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摘要：病是中医辨证学说中可规范的内容。仲景对病的规范不是规定脉症，而是从脉症的病机意义实现对病的规范。病病机具体要素的核心构成决定病的基本属性，是疾病分类的依据；而要素关系则反映具体疾病的本质特点和一般的证候规律。病病机对象界有大小之分，有包含与被包含之别，有彼此传变之系，是病在一定时间、空间纵过程的相对稳态，通过证候病机反映出来。把握病病机有利于引导临床辨症向证候病机运动和预测疾病的传变趋向。 病机是中医一切临床活动的中心，凡是研究天地社会和人四位一体交流联系之“气”及其对机体影响的理论，都属于病机范畴，可以分为病机理论基础、基本病机、病病机和证候病机四大层次。[1]证候病机是临床的、个体的，是论治之的。病病机与临床关系最直接，是证候病机的基本构成，是辨证论治的重要内容。从两者关系来讲，“证候不是孤立存在的，一定是病的证候。病与证候，犹如线之与珠，离开病这条线，证候这些珠便离散无归”。[2]“虽然证候是疾病一定阶段的证候，但临床患病大多不是单一的，常在一个病人身上同时存在多种疾病，证候每每成为多种疾病'合病’、'并病’的综合体，在这种情况下,病种成了证候的构成要素。” [ 3]故辨病是中医辨证学说的重要内容。临床中医辨病进行病的判断，根本在于病病机的认知和把握，这在《伤寒论》有十分丰富的内容。2011-1-23 1 对病的规范和把握根本在于病病机 何为病？病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，具有相对稳定的临床过程，包含了一个以上证候，[4]主要有三大内容：病病机、病病机标识、一般证候特点。病病机决定病本质，是“具体疾病彼此相区别的、在一定时空中病变相对稳定的、具有相对独立性的病机过程，带有一般、普遍的特点。它勾画了疾病从发生、发展到传变它病的病变规律，不管那种疾病的变化发展的那个阶段所出现的证候，都是在病病机的基础上演变形成的，因此病病机在辨证论治具有规矩准绳的意义，是一种病的规范。” [1]病病机的对象界是疾病在一定时间过程中、一定空间里所发生的内在病变机理的相对稳态，以一定的具有内在联系的相关性症状作为自己的临床证据－病病机标识，是中医辨证内容中可规范的病机单位。不过，“这种规范并不是把症状泛化为证据，而是通过一定症状对病病机作出规范。”[6] 《伤寒论》辨症的过程是在辨病明确病病机基础上形成证候病机的判断。病病机的构成有病因、病位、病性、病形等要素项，而每个要素项又各自包含了多个具体要素，如病因有六淫、宿食、燥屎、饮、瘀等等；病位有表里、经府、气血、三阴三阳等等；病性有寒热、虚实等等。构成病的要素项是相同的，但每个具体病病机的具体要素的核心构成内容、要素关系及病变形态是不同的，这是病彼此区别的内在根据，病规范的基本内容。 病病机具体要素的核心构成决定病的基本属性，不仅是疾病分类的主要依据，而且是界定具体疾病的基本内容，只要其核心构成没有变化，非核心要素虽然发生变化，仍然从属该病的病变范围。如太阳伤寒病病机的核心要素：病因为外感风寒，病性为寒、实，病位为肌表营卫，病形为散漫无形，它们相互作用形成伤寒病（太阳伤寒病、中风病，下面论及），只要这些要素构成没有变化，既便有郁热内起（38条），饮伏心下（40条），也属伤寒病，因为其郁热、饮邪是在伤寒病病机核心要素的基础上发生，属于伤寒病病机过程的随机性变化。太阳伤寒病病机核心要素决定伤寒病属于外感疾病伤寒类的太阳病中的“经证”（“经证”是太阳病邪在肌表的一类疾病的总称，见后）。 病机要素关系是指寒热虚实病性要素之间的标本因果、并列构成、错杂相兼等等关系，反映具体疾病的本质特点和一般的证候规律。并列构成关系是指病病机的寒热虚实要素之间在病的过程中具有同等意义，如太阳伤寒病寒、实的病性要素，是风寒侵袭肌表后，卫阳（气）阻滞营阴遏郁，经隧不通，阳气不能外达温煦肌表所反应出来的基本病机特征。其“寒”是发于肌表的卫阳受阻而相对不足，风寒之邪独甚；其“实”则是营阴郁滞于肌表，卫阳外发但却内郁不达。故伤寒病外有恶寒头身疼痛，内有呕逆、喘而胸满。外邪侵袭人体后，正气要有效抗邪，一是要增加正气的外发量，二是要向受邪部位集趋，即“邪之所在，正气必趋”，从而使受邪之地的正气大幅度提高，以适应抗邪的需要，这离不开经络的调节。[7]可“病邪为患的基本特征是壅滞经络，致经气流通障碍，” [8]并具有寒邪损阳，热邪耗阴的指向性。风寒入侵，卫阳应激增加外发量以适应抗邪的需要，但因经络阻滞难达肌表，不仅导致肌表邪气独甚，营阴郁滞，而且卫阳外趋受阻上逆，故伤寒病恶寒体痛呕逆脉紧同时出现，反映出病性要素－寒、实具有同等重要的病机意义，两者之间是一种并列构成关系，即寒、实在太阳伤寒病的病机过程中同时存在，并列构成，没有寒或没有实，都不是太阳伤寒病。因为寒和实病性是并列构成，所以贯串伤寒病的治则为辛温发汗。卫阳达表受阻是太阳伤寒病病性表现为寒、实并列构成的内在根据，所以仲景始终用麻黄桂枝发而汗之、通达卫阳。也许要问，肌表病位难道不是太阳伤寒病独有的本质特征吗？不是。因为在《伤寒论》的太阳病“经证”中，肌表病位不是伤寒病所独有，太阳病“经证”类疾病的病位要素均为肌表。 |
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