱撕裂厚度大于50%的患者效果更好。 有学者认为保守治疗适用于慢性撕裂的老年患者(大于65或70岁)。 也有学者提出任何年龄的全层肩袖撕裂的小撕裂患者(小于1cm)，也可采取积极的保守治疗。 对于全层肩袖撕裂的患者，有学者认为保守治疗对于全层肩袖损伤的患者效果良好，在5年的随访研究中，保守治疗在肩袖全层撕裂的病例中有效率约75%。 对于保守治疗的过程中要关注以下2点： 1）患者对于保守治疗的效果如何； 2）症状是否会复发或加重。 如果患者对于保守治疗的反应较差或出现疼痛症状的复发或加重，应尽早进行手术干预。 有研究表明全层肩袖撕裂患者保守治疗能够达到良好的效果。但应警惕无症状的全层肩袖损伤患者，其有可能发展为有症状的或肩袖撕裂进一步扩大，需告知患者定期随访，以便及时调整治疗策略。 （二）手术治疗 1）在保守治疗中，对于部分肩袖损伤患者，如果出现症状的加重，应提高警惕，尽快手术治疗； 2）对于肩袖全层撕裂患者，可先予保守治疗6-8周，若症状未见好转或出现急性加重者，应积极采取手术治疗； 3）而对于有创性或急性肩袖损伤患者，此时肌腱仍然强健有力且移动性良好，应尽早行手术治疗； 4）对于肌力恢复要求高的患者，如军人、运动员，也应提倡手术治疗。 目前的手术类型分为开放性手术和关节镜下手术，其中关节镜下手术又分为关节镜辅助下的小切口治疗以及全关节镜治疗。手术方式则更加多样化，主要包括肩袖清创术、修补术、上关节囊重建术、肌腱移位术、反肩置换术以及最新的肩峰下球囊间隔术等。 （1）关节镜下肩袖清创术及肱二头肌长头键的切断或固定 关节镜下清创术主要包括对一些病变的滑囊、滑膜、关节囊部分予以清理，以缓解疼痛为主。目前认为单纯进行关节镜下清创术可用于部分肩袖撕裂厚度< 50%或EllmanⅠ或Ⅱ型。 对部分小型肩袖撕裂运动员进行了相关研究发现单纯行关节镜下清创术能够很好地恢复肩关节功能，但可能要比伤前功能弱。而对于是否需要同时行肩峰下减压成形术尚存在争议。 对于滑囊侧撕裂若术前X射线片提示为Ⅱ型或Ⅲ型肩峰，同时术中发现有肩峰撞击的表现，则应行肩峰成形术；而对于关节侧损伤，则可单纯行关节镜下清理术。 注意：这种治疗方式虽然能减轻患者疼痛，但并不能阻止病程的进展，仍有部分患者最终会发展为全层肩袖撕裂，所以同保守治疗一样，需定期随访。 2种术式在改善患者功能和缓解疼痛方面没有明显差异。 但2种手术方均存在不良的手术并发症： 1）肩关节镜下肱二头肌长头腱单纯切断术可能会使部分患者出现Popeye畸形(大力水手征)、肌力减弱(肘关节屈曲、前臂旋后功能)、肱骨头上移等并发症； 2）而肩关节镜下肱二头肌长头腱单纯保留术虽然可以很好的解决上述问题，但可能会引起疼痛残留、感染等风险的增加。 （2）肩袖修补术 1）部分肩袖撕裂
对于部分撕裂的肩袖修补术分为2种： ①经肌腱的原位修补术； ②转变成全层撕裂后再予以缝合。 这2种手术方式均存在各自的优缺点： ①经肌腱修补 经肌腱修补技术的优势：在于当重建撕裂肌腱的同时，能够保留残存的正常肩袖组织，从而能更好地恢复正常的解剖结构； 经肌腱修补技术的缺点：由于其处理的病变组织不彻底，易导致修复后肩袖组织的张力不一致，不利于腱骨愈合。 ②转变成全层撕裂后再予以缝合 转变成全层撕裂后再予以缝合的优势：在于手术更加方便简单，病变组织处理的更加彻底，且术后临床效果良好； 转变成全层撕裂后再予以缝合的缺点：由于其修补术后腱-骨可能难以形成纤维软骨性骨连接，而仅形成了瘢痕组织，所以容易造成较高的撕裂率。 有学者则提出对于肩袖撕裂刚超出50%的患者建议行经肌腱的原位修补技术，而对于撕裂程度达到90%的患者建议将其转变为全层撕裂撕裂后再予以缝合。术中也可根据肩袖的结构和质量进行判断，若结构仍然可见且组织质量足够完整，则可行经肌腱的原位修补技术，否则应转变为全层撕裂后再进行修复。 部分肩袖撕裂肩袖修补术的适应证及术式选择
2）全层肩袖撕裂
目前单排、双排以及双排缝线桥技术，在中小型及部分大型肩袖撕裂中的效果得到了肯定，但在巨大肩袖撕裂中，由于其撕裂范围广，回缩明显，修复难度大以及再撕裂率高，普通的缝合方式很难达到良好的修复效果，因此很多学者总结出了其他的固定缝合技术，如部分修复术、肩袖间隙滑移术或结合肌腱止点内移术、边对边缝合技术等可用于巨大肩袖损伤的修复。 （3）上关节囊重建术 肩关节囊在稳定盂肱关节稳定方面起着重要的作用，有研究表明，上关节囊的缺损会引起盂肱关节的不稳，导致其在各个方向的滑动度增加，而经过重建修补后，其可以改善力学平衡，稳定盂肱关节，并且能够封闭关节腔，使关节液正常分泌。但该技术需要与补片技术相结合。 适应证： 有学者认为保守治疗效果不好的巨大肩袖撕裂，同时盂肱关节没有明显退变的患者，可以选择上关节囊重建术，也有认为上关节囊重建术的适应证为巨大的、不可修复的冈上肌和(或)冈下肌撕裂，三角肌功能正常，最好不伴有关节炎的患者。 因此存在巨大或不可修复性冈上肌和(或)冈下肌撕裂，三角肌功能正常，被动活动良好，主动功能受限，不伴有明显盂肱关节退变、严重肱骨头上移、颈神经及腋神经麻痹，同时最好不伴有关节炎的患者，经保守或姑息治疗后症状加重者，则可以选择上关节囊重建术，尤其对于喜欢体育运动或从事重体力劳动的患者。 （4）肌腱移位术 肌腱转位术是巨大肩袖损伤的一种治疗方式，目前常采用的肌腱转位主要包括背阔肌、胸大肌、斜方肌等。 其主要是改变部分肌腱的止点，替代原有肩袖的功能，重建盂肱关节水平或垂直方向的力偶，并起到缓解疼痛的作用。 1）背阔肌移位 背阔肌移位主要用于巨大肩袖损伤的后上部撕裂。在转位后，背阔肌对肩关节起到外旋的作用，并具有下压肱骨头的功能。 因此对于年轻、活动能力较强、存在后上侧巨大肩袖撕裂、并且仅存在轻微盂肱关节炎、同时肩胛下肌和小圆肌功能良好的患者，行背阔肌移位手术并结合关节镜技术是理想的手术方案。 2）胸大肌转位术 而对于前上部巨大或不可修复肩袖撕裂(冈上肌或肩胛下肌)，胸大肌转位术则成为了一种理想治疗方案的选择。 因此胸大肌转位术适用于不可修复的前上部肩袖撕裂，尤其对于单纯性的肩胛下肌撕裂，术后结果最佳。 3）斜方肌移位 斜方肌移位也是治疗巨大肩袖损伤的一种肌腱移位方式。有学者研究在一项生物力学的研究比较中发现，相比于背阔肌转位术，斜方肌转位术在恢复肱骨原有生物力学、重建前后力偶方面要更理想，并且能够更好的限制患者肱骨的过度内旋，但由于斜方肌的肌腱部分较短，通常需要与自体或异体肌腱相结合的方式进行手术。 （5）反肩置换 反肩关节置换是指在肩胛骨关节盂侧放置半球型关节面，在肱骨近端侧放置盂杯的半限制性人工全肩关节置换。 反肩关节置换通过内移盂肱关节的旋转中心，减少了肩胛盂之间的剪切力，增加了肩关节外展时三角肌的力臂，同时在肱骨侧近端的假体下移，增加了肩肱间距，使得三角肌的张力增高，发挥了三角肌在肩袖缺损的情况下稳定肩关节的作用。 三角肌在反肩关节置换中起着重要的作用，保证三角肌功能的正常是决定手术的关键。有研究者也发现小圆肌损伤对反肩关节之后术后的影响也很大，其可能导致术后主动外旋功能的下降。 适应证 ①患有肩袖的巨大撕裂难以修复并且合并有继发性盂肱关节炎时，反肩置换是其主要的手术适应证； ②但随着其适应证的扩大，对于没有合并盂肱关节炎的巨大肩袖撕裂所致的肩关节假性麻痹，也可行反肩置换治疗； ③尽管反肩置换术的确有良好的术后效果，但也应严格把握其适应证。对患有巨大不可修复性肩袖撕裂所致的假性麻痹，伴或不伴有盂肱关节炎且功能要求低的老年患者是反肩置换的理想适应证； ④但对于存在三角肌和腋神经损伤的患者则不应行反肩置换术； ⑤鉴于目前反肩置换手术长期的效果并不理想，因此对于小于60岁的年轻患者不推荐使用，可通过肌腱移位等其他治疗方式延后关节的置换。 （6）肩峰下球囊间隔术 肩峰下球囊间隔术是一种新的治疗方案，它利用一种可生物降解的垫片(球囊状)，予关节镜下清理后，放入肩峰下间隙，并注入生理盐水，允许肱骨头在肩峰下无摩擦的滑动，并且起到下压肱骨头的作用。对于这项技术的可行度存在一定争议，仍需大量的临床研究去证实。 （7）辅助治疗技术 目前使用的辅助治疗技术主要有肩袖补片技术、细胞种植支架技术、生长因子、富血小板血浆技术、干细胞技术等，这些技术的应用为肩袖损伤的治疗提供了新的前景。 目前对于EllmanⅠ和EllmanⅡ型部分肩袖损伤采取保守治疗或肩袖清创术均能取得较满意的疗效，但应注意定期随访，而对于肩袖滑囊侧的部分损伤及EllmanⅢ型损伤建议行镜下清创修补术，术中可根据撕裂的大小及判断肩袖的结构和质量来选择不同术式。 对于中小型全层肩袖撕裂，采用单排、双排以及双排缝线桥技术，均能取得良好的治疗效果，其中对无症状及功能要求不高的老年患者可采取药物、中医、康复等综合保守治疗；但对大型以及巨大型肩袖损伤，在治疗上依旧是一个很大的挑战，虽然目前可采取上关节囊重建术、肌腱移位术、反肩置换及肩峰下球囊间隔术等多种术式来治疗，但术后仍存在较高的再撕裂率，尤其是对于巨大肩袖撕裂，远期治疗效果欠佳，很大程度上影响了患者的满意度。 对于肩袖损伤的治疗选择，需综合考虑患者年龄、撕裂程度、伤后功能、患者疼痛状况、脂肪浸润情况等多种因素，同时也应与患者及家属充分沟通，并嘱咐患者定期至医院复诊，以免给患者带来更大的伤害。 参考文献： [1]肩袖损伤分型的发展与现状，中华肩肘外科电子杂志 2020 年 5 月第 8 卷第 2 期 Chin J Shoulder Elbow（Electronic Edition）, May 2020,Vol.8,No.2 [2]不同类型肩袖损伤最佳治疗策略的选择及探讨，中国组织工程研究，2020，24(18):2911-2918. DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2635 [3]ELLMAN Ⅱ级肩袖滑囊侧部分撕裂不同手术治疗的疗效分析，专硕论文青岛大学2019.6 |
|
|
