单克隆IgA重链沉积病在移植肾复发

limingxin1969 2021-09-04

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(ISN教学病例 Dr. Meghan Kapp）

49岁男性，由于快速进展的IgA肾病导致ESRD。9年前做了肾移植手术，移植肾存活了3年。2年前行第二次活体肾移植。Scr由1.6 mg/dL 逐渐升高至2.1mg/dL，出现肾病范围内的蛋白尿（5.47g/d），伴有镜下血尿

荧光

IgA 3 ，系膜区、沿着GBM和TBM线状，部分血管也有阳性沉积；IgG ±- ；IgM ，沉积于小血管壁；κ 和 λ 、C3、C1q 均为阴性

光镜

14个小球，无全球硬化，大部分小球表现为系膜增生伴嗜酸性沉积物，有节段性基底膜双层和轻度毛细血管内增生，3个小球见细胞性新月体，其中一个小球周围有灶性炎症细胞浸润和小管炎，其余部位小管炎不明显，但是存在小管损伤，表现为刷状缘脱落、上皮细胞扁平、管腔扩张。其他小球未见小球炎，也未见管周毛细血管炎及血管内皮炎，小动脉有玻璃样变，间质5-10%纤维化

电镜

电子致密物在系膜区和沿着GBM无定形沉积，系膜扩张，GBM分层，足突部分融合。TBM外侧也有电子致密物呈粉末状沉积

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断

单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD，IgA重链）

随访

· 骨活检显示：浆细胞肿瘤（15％浆细胞）；流式细胞显示以下异常表型-CD38 ，CD45（dim），CD56 ，CD138 ，和p69 ，CD19-；FISH显示 FGFR3 /IGH重排[t（4; 14）]和单体13

· 尿free light chain κ/λ = 108.76

· 尿免疫固定电泳：单克隆IgA 重链 κ 轻链，以及κ 游离轻链

· 患者接受 Velcade 地塞米松治疗，血液病反应良好，但是肾脏没有反应，患者重新进入透析

关于Monotypic IgA沉积相关的肾病

· 病理上表现为两种：α-重链沉积病（α-HCDD，如本病例），荧光表现为IgA阳性（系膜区基底膜线状阳性），但轻链阴性，光镜以弥漫增生为主，电镜表现为系膜区基底膜侧粉末状电子致密物；增生性肾炎伴单克隆IgA沉积（IgA-PGNMID），荧光表现为IgA 单克隆轻链阳性（系膜区），光镜以系膜增生或MPGN为主，电镜表现为系膜区±内皮下电子致密物

· α-HCDD 病例的临床病理特征与 γ-HCDD 的临床病理特征相似。大多数患者诊断> 70岁，临床主要表现有高血压、慢性肾功能不全和大量蛋白尿。常伴有肾外表现，比如皮肤紫癜、呼吸困难、胃肠道出血等。一般有游离轻链比例异常，可以用烷化剂、类固醇和硼替佐米治疗。下图显示电镜下GBM内侧和TBM外侧粉末状电子致密物

· IgA-PGNMID 与 IgG-PGNMID 相似，极少数患者有症状性B细胞克隆性增殖，但进一步的血清和骨髓检查揭示大多数患者有轻微的的浆细胞增殖。下图为一例IgA-PGNMID的光镜，IgA、Kappa及Lambda荧光

· IgA-PGNMID 和原发性 IgAN 都可能表现为轻链限制，后者以λ 限制为主，主要是由于λ型IgA跟系膜细胞结合亲和性更高。Gd-IgA1 的marker-KM55可以用来区分IgA-PGNMID （KM55阴性）和原发性 IgAN（ KM55阳性）

上期发散性思维的问题

感染性心内膜炎导致ANCA的机制？

回答

· 一种说法是自身抗原互补性：多种微生物（金黄色葡萄球菌、溶组织大肠杆菌）具有与 PR3 同源的多肽，在产生针对微生物的抗体的同时，也可以引发自身PR3的抗体反应

· 革兰氏阴性菌表达Fim-H， Fim-H与溶酶体相关膜蛋白 2 (LAMP-2) 有同源性，而后者表达于中性粒细胞的胞内囊泡。当两者出现交叉免疫反应时，形成中性粒细胞胞外陷阱，释放PR3和MPO

· 在体外试验中，细菌的DNA低甲基化基序（ Toll-like receptor 9 的配体）可以诱导B淋巴细胞产生 ANCA

本期发散性思维：

大约8.5%的轻链或重链淀粉样变无法依靠免疫荧光来诊断，对HCDD来说是否也存在这种个例？为什么？该如何确诊？

参考文献

1. https://academy./isn/2019/pathology/274203/vanesa.bijol.isn.renpath.quick.case.series.html?f=c_id%3D274203%2Afeatured%3D16178&program=1