过敏性休克：糖皮质激素要不要用？如何用？

昵称33555554 2021-09-06

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案例简介

先来看最近发生的一例输注头孢噻肟引起过敏性休克患者的抢救案例：

患者，女性，59 岁。因「急性牙周炎」于 2021-07-30 夜间在某院急诊科就诊，患者在输注头孢噻肟快结束时突然出现胸闷气促，伴口唇紫绀，神志淡漠，四肢软瘫，测血压 78/57 mmHg，心率 114 次/分，SPO2 97%，考虑过敏性休克。

立即予停止输液，地塞米松针 5 mg，肾上腺素针 0.5 mg 肌注，甲强龙针 40 mg 静推，40 分钟后患者血压上升至 98/61 mmHg，心率 113 次/分，症状明显好转。4 小时后患者无明显不适，血压 101/57 mmHg，心率 99 次/分，好转回家。

下图为抢救时的用药医嘱：

从医嘱单中可见，该患者抢救时除了静脉输注了复方氯化钠 1000 mL 之外，抢救过程中还用了下面三组药物：

经过积极抢救，该患者转危为安。

可见，遇到过敏性休克抢救，大家对早期使用肾上腺素肌注已经有了一定认识，也为抢救成功赢得了时机。

看完以上案例分享，接下来将与大家讨论的话题是：遇到过敏性休克，糖皮质激素要不要用？如何用？欢迎大家留言参与讨论。

话题讨论

@ 左：肾上腺素肌注肯定是首选。但地塞米松静脉推注也必须跟上，而且量要大，然后再上抗组胺药。

@654-2：地塞米松必须在肝脏内代谢才能起效，因此紧急时刻即便用激素，也不该首选地塞米松。从某种意义上讲，抢救车里的地塞米松就如同心三联，可以讨论下合理性和正确性。

可见，大家对糖皮质激素在过敏性休克抢救时的使用时机和剂量有着不同的见解。

先来说说肾上腺素在严重过敏反应中的作用：

作为严重过敏反应急救的一线用药，肾上腺素能同时使 α1 受体和 β 受体激动，增强心肌收缩力，加快心跳速度，使支气管平滑肌扩张，从而使痉挛迅速缓解，使致敏细胞内的 cAMP 水平得到提高，限制活性物质的释放，缓解炎症反应。

对于 II 级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物。肾上腺素应在患者被确诊为 II 级及以上的严重过敏反应后尽早使用。对于 II、III 级反应患者，应首选肌内注射肾上腺素；对于胃肠系统症状难以缓解的 I 级反应患者也可考虑肌内注射肾上腺素。

肾上腺素肌内注射简化用药方案，见下图：

在危及生命的严重过敏反应的紧急救治中，肾上腺素的使用没有绝对的禁忌证；但对于有心血管疾病史的患者和老年患者，应权衡利弊谨慎使用。研究表明，肾上腺素的延迟给药与过敏反应较高的死亡率密切相关，肾上腺素应用不足、过量以及不恰当的用药方式是引起不良反应的主要原因。

再来说说糖皮质激素在严重过敏反应救治中的地位：

糖皮质激素有抗炎、抗过敏、抗休克、免疫抑制等作用，广泛用于过敏反应的治疗。有数据显示，糖皮质激素仅次于肾上腺素，是第二个最常用于严重过敏反应治疗的药物。

《严重过敏反应急救指南》对于糖皮质激素在严重过敏反应救治中的地位有如下描述：

糖皮质激素可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险；若患者出现持续的支气管痉挛，可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素。

在《围术期过敏性休克药物治疗的研究进展》一文中有如下描述：

糖皮质激素起效慢，而且其可能会延误肾上腺素的治疗。因此，不推荐将糖皮质激素首选作为围术期过敏性休克的急救治疗药物，但是在充分肾上腺素治疗和液体复苏后再给予激素静脉使用是给予推荐的。

对于糖皮质激素在严重过敏反应急救中要不要用？如何用？《全身性过敏反应的紧急处理-UpToDate》有如下说明：

在治疗全身性过敏反应时用作肾上腺素辅助治疗的药物，包括抗组胺药、支气管扩张剂和糖皮质激素。这些药物都不应用作初始治疗或单独治疗，因为它们不能缓解上或下呼吸道阻塞、低血压或者休克，也不能挽救生命。
如果选择给予糖皮质激素，甲泼尼龙 1~2 mg/(kg·d) 就已足够。如果开始使用糖皮质激素治疗，应在 1 日或 2 日后无需逐渐减量即停用。

急救手册：过敏性休克的抢救流程

过敏性休克的治疗大致分为三类，即一般治疗、支持治疗、病因治疗。对于过敏性休克，应立即脱离、去除过敏原。一般治疗包括患者体位、气道的管理，心电监护、循环监护、呼吸检测，建立静脉通路、保温措施等。支持治疗包括液体复苏治疗、血管活性药物的应用、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、其他内环境紊乱相关情况的处理等。

以下内容为《协和内科住院医师手册》中的过敏性休克抢救流程，供大家参考：

1. 吸氧、心电监护、建立静脉通路。

2. 使患者处于仰卧位，抬高下肢，呕吐患者应保持半卧位，仍需抬高下肢。

3. 最重要的药物治疗是肾上腺素。对于过敏性休克，肾上腺素几乎没有禁忌。0.3～0.5 mg 肌注，5～15 min 重复给药。

4. 气道管理：有喉头水肿征象的患者应立即给予气管插管，严重喉头水肿者可能需要气管切开（耳鼻喉科急会诊）。

5. 容量复苏：大量补液，无心肾基础疾病的成年人补液量可能＞ 7 L，前 1～2 L 需快速静滴，首选 0.9% NS。

6. 其他可用药物：

7. 难治性患者的治疗：

静脉泵肾上腺素：对肌注及扩容无反应的患者，需通过中心静脉导管泵入肾上腺素（溶液稀释为 0.1 mg/mL）：5 mg 肾上腺素 + 45 mL GS，2～10μg/min（1.2～6 mL/h)，严密监测血压、心率及血氧
其他升压药物：单用肾上腺素无法提升血压患者，需考虑加用第二种升压药物，可考虑非肾上腺素能血管活性药物，如血管加压素。
胰高血糖素：正在服用 β 阻滞剂的患者，可能对肾上腺素无反应，可予胰高血糖素 1～5 mg 静推（5 min 内推完），可重复给药，或按照 5～15μg/min 静脉泵入（可能致呕吐，注意保护气道）。

急诊指南：严重过敏反应建议方案