IgA血管炎(过敏性紫癜)的治疗Authors:FatmaDedeoglu,MDSusanKim,MD,MMScSectionE
ditor:RobertSundel,MDDeputyEditor:ElizabethTePas,MD,MS翻译:陈彤
,主任医师ContributorDisclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至
：2021-01.|专题最后更新日期：2019-05-20.引言IgA血管炎(IgAvasculitis,IgAV)以
前被称为过敏性紫癜(Henoch-Sch?nleinpurpura,HSP)[1]，是最常见的儿童期系统性血管炎。90%的病例
都是儿科患者。相比于其他形式的系统性血管炎，IgAV通常呈自限性，其特征是以下临床表现的四联征，这些临床表现的存在与否及出现顺序不
一：●既无血小板减少也无凝血病的患者出现可触性紫癜●关节痛和/或关节炎●腹痛●肾病IgAV的治疗措施包括支持治疗、对症治疗，以及旨
在降低并发症发生风险的针对性治疗。本文将总结IgAV的治疗与预后。IgAV的发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断将单独讨论。(参见“
IgA血管炎(过敏性紫癜)的临床表现与诊断”)治疗绝大多数IgAV患者可自发恢复，大多数患者需接受门诊治疗。因此主要给予支持治疗，
包括充分补液、休息以及缓解疼痛症状。下肢、臀部和生殖区水肿可通过卧床休息和/或抬高受累部位得到改善。疼痛的治疗—对于IgAV患
者的腹痛和关节痛，对症治疗包括使用对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydr
ug,NSAID)。临床经验和观察性数据显示，糖皮质激素的抗炎作用可缓解IgAV的许多症状，包括皮疹、关节炎/关节痛、阴囊疼痛/
睾丸炎，以及胃肠道疼痛[2]。不过，鉴于相关数据有限以及糖皮质激素的潜在副作用，通常不使用其治疗这些表现，除非是重度症状。在胃肠道
受累(包括肠壁水肿)的IgAV患者中，药物的肠内吸收可能受到影响。因此，某些患者可能会因吸收不良而导致NSAID或口服糖皮质激素治
疗失败。(参见“全身性应用糖皮质激素的主要副作用”)轻至中度疼痛—尚无随机对照研究探讨过使用NSAID缓解IgAV患者的疼痛症
状，但其在临床上应用广泛。我们通常会开具NSAID以控制IgAV患者中明显的关节和腹部症状。需注意，尚无证据表明肠道血管炎患儿会因
使用环氧合酶抑制剂而导致消化道出血风险增加。但是，由于NSAID对血小板和肾脏灌注有影响，所以有活动性消化道出血或肾小球肾炎的患者
可能禁用NSAID。由于给药方便，我们采用萘普生来缓解IgAV患者的疼痛症状，剂量为10-20mg/(kg·d)，一日分2次给药。
对于青少年和成人，可持续几日给予每日最大总剂量1500mg。对于长期应用者，建议最大剂量为1000mg/d。布洛芬及其他NSAID
也有类似效果，并且一些患者对这些药物的耐受性可能更好，但布洛芬需要更频繁地给药。重度疼痛—大部分研究表明糖皮质激素治疗可缩短I
gAV患者的腹痛持续时间[3-7]。但糖皮质激素可能不会在其他方面影响临床病程[8,9]。因此，我们建议只对以下患者采用泼尼松治疗
[1-2mg/(kg·d)，最大剂量60-80mg/d]：症状严重以致明显影响经口摄食，影响离床活动能力和日常生活，和/或需要住院
治疗的患者。对于不能耐受口服药物的患者，我们会通过肠外途径给予等效剂量的甲泼尼龙[0.8-1.6mg/(kg·d)，最大剂量64m
g/d]。当患者有活动性消化道疾病时，在病程早期静脉使用甲泼尼龙可能更有益，因为黏膜下水肿和出血会改变口服药物的吸收。(参见下文‘
预防并发症’和‘住院治疗’)使用糖皮质激素治疗IgAV时，需谨记糖皮质激素可能减轻炎症，但该病的病理生理变化可能并不受影响。因此，
我们提倡需缓慢降低糖皮质激素剂量，通常需要4-8周，以降低因减量过快而诱发疾病反跳的风险。此外，由于使用糖皮质激素可能会掩盖IgA
V相关腹部严重事件的症状和体征，所以对采用此类药物治疗重度腹痛的患者需保持高度警觉。(参见“IgA血管炎(过敏性紫癜)的临床表现与
诊断”，关于‘胃肠道症状’一节和‘预防并发症’)肾脏病的治疗—IgAV患者活动性肾脏病的治疗和对终末期肾病进行肾移植详见其他专
题。(参见“IgA血管炎(过敏性紫癜)的肾脏表现”，关于‘IgAV肾炎的管理’一节)住院治疗—IgAV患者如有以下指征需住院治
疗：●不能经口充分补液●有重度腹痛●有明显的消化道出血●精神状态改变●关节重度受累，导致离床活动和/或生活自理受限●肾功能不全(肌
酐升高)、高血压和/或肾病综合征若住院患者不能经口摄入充足的液体，则应接受静脉补液。此外，对于有长期重度腹部症状而不能进行肠内营养
的患者，可能需要肠外营养。还要对住院患者可能发生的疾病并发症进行监测。需要频繁评估生命征、尿量和血细胞比容，并进行连续的腹部检查和
大便隐血检测。(参见“IgA血管炎(过敏性紫癜)的临床表现与诊断”，关于‘实验室检查结果’一节和“IgA血管炎(过敏性紫癜)的临
床表现与诊断”，关于‘其他评估’一节)●严重贫血的患者(表现为血细胞比容低合并心动过速和低血压)可能需要输注红细胞。皮肤、消化道或
尿中出血造成的失血极少使红细胞水平降低至需要输血的程度，但在此基础上合并炎症引发的红细胞生成减少则可能导致症状性贫血。(参见“婴儿
和儿童红细胞输注的指征”)●当腹部查体体征符合肠梗阻或腹膜炎(外科急腹症)的体征时，需要迅速评估，包括外科会诊和/或干预可能出现的
肠套叠、肠梗死或穿孔。单凭体格检查通常不能诊断肠道血管炎。此时必须进行诊断性影像学检查。通常采用腹部超声检查，因其可检出肠壁厚度变
化、血肿、腹水和肠套叠[10-12]。由于钡剂灌肠可能无法检出IgAV患者常见的小肠肠套叠，故其用处不大[11,12]。(参见“I
gA血管炎(过敏性紫癜)的临床表现与诊断”，关于‘影像学检查’一节)●有行为或精神状态急性变化的患者需要评估是否存在颅内并发症，例
如颅内出血。这些并发症对于IgAV患者来说极为少见。大多数中枢神经系统表现都是短暂性的，无需进一步干预。(参见“IgA血管炎(过敏
性紫癜)的临床表现与诊断”，关于‘其他器官受累’一节)●伴肾脏疾病的患者可能有高血压，需接受降压治疗。对肾功能下降的患者必须密切监
测液体和电解质管理。有肾病综合征、高血压或肾功能不全的患者发生远期肾脏病的风险增高。(参见“儿童急性肾损伤(急性肾衰竭)的预防和处
理”和“IgA血管炎(过敏性紫癜)的肾脏表现”，关于‘预后’一节)●有重度关节炎的患者使用NSAID通常能有所改善。研究显示，使用
环氧合酶抑制剂时，肠道血管炎所致消化道出血的风险并未增加，因此这类药物在IgAV患者中并未禁用。当这些药物治疗失败时，给予口服或胃
肠外糖皮质激素通常能够快速缓解关节炎。偶尔可能需要短暂住院以应对关节炎疼痛。(参见上文‘疼痛的治疗’)预防并发症—对IgAV患
者使用糖皮质激素存在争议。尽管许多临床医生表示患者应用糖皮质激素后症状可迅速缓解，但尚不清楚该治疗是否可改变远期临床结局。除了常见
副作用(包括高血糖、高血压、体重增加、痤疮和免疫抑制)，糖皮质激素用于IgAV还有专门的潜在副作用，包括在肠套叠发生后开始治疗有掩
盖肠道活力受损征象的风险，以及可能掩盖发热和疼痛。因此，我们不推荐对IgAV患者常规经验性应用糖皮质激素，以治疗症状或预防肾脏或胃
肠道并发症。(参见上文‘疼痛的治疗’)一篇纳入了3项随机试验和12项回顾性研究的系统评价最初报道了糖皮质激素预防并发症的益处，包括
降低肠套叠、肾脏受累和疾病复发的风险[3]。一项后续开展的回顾性队列研究纳入了某监管数据库的信息，该研究发现住院并早期接受糖皮质激
素治疗的IgAV患儿需要胃肠道操作的风险降低，这类操作包括内镜、影像学检查及手术[13]。不过，在上述系统评价之后发表了一项前瞻性
研究，该研究纳入了223例芬兰儿童，发现在为期6个月的随访中，泼尼松对肾炎出现的时间[14]以及临床病程[15]没有影响。随后一篇
纳入该试验结果的meta分析报道，就诊时接受了14-28日泼尼松治疗的儿童相比于接受安慰剂或支持治疗的儿童，在6个月(3项研究)和
在12个月(3项研究)时存在持续性肾脏病的风险差异均无统计学意义[16]。该分析还发现，采用肝素等抗血小板药物对预防持续性肾脏疾病
无益。然而，未能证实益处可能是一个假象，是由胃肠道并发症的发生率低且研究中患者数量少造成的[4,17]。顽固性疾病的治疗—尚不
明确顽固性疾病的其他疗法，但已有报道和病例系列研究显示秋水仙碱和氨苯砜等药物有益[18,19]。还有报道显示对侵袭性、难治性疾病患
者(通常伴有肾脏受累)应用其他免疫抑制剂有效果[20]。IgAV患者肾脏病的治疗详见其他专题。(参见“IgA血管炎(过敏性紫癜)的
肾脏表现”，关于‘IgAV肾炎的管理’一节)预后IgAV患儿的近期和远期结局通常很好。在没有严重肾脏病的情况下，IgAV的初次发作
通常会在1个月内缓解。2/3的患儿不会复发[2,21]。其余1/3患儿至少会复发1次，通常在初次发病后4个月内[2,22,23]。
随后的每次发作都有相似的临床表现，但是通常比前次发作症状更轻和/或持续时间更短。一项单中心研究纳入了417例患者，其中约有1/3的
患者至少复发1次，中位复发时间为1个月。存在感染性触发因素时复发的概率较低，而存在关节和胃肠道症状时复发风险较高[24]。疾病复发
更常见于下列患者：肾炎患者、有急性炎症指标的患者[如，红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,
ESR)升高]，以及接受过糖皮质激素治疗的患者[22,25]。一项研究发现持续性血尿预示复发[26]。另一项研究发现肾炎与持续性
紫癜和胃肠道出血有关联[27]。上述发现提示，病情更重的IgAV患者复发风险更高。以色列的一项回顾性研究报道，IgAV的初次发作与
第2次发作之间平均相隔13.5个月，这比先前报道的间隔时间更长[28]。此外，复发患者的临床表现和实验室检查结果与无复发的患者并无
不同。不同研究结果存在这些差异的原因尚不清楚。IgAV初始阶段的并发症主要是消化道并发症，包括肠套叠，还可出现肠缺血、肠穿孔或胰腺
炎，后三者较少见。(参见“IgA血管炎(过敏性紫癜)的临床表现与诊断”，关于‘胃肠道症状’一节)IgAV患者的远期并发症是肾脏病。
成人患者发生慢性肾脏病的风险更高[29]。肾脏受累的严重程度与初始肾脏表现的严重程度和肾活检所见组织学改变相关。肾脏预后较差的危险
因素包括肾病水平的蛋白尿、血清肌酐升高、高血压及某些组织学表现。支持性数据将在别处讨论。(参见“IgA血管炎(过敏性紫癜)的肾脏表
现”，关于‘预后’一节)随访出现肾脏问题的IgAV(HSP)患儿中，90%发生在发病2个月内，97%发生在6个月内[30]。在病程
早期和更远期，成人发生肾病的风险均更高[31-33]。因此，所有IgAV患者在发病后最初1-2个月都应随访接受尿液分析和血压监测，
一周1次或两周1次。一项研究的结果表明，家庭试纸尿干化学检测足以检测是否发生肾炎[14]。一旦疾病开始逐渐消退，则最初应将尿液和血
压的后续随访监测安排为一月1次，之后改为隔月1次，直到距最初发病1年为止。为发现迟发性肾脏病，初级保健医生应在随后每年儿保就诊时进
行继续筛查(例如，尿液分析和血压测量)。在上述研究中，15年随访期间所发现的不同程度肾脏受累的患儿比例有所增加，但无严重肾病病例[
14]。(参见“IgA血管炎(过敏性紫癜)的临床表现与诊断”，关于‘肾脏检查’一节)对于任何有明显或持续的尿液异常或血压升高的患者
，应测定血清肌酐来评估肾功能。有持续性蛋白尿、高血压或肾功能不全的患者应转至小儿肾病专科，寻求进一步的评估和治疗。此外，有IgAV
病史的妊娠女性发生高血压的风险更高，应密切监测[34]。若患者有腹痛及需要糖皮质激素治疗，除了影像学随访，推荐行密切观察和频繁的腹
部检查，尤其是患者存在便血、持续性腹痛、肌卫或体格检查中发现的其他明显改变时。学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接
参见其他专题。(参见“Societyguidelinelinks:Vasculitis”)患者教育UpToDate提供两种类
型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4
-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水
平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者
。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)●基础篇(参见“患者教育：IgA血管炎/过敏性紫癜(基础篇)”)●
高级篇(参见“Patienteducation:Vasculitis(BeyondtheBasics)”)总结与推荐●I
gA血管炎(IgAV)以前被称为过敏性紫癜(HSP)。大多数IgAV患者可在门诊治疗，治疗目的为充分经口补液、卧床休息，以及缓解关
节痛和腹痛症状。●对于有关节痛和/或腹痛的患者，建议使用非甾体类抗炎药(NSAID)(Grade2C)。我们通常使用萘普生，10
-20mg/(kg·d)，分2次使用。如果能够维持足够的补液量，可使用萘普生的最大剂量1500mg/d持续数日。如需使用NSAID
治疗1周以上，萘普生的剂量应不超过1000mg/d。(参见上文‘轻至中度疼痛’)●对于重度腹痛干扰经口摄食且NSAID治疗无效的
患者，我们建议予以全身性糖皮质激素(Grade2C)。对于成人或儿童，采用口服泼尼松，1-2mg/(kg·d)，最大剂量为60-
80mg/d，或者采用等效剂量的静脉甲泼尼龙，0.8-1.6mg/(kg·d)，最大剂量64mg/d。使用糖皮质激素可能会掩盖Ig
AV相关腹部严重事件的症状和体征，因此对采用糖皮质激素治疗重度腹痛的患者需保持高度警觉。糖皮质激素应缓慢地减量，每周减量不超过25
%，以免症状复发。(参见上文‘重度疼痛’)●不能维持口服补液并需要静脉补液的患者，需要住院治疗。满足下列条件的患者可能也需要住院治
疗，包括有明显消化道出血、重度腹痛、精神状态改变、重度关节受累限制离床活动和/或自理能力，或有显著肾脏病的证据(肌酐升高、高血压和
蛋白尿)。(参见上文‘住院治疗’)●我们不推荐经验性应用糖皮质激素来预防肾脏或胃肠道并发症(Grade1B)。(参见上文‘预
防并发症’)●尽管IgAV患儿的预后很好，但极少数患儿(<1%)会出现远期并发症，主要是肾脏病。成人患者发生显著肾脏病的风险更高。
目前尚无确切的治疗方案可预防肾脏受累。IgAV相关肾炎或肾病的最佳控制疗法详见其他专题。(参见上文‘预后’和“IgA血管炎(过敏性
紫癜)的肾脏表现”，关于‘IgAV肾炎的管理’一节)●发生过IgAV的患者应在随访中筛查是否有尿液异常和血压升高，以发现有显著和潜
在进展性肾脏受累的患者。(参见上文‘随访’)使用UpToDate临床顾问须遵循用户协议.参考文献JennetteJC,Falk
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