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单克隆IgA重链沉积病在移植肾复发

 limingxin1969 2021-09-04

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(ISN教学病例 Dr. Meghan Kapp

49岁男性,由于快速进展的IgA肾病导致ESRD。9年前做了肾移植手术,移植肾存活了3年。2年前行第二次活体肾移植。Scr由1.6 mg/dL 逐渐升高至2.1mg/dL, 出现肾病范围内的蛋白尿(5.47g/d),伴有镜下血尿


1

荧光

IgA 3 , 系膜区、沿着GBM和TBM线状,部分血管也有阳性沉积;IgG ±- ;IgM ,沉积于小血管壁;κ 和 λ 、C3、C1q 均为阴性


2

光镜

14个小球,无全球硬化,大部分小球表现为系膜增生伴嗜酸性沉积物,有节段性基底膜双层和轻度毛细血管内增生,3个小球见细胞性新月体,其中一个小球周围有灶性炎症细胞浸润和小管炎,其余部位小管炎不明显,但是存在小管损伤,表现为刷状缘脱落、上皮细胞扁平、管腔扩张。其他小球未见小球炎,也未见管周毛细血管炎及血管内皮炎,小动脉有玻璃样变,间质5-10%纤维化


3

电镜

电子致密物在系膜区和沿着GBM无定形沉积,系膜扩张,GBM分层,足突部分融合。TBM外侧也有电子致密物呈粉末状沉积


Q

诊断与鉴别诊断?


诊断与随访

诊断

单克隆免疫球蛋白沉积病(MIDD,IgA重链)


随访

· 骨活检显示:浆细胞肿瘤(15%浆细胞);流式细胞显示以下异常表型-CD38 ,CD45(dim) ,CD56 ,CD138 ,和p69 ,CD19-;FISH显示 FGFR3 /IGH重排[t(4;  14)]和单体13

· 尿free light chain κ/λ = 108.76 

· 尿免疫固定电泳:单克隆IgA 重链 κ 轻链,以及κ 游离轻链 

· 患者接受 Velcade 地塞米松治疗,血液病反应良好,但是肾脏没有反应,患者重新进入透析


关于Monotypic IgA沉积相关的肾病

· 病理上表现为两种:α-重链沉积病(α-HCDD,如本病例),荧光表现为IgA阳性(系膜区 基底膜线状阳性),但轻链阴性,光镜以弥漫增生为主,电镜表现为系膜区 基底膜侧粉末状电子致密物;增生性肾炎伴单克隆IgA沉积(IgA-PGNMID),荧光表现为IgA 单克隆轻链阳性(系膜区),光镜以系膜增生或MPGN为主,电镜表现为系膜区±内皮下电子致密物 

· α-HCDD 病例的临床病理特征与 γ-HCDD 的临床病理特征相似。大多数患者诊断> 70岁,临床主要表现有高血压、慢性肾功能不全和大量蛋白尿。常伴有肾外表现,比如皮肤紫癜、呼吸困难、胃肠道出血等。一般有游离轻链比例异常,可以用烷化剂、类固醇和硼替佐米治疗。下图显示电镜下GBM内侧和TBM外侧粉末状电子致密物


· IgA-PGNMID 与 IgG-PGNMID 相似,极少数患者有症状性B细胞克隆性增殖,但进一步的血清和骨髓检查揭示大多数患者有轻微的的浆细胞增殖。下图为一例IgA-PGNMID的光镜,IgA、Kappa及Lambda荧光


· IgA-PGNMID 和原发性 IgAN 都可能表现为轻链限制,后者以λ 限制为主,主要是由于λ型IgA跟系膜细胞结合亲和性更高。Gd-IgA1 的marker-KM55可以用来区分IgA-PGNMID (KM55阴性)和原发性 IgAN( KM55阳性)


上期发散性思维的问题

感染性心内膜炎导致ANCA的机制?


回答

· 一种说法是自身抗原互补性:多种微生物(金黄色葡萄球菌、溶组织大肠杆菌)具有与 PR3 同源的多肽,在产生针对微生物的抗体的同时,也可以引发自身PR3的抗体反应 

· 革兰氏阴性菌表达Fim-H, Fim-H与溶酶体相关膜蛋白 2 (LAMP-2) 有同源性,而后者表达于中性粒细胞的胞内囊泡。当两者出现交叉免疫反应时,形成中性粒细胞胞外陷阱,释放PR3和MPO

· 在体外试验中,细菌的DNA低甲基化基序( Toll-like receptor 9 的配体)可以诱导B淋巴细胞产生 ANCA


本期发散性思维:

大约8.5%的轻链或重链淀粉样变无法依靠免疫荧光来诊断,对HCDD来说是否也存在这种个例?为什么?该如何确诊?


参考文献

1. /isn/2019/pathology/274203/vanesa.bijol.isn.renpath.quick.case.series.html?f=c_id%3D274203%2Afeatured%3D16178&program=1

2. Kidney Int Rep. 2020 Mar 30;5(6):946-950

3. Kidney Int. 2017 Mar;91(3):720-728

4. Kidney Int Rep. 2018 Sep 18;4(1):178-183


By 肾世风云·Haiyang


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