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金华的某A，女性，今年69岁，她因其他内科疾病住在内科，胸部CT检查发现肺部阴影，同事叫我去会诊，我们先来看其CT的影像报告： 描述是斑片状以及片状密度增高影，感觉是炎性呀！来自己看看片子： 右中叶密度增高影，看上去不太实，边缘有些模糊，与胸膜间的粘连不太像肿瘤引起的胸膜凹陷（砖色箭头所指），而且病灶旁边模糊的磨玻璃影过淡（黄色箭头所指） 上图见有血管进入（桔色箭头），病灶整体密度有点松散，病灶边缘有磨玻璃成分（绿色箭头），但轮廓显模糊 上图层面不太舒服，怎么像炎性的病灶靠下叶斜裂这侧反而向病灶侧凹陷呢（蓝色箭头所指）？这不好解释，似乎另也有血管走向病灶（桔色） 上图层面仍显示斜裂是向病灶侧凹的，虽然整体看病灶不够密实，轮廓也显模糊 纵隔窗上看，病灶也不是很密实，似乎还有通气征（黄色箭头） 给人的初感觉：右中叶病灶形态像炎症性，因为不够密实，而且边缘模糊，病灶旁边有淡磨玻璃影，磨玻璃部分轮廓不清，实性部分的边缺乏明显的分叶或毛刺等恶性征象。但最主要是靠斜裂侧怎么牵向病灶侧，不能用炎症来解释，心中总觉得不太舒服，它还真可能会是恶性的。我们再来看其他层面有没有其他异常以及肿瘤筛查方面有没有异常： 右上叶肺尖部有钙化小结节以及磨玻璃样小结节，靠近胸膜下 中叶近水平裂有小结节影，边缘光滑，密度显的略为高了点 下叶似乎也有一小结了，约3毫米许 肿瘤筛查仅鳞癌相关抗原稍高一点点。 因为其他肺上也有小结节，而且有的是钙化结节，肿瘤指标又不高，炎性病灶的可能性增加了一点。但我们仍不能掉以轻心，回顾某A曾在今年6月份，也就时2个多月前也住院过，当时病来也有，还进行了头孢替安加莫西沙星的消炎治疗1周，从报告上看，没有什么吸收好转，那么当时的影像是怎样的呢？
病灶出现
病灶基本实性，不是很密实
病灶不密实，边缘显模糊
上图见病灶旁边有磨玻璃影（绿色箭头）且轮廓较糊，病灶实性部分的边缘过于光滑，没有明显的毛刺或分叶等恶性迹象（黄色箭头），与胸膜间的牵连过细，收缩力不够，不似肿瘤的胸膜凹陷（砖色箭头），但病灶似有血管进入（桔色箭头）
上图示病灶基本实性，但不是太密实，而且旁边的轮廓不清的磨玻璃影
上图示病灶实性部分的边缘较为光滑，虽似乎有点凹凸，毛刺是不明显的
上图明显病灶边缘较为平整，靠胸胸膜侧似略有小毛刺样
上图示斜裂侧向病灶内部凹陷
上图也示斜裂侧平整且内凹
上图示病灶边缘部分磨玻璃成分以及斜裂侧内凹
上图示当时的纵隔窗，没有钙化，未见明显坏死区域
上图是当时的报告 现在再来撸下： 考虑恶性的依据：1、前后间隔2个多点月的时间，病灶经过抗炎治疗无任何吸收好转；2、靠斜裂侧的边缘有收缩力。 倾向良性的依据：1、病灶感觉较散，不够密实；2、边缘区域的磨玻璃轮廓不清；3、胸膜牵拉不够且只有一条细线样；4、实性部分的边缘太平整光滑了点，虽有小部分区域勉强有点小毛刺样，但大部分地方表面没有反应收缩力与膨胀性的分叶征与细毛刺征；5、血管虽有进入，但血管弯不太明显，血管也没有异常增粗，也可能是正常走行。 如果对比来看，其实要更倾向炎性，但我觉得看这病灶总觉得别扭，特别是斜裂处，感觉病灶还有有收缩力，加上抗炎及2个多月的随访无好转。我与其家属沟通的意见是：1、中叶主病灶考虑7成的可能性是肺癌，3成可能是良性，良性中以机化性炎症可能性大；2、鉴于位置能先楔形切除的地方，建议手术治疗，因为单孔微创切此病灶，真若良性，创伤小，恢复快，又百分之百确诊；3、上叶病灶考虑良性，与中叶病灶可能无关；4、中叶次病灶可能与上叶病灶同一原因，如果中叶主病灶良性，其他小结节都先不管它；如果中叶主病灶快速切片是恶性，那再行中叶切除时，中叶次病灶反正也切掉了。 患者家属经过充分考虑，并多方打听，最后选择在我们医院找我主刀手术。我们为其进行了单孔胸腔镜下手术，进胸见病灶灰黑色，表面皱缩，但肉眼看好像偏“湿润”了点，仍怕是肉芽肿或机化性炎症，所以仍没有直接切叶，先楔切，切下后拿出胸腔外剖开看，还是像肺癌的。标本如下：
术中送快速切片，结果确认是浸润性腺癌：
所以后续我们继续为其进行了“单孔胸腔镜下右中叶切除加淋巴结清扫术”，手术非常顺利。 回顾这个病例，其实影像上真的不太典型的，反而有许多炎性的征象，但我们抓住两点：一是抗炎及随访无好转；二是病灶有一定收缩力。仍坚定的建议其手术，而不再随访是多么明智！看肺结节，有时也需要“第六感”！！ |
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