GINA2021解读——聚焦症状，降低风险CONTENTGINA更新变迁及背景GINA2021解读从GINA更新看哮喘管理的重点CONTE
NTGINA更新变迁及背景GINA哮喘管理观念的演变根据疾病症状严重程度进行药物选择哮喘控制：考虑疾病当前症状以及未来急性发作风险
管理循环：评估疾病控制情况来确认用药方案等级NHLBI指南GINAGINA:哮喘控制GINA:使用者友好(五级治疗图排版更加清
晰)1986年1991年1995年2002年2006年2014年2019年ATS肺功能检测PellegrinoR,etal.
EurRespirJ.2005Nov;26(5):948-68.KroegelC,etal.Drugs.2009
Jun18;69(9):1189-204.GINA1995GINA2002GINA2006GINA2014GINA20
19GINA哮喘管理方案的变迁提出吸入糖皮质激素联合长长效B受体激动剂在哮喘中的应用获益里程碑哮喘治疗吸入性糖皮质激素成为哮喘
治疗的一线治疗药物提出福莫特罗联合ICS可以同时用于维持以及缓解治疗(SMART)提出ICS-福莫特罗在所有严重程度哮喘中的抗炎缓
解应用首选控制及缓解药物新增“按需低剂量ICS-福莫特罗”；将按需SABA降为其他可选缓解药物；增加了对OCS的警告。6-11岁儿
童阶梯治疗独立成图并更新强调了哮喘治疗目标“达到并维持临床控制”，首次提出根据哮喘控制情况进行阶梯式治疗，升降级方案提出早期治疗，
联合治疗以及哮喘治疗目标第一版GINA指南问世1993年1995年1998年2002年2006年2009年2014年2016年
2018年2019年根据严重程度进行分级治疗GINA委员会成立将哮喘控制划分为当前控制和降低未来风险经验时代-哮喘管理时代Step
3&4分别增加增加低剂量和高剂量糠酸氟替卡松/维兰特罗Step5增加LAMA，奥马珠单抗，美泊利单抗明确了哮喘定义并首次提出人群及
个体水平的治疗，提出基于哮喘控制的个体化治疗明确哮喘急性发作是“独立”危险因素的概念。增加FeNO对于治疗的指导分析。治疗中增加
了3项LABA的安全性研究结果。Step5中新增贝纳利单抗GINA?pocket?guide?1998GINA2002-2019
GINA2019：哮喘管理的里程碑式改变出于安全性角度，不再将单独使用SABA作为首选缓解用药推荐所有成年和青少年哮喘患者接受
包含ICS的控制治疗，以降低重度急性发作的风险Step5Step4哮喘治疗药物选择:根据每个患者的情况不断调整个体化治疗方
案高剂量ICS-LABA参考表型评估±加用：如噻托溴铵、?抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗IL-4R药物Step3中剂量
ICS-LABAStep2Step1低剂量ICS-LABA低剂量ICS或按需低剂量ICS-福莫特罗首选控制药物按需低剂量IC
S-福莫特罗预防急性发作和达到症状控制SABA使用时即联合低剂量ICS?白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SABA使用时即联合低剂
量ICS?中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA#高剂量ICS，加用噻托溴铵或加用LTRA#加用低剂量OCS，但需考虑副作用其他控
制药物按需低剂量ICS-福莫特罗按需低剂量ICS-福莫特罗?首选缓解药物按需SABA其他缓解药物?低剂量ICS-福莫特罗作为处
方布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗患者的维持缓解治疗(SMART)策略的缓解用药#对于过敏性鼻炎和FEV1>70%预计值的
致敏患者考虑加用房尘螨舌下免疫疗法(HDMSLIT)该适应症在中国尚未获批?相关产品在中国尚未获批GINA2019,B
ox3-5AGINA2020：一脉相承，聚焦症状，起始治疗更明确合并症吸入技术&依从性患者喜好及目标评估：如有需要确认诊断
症状控制&可变的风险因素(包括肺功能)大部分天数都有症状，或每周一次以上因哮喘的夜醒，或较差的肺功能严重难治性哮喘患者也可能需要应
用短期OCS大部分天数都有症状，或每周一次以上因哮喘的夜醒起始治疗：症状一个月两次或更多，但是少于一天一次Step5症状少于一个
月两次Step4高剂量ICS-LABA参考表型评估±加用：如噻托溴铵、?抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗IL-4R药物S
tep3中剂量ICS-LABAStep2低剂量ICS-LABAStep1每日低剂量ICS或按需低剂量ICS-福莫特罗首选控
制药物按需低剂量ICS-福莫特罗预防急性发作和达到症状控制SABA使用时即联合低剂量ICS?白三烯受体拮抗剂(LTRA)或SA
BA使用时即联合低剂量ICS?中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA#高剂量ICS，加用噻托溴铵或加用LTRA#加用低剂量OCS，
但需考虑副作用其他控制药物对于处方维持治疗和缓解治疗的患者按需低剂量ICS-福莫特罗?按需低剂量ICS-福莫特罗首选缓解药物按需
SABA其他缓解药物数据仅来自布地奈德-福莫特罗?分开或联合使用ICS和SABA?低剂量ICS-福莫特罗作为处方布地奈德/
福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗患者的维持缓解治疗策略的缓解用药#对于过敏性鼻炎和FEV>70%预计值的致敏患者考虑加用房尘螨舌下免
疫疗法(HDMSLIT)GINA2020CONTENTGINA2021解读（成人部分）哮喘的定义及描述定义：哮喘是一种异质性
疾病，通常以气道慢性炎症为特征。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷和咳嗽，发作时间和严重程度不一，同时伴有可变的气流受限非过敏性
哮喘过敏性哮喘成人期发作型(迟发型)哮喘持续性气流受限型哮喘常见临床表型肥胖型哮喘哮喘通常与气道高反应性和气道炎症有关，气道高反应
性和气道炎症并不是诊断哮喘的充要条件GINA2020哮喘的诊断临床首诊流程图患者有呼吸道症状是典型哮喘症状吗？哮喘的诊断基于特征
性症状模式病史和可逆性气流受限证据。应记录患者支扩剂反应试验和其它检验结果尽可能在治疗前对患者进行检查，例如，在患者开始使用控制药
物前记录哮喘诊断证据，因为通常患者使用控制药物后难以确诊哮喘否是具体哮喘病史/检验结果病史/检验结果是否支持哮喘诊断？追问病史，追
加检查进行鉴别诊断鉴别诊断明确？临床不紧急且不像其它诊断否是支扩剂后肺功能检测/PEF结果是否支持哮喘诊断？安排其它时间重复检验或
安排其它检验哮喘诊断明确？否否是是是否经验性初始治疗评估应答1-3个月诊断试验考虑按可能诊断试验性治疗或日后复查按哮喘治疗按鉴别诊
断治疗GINA2020哮喘评估对患者而言，哮喘评估应包括对哮喘控制情况的评估(其中包括症状控制以及不良结局的未来风险)，对治疗的
评估特别是吸入技术和依从性问题，以及导致患者症状负担加重和生活质量低下的合并症问题。肺功能，尤其是第一秒用力呼气量(FEV1)占预
计值百分比这一指标是评估未来风险的重要组成部分02评估治疗问题0103评估哮喘控制=症状控制和不良结局的未来风险评估治疗问题记录患
者目前的治疗级别观察吸入技术，评估药物依从性以及不良反应检查患者是否有书面哮喘行动计划书询问患者对于哮喘治疗的态度和目标以及用药情
况评估患者前4周内的哮喘控制情况明确急性发作、持续性气流受限或不良反应的的一些其他危险因素在诊断/开始治疗后进行肺功能检测，在开始
控制药物治疗的3-6个之后进行周期性的肺功能检测，鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停以及抑郁和焦虑也会导致症状的发
生，生活质量的下降，甚至哮喘控制不佳评估哮喘控制020103评估合并症评估治疗问题GINA2020GINA：哮喘治疗目标是实现
哮喘总体控制达到症状控制降低未来风险日间症状：≤2次/周夜间憋醒：无SABA缓解药物使用：≤2次/周日常活动受限：无疾病不稳定/恶
化急性发作肺功能丧失药物不良反应哮喘总体控制OACGINA2020GINA2021：基于不同缓解药物的路径，首选ICS-福莫特
罗作为缓解药物12岁以上个体化哮喘管理加用LAMA参考表型评估±抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗Ig4R药物考虑高剂量ICS
-LABA中剂量ICS-LABA维持治疗低剂量ICS-LABA维持治疗控制和首选缓解药物路径1.使用ICS-福莫特罗作为缓解药物，
与使用单一SABA作为缓解药物相比降低急性发作风险按需ICS-福莫特罗缓解药物：按需低剂量ICS-福莫特罗加用LAMA参考表型评估
±抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗Ig4R药物考虑高剂量ICS-LABA中/高剂量ICS-LABA维持治疗控制和备选缓解药物
路径2.在考虑用SABA作为日常缓解药物前，检查患者是否对每日控制药物依从性良好低剂量ICS-LABA维持治疗日常应用低剂量ICS
无论合适使用SABA，都联合使用ICS缓解药物：按需SABA无论何时使用SABA都联用低剂量ICS，或每日使用LTRA，或加用HD
MSLIT加用阿奇霉素(成年人)或LTRA，加用低剂量OCS但需注意副作用其他可选的控制药物(任一路径可用)中等剂量ICS，或加
用LTRA，或加用HDMSLIT加用LAMA，或LTRA，或HDMSLIT，或改用高剂量ICSHDMSLIT：尘螨舌下免疫治
疗GINA路径1（优选）：ICS-福莫特罗作为缓解药物为何ICS-福莫特罗是对于成人和青少年更优的缓解药物？因为使用低剂量ICS
-福莫特罗作为缓解药，较使用SABA作为缓解药，降低严重急性加重风险，症状控制类似如何使用？当任何治疗等级的患者出现哮喘症状时，可
以使用低剂量ICS-福莫特罗缓解症状对3-5级患者，同时使用ICS-福莫特罗作为每日控制药物，结合起来称作“维持和缓解治疗”（ma
intenanceandrelievertherapy，‘MART’）何时不应使用?当患者被处方了另一种ICS-LABA作为
控制药物时，不应用ICS-福莫特罗作为缓解药物GINA路径2（备选）：SABA作为缓解药物何时使用？当路线1（ICS-福莫特罗）
不能实施，或者无急性加重患者未将其作为当前的首选治疗方法时，可将SABA作为备选。如何使用？Step1患者出现症状是同时使用SAB
A和低剂量ICSStep2-5患者，每日规律使用含有ICS的控制药物，以SABA缓解症状何时不应使用?临床医师应该评估患者能否坚持
含ICS的控制治疗，以减少单独使用SABA所带来的急性加重风险。若患者依从性不佳，会导致急性加重风险增加GINA2021：初始治疗
选择若患者依从性不佳选择路径1，因为患者每日使用含有ICS的控制方案可以降低急性发作风险严重难治性哮喘患者也可能需要应用短期OCS
每日都有症状，或每周一次以上因哮喘醒来，或肺功能异常大部分天数都有症状，或每周一次以上因哮喘醒来症状少于每周4-5次从这里开始，如
果：首先评估加用LAMA；参考表型评估±抗IgE药物、抗IL-5/5R药物、抗Ig4R药物；考虑高剂量ICS-LABA中剂量ICS
-LABA维持治疗控制和首选缓解药物路径1.使用ICS-福莫特罗作为缓解药物，与使用单一SABA作为缓解药物相比降低急性发作风险低
剂量ICS-LABA维持治疗明确诊断症状和可更改的危险因素，包括肺功能共患病吸入技术和依从性患者偏好和治疗目标按需ICS-福莫特罗
每日都有症状，或每周一次以上因哮喘醒来，或肺功能异常严重难治性哮喘患者也可能需要应用短期OCS大部分天数都有症状，或每周一次以上因
哮喘醒来症状一个月两次或更多，但少于每周4-5次从这里开始，如果：症状少于一个月两次加用LAMA；参考表型评估±抗IgE药物、抗I
L-5/5R药物、抗Ig4R药物；考虑高剂量ICS-LABA控制和备选缓解药物路径2.在考虑用SABA作为日常缓解药物前，检查患者
是否对每日控制药物依从性良好中剂量ICS-LABA维持治疗低剂量ICS-LABA维持治疗日常应用低剂量ICS无论合适使用SABA，
都联合使用ICS缓解药物：按需SABA在成年和青少年哮喘患者中建议的起始控制治疗路径1（优选）首先评估：如果：路径2起始治疗：确诊
症状控制&可逆危险因素（包括肺功能）合并症吸入器技术&依从性患者偏好&目标中剂量ICS-LABA维持和缓解治疗（MART）多数时间
有症状，每周至少1次夜醒且肺功能差？中/高剂量ICS-LABA+按需SABA多数时间有症状，每周至少1次夜醒？低剂量ICS-LAB
A维持和缓解治疗（MART）低剂量ICS-LABA+按需SABA低剂量ICS+按需SABA每个月至少有2次症状发作？按需低剂量IC
S-福莫特罗按需低剂量ICS-福莫特罗无论合适使用SABA，均联用ICS15年探索，布地奈德福莫特罗维持缓解治疗方案日臻完善ICS
/LABA维持缓解治疗vsICS+SABA可改善哮喘控制STEAM1STEP2STAY3ICS/LABA维持缓解vs固定
剂量进一步验证了维持缓解治疗的获益SMILE4ICS/LABA维持缓解治疗实现更好急性发作风险的降低，且不以增加ICS负荷为代价
COMPASS5COSMOS6实用性RCT，模拟临床同样获益中重度哮喘需高剂量ICS/LABA治疗的患者，同样从维持缓解
治疗中获益，且不增加ICS负荷AHEAD7SYGMA8NOVELSTART9PRACTICAL10验证了布地奈德福莫特
罗在轻中度哮喘人群中维持缓解治疗的优势与获益RabeKF,etal.Chest2006;129(2):246-56Sc
icchitanoR,etal.CurrMedOpin2004;20(9):1403-18O′ByrneP
M,etal.AmJRespir.CritCareMed2005:171;129–136Vogelmeier
C.etal.,EurRespirJ2005;26:819–828RabeKF,etal.Lancet
2006;368:744–53KunaP,etal.IntJClinPract.2007;61(5):7
25-36BousquetJ,etal.RespiratoryMedicine.2007;101:2437–2446B
atemanEDetal.NEnglJMed.2018;378:1877-1887.BeasleyR,eta
l.NEnglJMed2019May19.DOI:10.1056/NEJMoa1901963HardyJ,et
al.Lancet.2019Aug23.pii:S0140-6736(19)31948-8.三大研究逐步驱动权威指
南更新GINA2019纳入RCT研究全球突破性结果，优化哮喘早期干预方案NOVELSTART真实世界研究按需使用布地奈德-福莫
特罗GINA2020纳入GINA2020纳入PRACTICAL独立研究按需使用布地奈德-福莫特罗SYGMA的扩展研究使用开放标
签治疗方案进一步证实在真实世界中按需布地奈德-福莫特罗的疗效与安全性首项非赞助开放标签研究，验证并拓展SYGMA及NovelST
ART研究结果！将适用范围外推至轻度及中度哮喘患者！SYGMA1&2：按需使用布地奈德-福莫特罗治疗轻度哮喘患者减少年重度哮喘
急性发作率SYGMA研究显示，布地奈德/福莫特罗按需治疗较单用特布他林相比年哮喘发作率降低64%，与布地奈德bid维持组相当SYG
MA2SYGMA1减少64%年重度哮喘急性发作率年重度哮喘急性发作率RR=0.36(95%CI0.27-0.49)RR=0
.97(95%CI0.78,1.20)RR=0.83(95%CI0.59,1.16)布地奈德bid维持+特布步他
林按需使用布地奈德/福莫特罗按需使用特布他林按需使用布地奈德维持使用布地奈德/福莫特罗按需使用SYGMA1:为期52周随机、双盲、
多中心研究，3836例轻度哮喘患者分别接受布地奈德/福莫特罗200/6ug按需治疗、特布他林0.5mg按需治疗或布地奈德20
0ugbid维持治疗，主要研究终点是调查按需使用布地奈德/福莫特罗相比按需使用特布他林的在哮喘控制方面的优越性，次要终点为按需布
地奈德/福莫特罗相比布地奈德维持治疗的非劣效性并比较重度急性发作率。SYGMA2:为期52周随机、双盲、多中心研究，4215例轻度
哮喘患者分别接受布地奈德/福莫特罗200/6ug按需治疗、或布地奈德200ugbid维持治疗，主要研究终点是比较按需使用布地
奈德/福莫特罗与布地奈德维持治疗在哮喘年重度急性发作率方面的非劣效性。1.O''ByrnePM,etal.Trials.
2017Jan10;18(1):12.2.BatemanEDetal.NEnglJMed.2018;378:
1877-1887..SYGMA1&2：按需使用布地奈德-福莫特罗减少激素负荷≥75%SYGMA22SYGMA11340(
95%CI:332.1,346.7)267(95%CI:256.5,272.0)降低75%降低83%ICS平均每日计量
(μg)ICS平均每日计量(μg)66(95%CI:60.8,71.7)57(95%CI:50.0,64.6)按需布地
奈德/福莫特罗(n=2089)布地奈德每日2次维持治疗(n=2087)按需布地奈德/福莫特罗(n=1277)布地奈德每日2次维持治
疗(n=1282)1.O''ByrnePM,etal.Trials.2017Jan10;18(1):12.2.Ba
temanEDetal.NEnglJMed.2018;378:1877-1887..NOVELSTART研究：按
需使用布地奈德-福莫特罗较按需使用沙丁胺醇年急性发作率减少51%，发作次数减少60%为期52周的随机、开放标签、平行对照试验，纳入
675例轻度哮喘成人患者，过去3个月单独使用SABA治疗。共有668例患者接受药物治疗，其中沙丁胺醇按需组223例，布地奈德维持治
疗组225例，布地奈德/福莫特罗按需治疗组220例相对比，0.49(95%CI,0.33-0.72)相对比，0.40(95%CI,
0.18-0.86)随机化P<0.001按需使用沙丁胺醇pMDI200μg相对比，0.44(95%CI,0.20-0.96)相对
比，1.12(95%CI,0.70-1.79)51%60%研究设计主要结果P=0.065按需使用沙丁胺醇pMDI200μg+布
地奈德都保200μgbid急性发作率/人·年重度急性发作次数按需布地奈德-福莫特罗都保200/6μg阶段访视周数招募期治疗期
1234
5670
6122232
4252电子监测，吸入器监测布地奈德-福莫特罗都
保200/6μg的输出剂量为160/4.5μgBeasleyR,etal.NEnglJMed.2019May2
3;380(21):2020-2030.PRACTICAL研究：按需使用布地奈德-福莫特罗较布地奈德维持治疗年重度急性发作率降低
31%，中重度急性发作率降低30%RR,0.69,95%CI,0.48-1.0P<0.049为期52周的多中心随机、开发标签、优
效性、平行对照研究。纳入18~75岁自行报告经医生确诊哮喘的患者，进行随机分组。比较布地奈德-福莫特罗按需治疗和布地奈德维持治疗联
合按需使用特布他林治疗成人轻中度哮喘的有效性减少31%重度急性发作率/人·年研究设计主要结果治疗期筛选，知情同意及招募RR,0.7
0,95%CI,0.51-0.95P<0.024减少30%0周52周布地奈德-福莫特罗200/6μg，1吸，按需治疗(n=445
)随机分组中重度急性发作率/人·年布地奈德200μg，1吸，BID，维持治疗+特布他林250μg，2吸，按需治疗(n=445)54
0652访视周数1024316428HardyJ,etal.Lancet.2019Sep14;394(10202):9
19-928.GINA2021更新——轻度哮喘定义轻度哮喘的定义可能很多目前定义：仅使用缓解药物或低剂量ICS就能得到良好控制的
哮喘哮喘严重程度只有在治疗几个月之后才能被评估在一些研究中，轻度哮喘经常被定义为仅使用SABA或低剂量ICS(但患者有可能治疗不足
)患者和医生都经常把“轻度哮喘”考虑为症状不频繁的哮喘GINA不区分所谓的“间歇性”和“轻度持续性哮喘”过去，这种区分是武断的，基
于每种症状少于两次的患者可能不会从ICS重获益所谓的“间歇性”哮喘仍有严重急性发作风险GINA计划在2021年重新审视轻度哮喘定义
GINA2021更新——重症哮喘为避免歧义，重症哮喘的定义与GINA治疗级别分离开，因为治疗级别随时间变化重症哮喘是指依从性好且
吸入技术正确，经优化的高剂量ICS/LABA治疗后仍未控制，或需要高剂量ICS/LABA才能维持控制者高强度治疗难治性哮喘重症哮喘
=高剂量ICS/LABA或中等剂量ICS/LABA+OCS=高强度治疗+症状控制差=高强度治疗+症状控制差+依从性好&吸入技术正确
GINA2021更新：加用LAMA≥18岁的哮喘患者在步骤5中可使用ICS-LABA-LAMA联合治疗（三联疗法），即在中等剂量
或高剂量ICS-LABA的基础上加用LAMA。≥6岁患者，用单独的装置加用噻托溴铵≥18岁患者，可以直接使用定量三联研究证据表明，
在中等剂量或高剂量ICS-LABA中加入LAMA可以进一步改善哮喘患者的肺功能（虽然不能改善症状）在考虑加用LAMA之前，需要确保
患者已经接受了至少中等剂量的ICS-LABA。GINA2021更新：加用阿奇霉素GINA2021也将所有关于“大环内酯类”的建
议改为了“阿奇霉素”，因为目前所有关于哮喘的研究证据都来自阿奇霉素每周使用3天阿奇霉素被证明对某些患者有效2019年的一项meta
分析发现重症哮喘、嗜酸性粒细胞哮喘或非嗜酸性粒细胞哮喘患者，使用阿奇霉素维持治疗能够减少哮喘急性加重目前还没有特定的证据表明，阿奇
霉素联合中等剂量的ICS-LABA对于哮喘患者有疗效，后续还需要进一步研究进行验证在考虑加用阿奇霉素之前，需要：痰找不典型分枝杆菌
ECG是否存在长QTc考虑增加大环内酯类耐药性（人群或个体层面）GINA2021更新：重症T2型哮喘加用生物治疗重症哮喘患者初始
评估外周血嗜酸性粒细胞水平较低时，应重复检测研究发现，使用中等剂量或高剂量ICS-LABA的重症哮喘患者中，有65%的患者外周血嗜
酸性粒细胞水平在12个月内发生了改变欧盟和/或美国增加的生物制剂适应症如下:奥马珠单抗（Omalizumab）:慢性特发性荨麻疹
，鼻息肉美泊利单抗(Mepolizumab)：高嗜酸性粒细胞综合征，嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）贝纳利单抗(Benraliz
umab)：现无适应症更新度匹鲁单抗(Dupilumab)：慢性鼻窦炎伴鼻息肉，特应行鼻炎低、中、高ICS剂量(成人和≥12岁青少
年)2021GINA2020GINA成年与青少年患者(12岁及以上)吸入糖皮质激素每日ICS总体用量(mcg)低剂量中剂量高剂
量丙酸倍氯米松(pMDI，标准颗粒，HFA)200-500>500-1000>1000丙酸倍氯米松(pMDI，超细颗粒，HFA)
100-200>200-400>400布地奈德(DPI)200-400>400-800>800环索奈德(pMDI，超细颗粒，HF
A)80-160>160-320>320糠酸氟替卡松(DPI)100200丙酸氟替卡松(DPI)100-250>250-500>5
00丙酸氟替卡松(pMDI，标准颗粒，HFA)100-250>250-500>500糠酸莫米松(DPI)200400糠酸莫米松(p
MDI，标准颗粒，HFA)200-400>400成年与青少年患者(12岁及以上)吸入糖皮质激素每日ICS总体用量(mcg)低剂量中
剂量高剂量丙酸倍氯米松(pMDI，标准颗粒，HFA)200-500>500-1000>1000丙酸倍氯米松(DPI或pMDI，超细
颗粒，HFA)100-200>200-400>400布地奈德(DPI)200-400>400-800>800环索奈德(pMDI，
超细颗粒，HFA)80-160>160-320>320糠酸氟替卡松(DPI)100200丙酸氟替卡松(DPI或pMDI，标准颗粒
，HFA)100-250>250-500>500糠酸莫米松(DPI)取决于DPI装置-见产品说明书糠酸莫米松(pMDI，标准颗粒，
HFA)200-400>400GINA2021对ICS低、中、高剂量表进行了修订，以反映在临床实践中各种ICS制剂的不同剂量根据
莫米松剂量的最新证据进行了调整仍强调每日ICS剂量表并不是等效表CFC：氟氯烃推进剂；DPI：干粉吸入剂；HFA：氢氟烷推进剂；p
MDI：加压定量吸入器；参见药品信息GINA2020哮喘急性发作的定义及常见诱因呼吸道病毒感染常见诱因气短与平时状态显著不同过
敏源暴露症状进行性加重急性发作喘息肺功能进行性下降食物过敏咳嗽胸闷换季和/或秋季返校可见于已确诊或新发哮喘患者ICS依从性差通常需
要缓解药物治疗GINA2020ICS早期干预哮喘急性发作的“机会窗”晨间与晚间PEF变异率%防治急性发作最佳时机通过对425名急
性发作哮喘患者的分析观察到干预治疗的最佳时机中的研究中发现，哮喘患者的晨间和晚间的PEF下降是从发作前的10天到3天开始的。在急性
发作前2天及时干预有效缓解急性发作。TattersfieldAE,etal.AmJRespirCritCareM
ed1999;160:594–9.布地奈德/福莫特罗单一吸入制剂，早期干预可预防急性发作固定剂量ICS/LABA+SABA症
状严重程度布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗在一项为期12周随机、双盲对照实验中，362名FEV173.8%预测值的哮喘患者被随机分
为布地奈德/福莫特罗单一吸入制剂维持缓解治疗，或固定剂量布地奈德/福莫特罗+特布他林。比较布地奈德/福莫特罗SMART策略与传统治
疗方法在哮喘症状控制的能力。在哮喘患者出现症状恶化的同时使用固定剂量维持治疗和缓解治疗可以预防疾病进一步发展，而传统的仅使用固定剂
量维持治疗的则很有可能会发生急性加重。AnkerstJetal.JAsthma2005;42:715–24哮喘急
性发作——急诊管理哮喘急性发作急诊管理初始评估A：气道B：呼吸C：循环是否具有以下特征之一：瞌睡，神智不清，沉默肺否是严重程度分
级根据患者最差指标送ICU治疗，开始使用SABA，吸氧，准备气管插管重度轻度或中度说话可以连成词组喜平躺无焦虑呼吸频率增加未使用辅
助呼吸肌脉搏100-120bpm氧饱和度(非吸氧状态)90-95%PEF占预计值或个人最佳值%>50%说话可以连成词组喜平躺无焦虑
呼吸频率增加未使用辅助呼吸肌脉搏100-120bpm氧饱和度(非吸氧状态)90-95%PEF占预计值或个人最佳值%>50%SABA
考虑异丙托溴铵控制吸氧，维持氧饱和度在93-95%(儿童94-98%)OCSSABA异丙托溴铵控制吸氧，维持氧饱和度在93-95%
(儿童94-98%)糖皮质激素口服或IV考虑镁离子IV考虑高剂量ICS若继续加重，按重度治疗，重新评估是否送ICU治疗所有患者，初
始治疗1小时后经常评估临床进展检测肺功能FEV1或PEF占预计值或个人最佳值%达到60-80%，同时症状改善中度考虑出院FEV1或
PEF占预计值或个人最佳值%<60%，或未见临床应答重度继续按上述方案治疗，经常评估状态GINA2020GINA：LTRA疗效
不及ICS，ICS急性发作风险更低与LTRA相比，ICS急性发作风险更低Leukotrienereceptorantagoni
sts(LTRA)arelesseffectivethanICS(EvidenceA).Theymaybea
ppropriateforinitialcontrollertreatmentforsomepatientswho
areunableorunwillingtouseICS;forpatientswhoexperience
intolerableside-effectsfromICS;orforpatientswithconcomita
ntallergicrhinitis(EvidenceB).51%P=0.002至少1次需全身激素治疗的哮喘急性发作风险(
RR)白三烯受体拮抗剂(LTRA)的疗效不及ICS(证据水平A)LTRAICS回顾56项研究，共10,005例成人和3333例
儿童轻中度哮喘患者，主要评估至少1次需系统激素治疗的哮喘急性发作的患者例数。ChauhanBF,etal.Cochrane
DatabaseSystRev.2012May16;5:CD002314.GINA2021：其他更新010204030
5GINA指南建议参照最新的肺功能测定指南在肺功能测试前可以保留支气管扩张剂，包括超长效β2受体激动剂额外证据表明，过度使用短效β
2受体激动剂存在增加哮喘相关死亡的风险重症哮喘可能会在青少年中得到改善，唯一的预测因子是基线外周血嗜酸性粒细胞水平哮喘控制问卷（A
CQ）：明确了版本和对临界值的说明增加了关于定期进行体育活动和呼吸训练的效果相关证据。增加了既往研究中线上呼吸训练的网络链接CON
TENT从GINA更新看哮喘管理的重点重视初始治疗重视急性发作的识别和预防哮喘患者的自我管理哮喘初始治疗从何开始？——强调基于患者
症状，进行初始方案选择所有患者都应从1级开始治疗吗推荐意见GINA自2014年起即增添了哮喘初始治疗方案，且此后每一版GINA都保
留了初始治疗的部分，但放置位置不突出，知晓度较低既往强调以现有哮喘控制水平倒推治疗方案等级2021GINA更新了由症状判断的哮喘
成人和青少年及6-11岁儿童的初始治疗方案。GINA2020GINA2014GINA2019为什么要重视哮喘急性发作？完全控
制的哮喘患者也可能发生急性发作2轻度哮喘患者也可能发生急性发作1哮喘患者中50%-75%为轻度哮喘，而其中高达30%-40%的轻度
哮喘患者会发生严重急性发作30-40%过去12个月使用OCS治疗>1个疗程的哮喘急性发作患者比例(%)控制组(n=1604)部分控
制组(n=2785)未控制组(n=3611)GINA定义的哮喘控制水平严重急性发作一项调查性研究，纳入欧洲11个国家8000例成人
哮喘患者，旨在探索哮喘控制情况对患者哮喘症状等级、急性发作、生活质量等的影响1.DusserDetal.Allergy
2007;62:591–604;2.PriceDetal.NPJPrimCareRespirMed2014;2
4:14009.哮喘急性发作的危害众多致死率高36.7/10万1肺功能下降FEV1%降低6.44%2因急性发作严重影响生活78.
1%患者被限制或停止运动和日常活动4因急性发作增加疾病花费约20%3增加再次急性发作率，住院率为26.4%，急诊率为22.4%41
.GlobalBurdenofAsthma-Summary.http://www.ginasthma.org/docume
nts/8(访问日期：2016/03/31)2.AmJRespirCritCareMed.2009Jan1;
179(1):19-24.3.JMedAssocThai.2016Jan;99(1):51-7.4.林江涛等.中华
医学杂志,2017,97(30):2329.如何更早的识别哮喘急性发作？存在未控制哮喘症状是急性发作的重要危险因素，其他潜在可修
正危险因素(甚至在无症状或有很少症状的患者中)包括：药物：大量使用SABA(如>1×200-剂量罐/月则死亡率增加)ICS使用不足
：未使用ICS、依从性差、吸入技术不正确合并症：肥胖、慢性鼻窦炎、GERD、食物过敏、怀孕背景/环境：重大心理或社会经济问题暴露：
烟草、过敏原、空气污染肺功能：FEV1较低，特别是<60%预计值，BD可逆性高在T2炎症患者中的其他检查：血嗜酸性粒细胞、FeNO
升高(在使用ICS的成人过敏性哮喘患者中)其他独立危险因素：曾因哮喘插管或入住ICU过去一年曾发生≥1次重度急性发作GINA20
20哮喘急性发作的自我管理应提供给所有哮喘患者以指导性的自我管理教育，其中包括对症状和/或肺功能的监测，书面哮喘行动计划以及健康专
家的定期回访药物哮喘急性发作的短期(1-2周)用药改变证据等级增加常用缓解药物：低剂量ICS-福莫特罗增加ICS-福莫特罗使用频率
A短效β2受体激动剂(SABA)增加SABA使用频率对于pMDI，联合储雾罐使用AA增加常用控制药物ICS-福莫特罗?维持或缓解治
疗继续使用ICS-福莫特罗作为维持治疗，增加按需ICS-福莫特罗作为缓解治疗AICS维持治疗，SABA缓解治疗在成人和青少年患者中
将ICS剂量加至4倍。在有较高依从性的孩子中，将ICS剂量加至5倍是无效的BICS-福莫特罗维持治疗，SABA缓解治疗将ICS-福
莫特罗维持剂量加至4倍BICS维持治疗并联合其他LABA，SABA缓解治疗增加ICS剂量并联合其他LABA在成人患者中，考虑加用单
独的ICS吸入设备以使ICS剂量增加至4倍BD附加OCS并联系医生，停药之前回顾治疗过程OCS(强的松或泼尼松龙)重度急性发作(
如PEF或FEV1小于个人最佳或预计值的60%)，或患者在48小时之后对治疗无应答时加用OCS。如开始加用OCS，则给药时间最好为
早晨。A成人：泼尼松龙40-50mg/天，通常5-7天；儿童6-11岁：1-2mg/kg/天(最大剂量40mg)，通常3-5天D如
果处方OCS<2周，则无需逐渐减少OCS剂量B有效的哮喘自我管理教育需要：对症状和/或肺功能的自我监测书面哮喘行动计划定期医学回访
如PEF或FEV1<60%最佳值，或在48小时之后没有得到改善继续使用缓解药物继续使用控制药物加入泼尼松龙40-50mg/天联系
医生所有患者增加缓解药物早期增加控制药物(如右表)回顾治疗反应晚期或重度早期或轻度或强的松等量?按需使用ICS-福莫特罗
可用于缓解轻度哮喘症状，或作为维持或缓解用药的一部分(低剂量布地奈德或倍氯米松联合福莫特罗)GINA2020应用哮喘日记自我监测
ASD评分可用于成人和青少年哮喘患者临床试验中评价治疗效果7天平均ASD评分的变化平均值±SD(n)测量标准有应答者无应答者总体
F值(P值)哮喘控制的临床评分-0.3±0.4(n=32)-0.1±0.3(n=192)9.77(<0.001)ACQ-0.3±0
.3(n=54)0.0±0.3(n=170)11.21(<0.001)PGIC-0.2±0.3(n=65)0.0±0.3(n=15
9)9.20(<0.001)ACQ，哮喘控制问卷;ASD，哮喘症状日记;PGIC，患者总体变化印象;SD，标准差一项为期4周
的前瞻性观察研究，受试者完成3次研究访问，每天在家完成2次ASD，为期28天。评估维度、信度、效度和反应性方面的心理测量特性。7天
平均ASD评分对变化有反应，应答者的评分变化显著高于非应答者(P<0.001)GlobeG,etal.JAllergyCl
inImmunolPract.2016Jan-Feb;4(1):60-66总结GINA2021更新背景：GINA对哮喘的
管理观念从基于疾病严重程度，到基于当前症状控制与未来风险，到目前的管理循环观念，评估疾病控制情况来确认用药方案等级；GINA20
19更新是哮喘管理的里程碑式改变，对于哮喘患者的全程阶梯治疗进行了颠覆性的更新GINA2020主要更新：成人和青少年的治疗路径：
基于不同缓解药的首选和备选路径轻度哮喘:GINA没有区分所谓的“间歇性”和“轻度持续性哮喘”，而是将其统一定义为轻度哮喘明确重症
哮喘定义更新在中等剂量或高剂量ICS-LABA中加入LAMA可以进一步改善哮喘患者的肺功能首次将阿奇霉素纳入了哮喘的阶梯治疗，推荐
18岁以上重度哮喘患者在步骤5中可以加用阿奇霉素GINA2020更新重点：哮喘管理需要重视由症状判断的初始治疗，并不是所有患者都
应从1级治疗开始急性发作可能发生在任何严重程度的哮喘患者中，且危害众多，所以对于急性发作的识别、预防和管理尤为重要为哮喘患者提供自
我管理的教育和技能对于患者病情的控制同样十分重要010302Thanks！国际上对于哮喘管理模式的变迁，疾病症状—哮喘控制—循环管
理GINA中哮喘管理重大更新年鉴：959802091417(对急性发作描述的更新)以及重点的治疗方案变化：02，06，
192019年GINA策略报告代表了30年来哮喘管理中最重要的变化，提出了“哮喘管理、未来改革”的新理念，对于哮喘患者的全程阶梯治
疗进行了颠覆性的更新1、Step1患者首选低剂量ICS-福莫特罗按需治疗作为控制及缓解用药2、Step2患者首选低剂量ICS-
福莫特罗作为控制用药之一及缓解用药3、GINA推荐所有Step1-5患者均首选低剂量ICS-福莫特罗按需治疗作为缓解用药4、St
ep4删除了高剂量ICS/LABA5、关于Step5患者使用口服激素进行治疗的新警告Controler控制药物以紫色为主色系
?overall?asthmacontrolPresentSlide.Note:Severeexacerbationsd
efinedasworseningofasthmathatisassociatedwithamedicali
ntervention,requiringeithertheuseofsystemicglucocorticoids
for≥3days(oraninjectionofdepotcorticosteroids),orinpat
ienthospitalizationoranemergencydepartmentvisit(orotheru
rgent,unscheduledhealthcarevisit)duetoasthmathatrequired
systemicglucocorticoids1References:O’ByrnePM,FitzGeraldJM,B
atemanED,etal.Inhaledcombinedbudesonide-formoterolasneede
dinmildasthma.NEnglJMed.2018;378:1865-1876.BatemanED,Re
ddelHK,O’ByrnePM,etal.As-neededbudesonide-formoterolversu
smaintenancebudesonideinmildasthma.NEnglJMed.2018;378:1
877-1887.年急性发作率：布地奈德-福莫特罗按需治疗组显著低于沙丁胺醇按需治疗组，RR=0.49(95%CI0.33-0.
72，P<0.001)、与布地奈德维持治疗组相近(P=0.65)重度急性发作：布地奈德-福莫特罗按需治疗组均显著低于沙丁胺醇按需治
疗组(RR=0.4,95%CI,0.18-0.86)和布地奈德维持组(RR=0.44,95%CI,0.20-0.96
)哮喘年急性发作率为NOVELSTART的主要终点，急性发作次数为次要终点急性发作定义为哮喘恶化导致的任意一项或几项:1)紧急
就医(基层医院、急诊或住院);2)任何疗程的系统性激素;3)24h内≥16掀沙丁胺醇100μg或≥8吸BUD/FORM2
00/9μg处方重度急性发作(根据ATS/ERS标准)定义为哮喘恶化导致的:≥3d系统性激素治疗;住院;急诊就诊并处方系统性
激素BUD/FORM：布地奈德/福莫特罗成人和青少年剂量表：与GINA2019剂量表相比，此修订表去掉了对曲安奈德的推荐剂量；将
丙酸倍氯米松(CFC)改为丙酸倍氯米松(pMDI，标准颗粒，HFA)；将丙酸倍氯米松(HFA)改为丙酸倍氯米松(pMDI，超细颗粒
，HFA)；将环索奈德(HFA)改为环索奈德(pMDI，超细颗粒，HFA)；将丙酸氟替卡松(HFA)改为丙酸氟替卡松(pMDI
，标准颗粒，HFA)；将糠酸莫米松改为糠酸莫米松(DPI)和糠酸莫米松(pMDI，标准颗粒，HFA)；原先未知的氟替卡松中剂量此次添加为100mcg；新增糠酸莫米松(DPI)和糠酸莫米松(pMDI，标准颗粒，HFA)的低、中、高剂量6-11岁儿童剂量表：与GINA2019剂量表相比，此修订表去掉了对曲安奈德的推荐剂量；将丙酸倍氯米松(CFC)改为丙酸倍氯米松(pMDI，标准颗粒，HFA)；将丙酸倍氯米松(HFA)改为丙酸倍氯米松(pMDI，超细颗粒，HFA)；将环索奈德(HFA)改为环索奈德(pMDI，超细颗粒，HFA)；将丙酸氟替卡松(HFA)改为丙酸氟替卡松(pMDI，标准颗粒，HFA)；将糠酸莫米松改为糠酸莫米松(pMDI，标准颗粒，HFA)；补充了原先未知的糠酸氟替卡松(DPI)的低和种剂量推荐；将丙酸氟替卡松(DPI)的低、中、高推荐剂量都降低了一倍；丙酸氟替卡松(pMDI，标准颗粒，HFA)较之前的丙酸氟替卡松(HFA)低、中、高推荐剂量也降低了一倍；糠酸莫米松(pMDI，标准颗粒，HFA)较之前的糠酸莫米松推荐的低、中、高剂量均有所降低CFC：氟氯烃推进剂；HFA：氢氟烷推进剂；pMDI：加压定量吸入器；参见药品信息哮喘急性发作是一系列症状(包括喘息、气短、胸闷、咳嗽)进行性加重，肺功能进行性下降，患者急性发作时状态与平时显著不同，通常需要缓解药物治疗。急性发作可见于已确诊或新发哮喘患者ResponsivenessThe7-dayaverageASDchangescoresbetweenvisits1and3weresignificantlyhigherfortherespondergroupthanthenonrespondergroupregardlessofwhichcriterionwasusedtodefineresponders(clinicianratingofCAC,ACQ,andPGIC;P<.001inallcases).Themean7-dayaverageASDchangeforrespondersrangedfrom0.2to0.3,comparedwith0.1to0.0fornonresponders(TableV).Theseresultsshowedthatthe7-dayaverageASDscorehastheabilitytodetectasymptomaticchangeintheseasthmasubjects.响应无论使用哪种标准来定义应答者(CAC，ACQ和PGIC的临床医师评分，P<.001)，应答者组的访问1和3之间的7天平均ASD变化得分显着高于无应答者组。例)。响应者的平均7天平均ASD变化范围为0.2至0.3，而无应答者的平均ASD变化为0.1至0.0(表V)。这些结果显示，7天平均ASD评分具有检测这些哮喘受试者的症状变化的能力 |
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