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在膝关节创伤中，关节软骨损伤是常见创伤之一。在一次急性髌股关节损伤中，根据受伤时软骨所受作用力方向的不同，可以是凹陷性骨软骨损伤，也可以是骨软骨切线骨折。其致病原因为骨软骨区直接受到撞击，如膝全屈跪倒可发生股骨滑车缘骨软骨骨折，或髌前受撞使髌股间冲撞或错动，如跪倒或竞赛时双方膝与膝相撞，可产生凹陷或切线骨软骨骨折。也可以在膝关节扭转时在髌股关节间造成切力致伤，膝半屈位站立再扭转是造成此伤的重要机制。 膝关节软骨损伤该如何治疗？ 有哪些手术方法？ 我们下面一一介绍。 1.截骨术 通过转移关节的负重面改善症状，疗效通常是部分及暂时的，大多为了3-12年。适用于不适宜做关节置换的年轻患者。 2.打磨刨削术/清理术 此方法不会促进软骨愈合，但去除了机械性刺激症状(如交锁、弹响、别卡感)、减轻了滑膜的炎症反应，可使症状得以暂时的缓解。 3.间充质干细胞刺激法 通过穿透软骨下板的方法引出深层骨髓内的间充质干细胞、细胞因子、生长因子、纤维凝块，诱发纤维软骨愈合反应。具体的手术方法有很多种，如钻孔、微骨折、海绵化、软骨成形术等。 这类方法的疗效具有不可预测性，更主要的是：这种愈合反应只产生纤维软骨即Ⅰ型胶原，而鲜有透明软骨所需要的Ⅱ、Ⅵ、Ⅸ型胶原成分，耐磨性差，即使早期具有好的疗效，也会逐渐减退。 4.组织移植 目前受到广泛关注的是软骨及软骨细胞移植。软骨移植的关键是移植物必须包含活的软骨细胞。软骨移植与骨移植的根本不同点在于软骨移植物必须靠自身活的软骨细胞不断产生基质来维持移植物的长期存活，而骨移植是提供组织支架，供宿主进行爬行替代。由于软骨没有愈合能力，无法与宿主软骨愈合，所以通常是植入骨-软骨块，形成供体骨与受体骨间的愈合。 （1）异体骨软骨移植 优点是移植物来源充分，供体年龄可以选择，移植物可以精确匹配。缺点包括传播疾病(如HIV)及免疫排斥问题。 软骨本身没有血运，与血液中的免疫系统隔绝;基质内的大分子仅有弱的免疫活性。软骨细胞含有表面抗原，但由于周围基质的遮蔽作用，不会激发免疫反应。骨组织含有免疫活性细胞，所以骨-软骨块移植会出现排斥反应，同时也影响骨-骨间的愈合。为降低免疫活性，通常采取冷冻的方法，但同时也会减弱软骨细胞的活性。虽然采取安全有效的冷冻方法（如两阶段降温及使用细胞保护剂），但软骨细胞的活性还是会受到影响，移植物远期的结局更容易出现退变。异体骨软骨移植成功的关键因素包括： （2）自体骨软骨移植 自体软骨移植的优点是不存在免疫反应及传播疾病的危险，软骨细胞活性好，骨间愈合可靠。缺点是组织来源有限，存在供区并发症，年龄固定，匹配困难。目前流行的方法之一是镶嵌成形术和马赛克成形术（见下图），即在关节面的非重要区域，如股骨外髁的外侧边缘及髁间窝，取多个小的骨软骨栓植入缺损区，如此可以避免大块移植匹配不良的问题。 （3）软骨膜移植 取肋软骨膜覆盖缺损区。有研究分别报道了30例及21例临床应用，都发现了有透明软骨样组织充填缺损区。 ①骨膜移植 此方法的理论基础为：受损区的生物学环境可以决定移植物的基因表达。低氧张力可以促使形成软骨，而高氧张力则促使成骨。因此，在血运不丰富的区域移植骨膜可以形成关节软骨。 ②间充质干细胞移植 自骨膜及骨髓分离骨软骨祖细胞进行培养，生成大量间充质干细胞植入缺损区。此方法的优点为：间充质干细胞为分化细胞，软骨表达范围比成熟软骨细胞更广，能更准确复制局部区域的显微结构与生化环境。 （4）人工合成基质移植 将体外培养自体或异体软骨细胞种植于通过组织工程学方法合成的人工基质上，同时携带生物活性分子及生长因子，使用关节镜技术植入体内，软骨细胞不断合成Ⅱ型胶原，形成新的关节软骨，人工基质被逐步吸收。作为软骨细胞的载体，许多材料用于人工合成基质，如聚葡萄糖酸(PGA)、聚乳酸(PLA)、碳纤维垫、纤维原材料、胶原凝胶。 （5）药物学调控 目前有很多研究都在致力于生物活性分子对软骨合成及退变的影响，如生长因子、骨形态发生蛋白、细胞因子等。 （6）软骨细胞移植 通过切开或关节镜技术，在股骨内髁非主要负重区取软骨片段，在实验室将其切碎，经酶消化，分离软骨细胞，培养增殖。2-3周后，在胫骨近端内侧取骨膜瓣并与关节软骨缺损区缝合，将培养增殖的软骨细胞注入到骨膜下方。术后持续被动活动，2-3月后负重。在国际上已经完成了大量的这种手术并有专门的国际机构在监察认证，其疗效尚需严格的评估及长期的随访。 将软骨缺损分为以下四组：即小于2cm2的股骨髁缺损、大于2cm2的股骨髁缺损、髌骨缺损、胫骨缺损。 1.小于2cm2的股骨髁缺损 预后最好。如果包含性程度好，可以首先考虑行间充质干细胞刺激术，即清理、钻孔、微骨折法。治疗后3-5年内不会出现退行变及关节病。如果这种方法失效，可以考虑自体软骨细胞移植术，其成功率达到90%。另一种选择为马赛克成形术，可以进行关节镜下的微创操作，费用低。 2.大于2cm2的股骨髁缺损 包含性差，退形变发生率很高。对于低运动水平者，可首先考虑间充质干细胞刺激术。如果失效，可行自体软骨细胞移植。对于高运动水平者，自体软骨细胞移植为一期治疗手段，其成功率为90%。失效后可再次行此种手术或者行异体骨软骨移植。如果再次失效可以行人工关节置换术。 3.髌骨缺损 重要的是同时纠正髌股关节的对线不良，可行联合手术。 4.胫骨缺损 难于治疗。这种缺损虽然小，但自体软骨细胞移植及马赛克成形术的疗效均不好，间充质干细胞刺激术是比较好的选择。 对于股骨剥脱性骨软骨炎，首先考虑骨块的可吸收内固定术；如无法固定且缺损小于2cm2，可行钻孔、微骨折或马赛克成形术；如大于2cm2且深在、有囊性变，可首先考虑自体软骨细胞移植；如果缺损特别深，可以分阶段治疗，即一期植骨，二期于4-12个月后行自体软骨细胞移植。 参考文献： [1]Chen Yushu,Chen Yi,Zhang Shujiang,Du Xiufan,Bai Bo. ParathyroidHormone-Induced Bone Marrow Mesenchymal Stem Cell Chondrogenic Differentiationand its Repair of Articular Cartilage Injury in Rabbits.[J]. Medical sciencemonitor basic research,2016,22: [2]敖英芳,代文立.关节软骨损伤修复研究展望[J].临床外科杂志,2021,29(04):301-304. [3]Chahla Jorge,Gursoy Safa. Editorial Commentary: Peripheral BloodStem Cells Mobilization Using Granulocyte Colony-Stimulating Factor forArticular Cartilage Injuries: Wake Them Up and Make Them Come to You![J].Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : officialpublication of the Arthroscopy Association of North America and theInternational Arthroscopy Association,2021,37(8): [4]Chahla Jorge,Gursoy Safa. Editorial Commentary: Peripheral BloodStem Cells Mobilization Using Granulocyte Colony-Stimulating Factor forArticular Cartilage Injuries: Wake Them Up and Make Them Come to You![J].Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2021,37(8): [5]石松源,彭志辉.运动性软骨损伤的问题及潜在性治疗方案[J].中国组织工程研究,2019,23(31):5059-5064. [6]Bartell Lena R,Fortier Lisa A,Bonassar Lawrence J,Szeto HazelH,Cohen Itai,Delco Michelle L. Mitoprotective therapy prevents rapid,strain-dependent mitochondrial dysfunction after articular cartilageinjury.[J]. Journal of orthopaedic research : official publication of theOrthopaedic Research Society,2019,38(6): 本文仅代表个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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