实锤了，二甲双胍的肾脏获益写进最新指南！2021-09-08原创：医学界内分泌频道二甲双胍又双叒叕有新获益啦！ 作为2型糖尿病（T2DM）的基础用药，二甲双胍对肾脏的作用一直备受关注。除了存在二甲双胍伤肾的认识误区，还有仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区[1]。事实上，二甲双胍主要以原形经肾小管从尿中排出，12~24小时即可清除约90%。二甲双胍肾脏清除率约为肌酐清除率的3.5倍[1]。因此，二甲双胍本身对肾脏没有损害[1]。相反，在许多研究中，二甲双胍还表现出保护肾脏的作用，其机制已逐步明晰。最近，二甲双胍的肾脏获益证据还被写入2021年版《中国糖尿病肾脏病防治指南》[2]。在肾脏的获益方面，二甲双胍已经积累了一定的循证证据。韩国一项回顾性队列研究证实了亚洲人群长期应用二甲双胍具有肾脏获益。该研究对2001年1月1日~2016年12月31日就诊于2家三级医院的10862例糖尿病肾病（DKD）患者（4597例患者使用二甲双胍、6265例患者未使用二甲双胍）进行分析，中位随访7.3±4.8年。主要终点为全因死亡率、终末期肾病（ESKD）发生率[3]。研究显示，经倾向性评分配对（PSM）后，与未使用二甲双胍的患者相比，使用二甲双胍患者的总全因死亡风险显著降低35%（aHR=0.65；95%CI：0.57~0.73；P<0.001）（图1），ESKD进展风险显著降低33%（aHR=0.67；95%CI：0.58~0.77；P<0.001）（图2）[3]。
图1 与未使用二甲双胍的患者相比，使用二甲双胍患者的总全因死亡风险显著降低
图2 与未使用二甲双胍的患者相比，使用二甲双胍患者的ESKD进展风险显著降低该研究显示，二甲双胍在晚期慢性肾脏病（CKD）患者中的应用，特别是在CKD G3b期[估算肾小球滤过率（eGFR）<45 ml/min/1.73m2]的患者中，降低了全因死亡和ESKD的发生率[3]。此外，香港另一项前瞻性队列研究的结果也支持二甲双胍可用于CKD 1~3期患者，并有心肾获益[4]。该研究纳入香港糖尿病注册研究中14766例T2DM合并CKD患者，其中13967例使用二甲双胍，799例使用其他降糖药物，平均随访9.6年[4]。结果发现，与其他降糖药相比，二甲双胍使用者心肾结局明显改善，全因死亡、主要心血管不良事件（MACE）、ESKD的发生风险均显著降低（图3）[4]。随着二甲双胍应用时间延长和剂量增加，MACE、ESKD和全因死亡风险不增加或进一步下降（图4）[4]。
图3 不同分期CKD患者使用二甲双胍可改善主要结局
新发布的《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》也指出，二甲双胍可降低DKD患者的全因死亡及肾脏复合终点（ESKD或死亡）风险[2]。除了通过降低血糖而间接起肾脏保护作用之外，新近研究发现，二甲双胍可通过腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）依赖和非依赖途径诱导自噬、抗衰老、抗氧化应激、抗内质网应激、抗炎、抗纤维化等，对CKD起到防治作用（图5）[5]。
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐二甲双胍作为T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药，不过肾功能不全的患者具有一定特殊性[6]。在《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》中，就对DKD患者使用二甲双胍时的注意事项给出了具体建议。DKD患者服用二甲双胍期间应注意监测eGFR，并根据eGFR及时调整二甲双胍的用量[2]。当eGFR<60 ml/min/1.73m2时需减量使用（如CKD G3a期1500 mg/d、CKD G3b期1000 mg/d）；eGFR<30 ml/min/1.73m2时禁忌使用二甲双胍[2]。全身麻醉和碘对比剂会影响二甲双胍经肾脏排泄，因此CKD G3a期及以下患者在使用对比剂及全身麻醉前需暂停二甲双胍，完成后48小时复查肾功能无恶化再启用[2]。此外，当患者出现严重感染、组织缺氧（如心力衰竭、呼吸衰竭、休克、近期发生的心肌梗死）、急慢性代谢性酸中毒、急性肾损伤等时应禁用二甲双胍[2]。二甲双胍是治疗T2DM的首选基础用药。越来越多的研究证实，二甲双胍具有肾脏保护作用，改善肾脏结局，其机制包括AMPK依赖和非依赖途径。临床使用中需注意二甲双胍的禁忌症，监测eGFR，并根据eGFR及时调整二甲双胍的用量。参考文献 共6篇 [1]母义明, 纪立农, 李春霖,等. 中国糖尿病杂志. 2019;27(3):161-173.
[2]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13(8): 762-784.
[3]Kwon S, et al. Diabetes Care. 2020; 43(5): 948-955.
[4]Yang A, et al. ADA2021, 1013-P.
[5]薛晶, 杨陈, 安宁,等. 中国药理学通报. 2018;(5):593-596.
[6]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):315-409. 仅供医学人士参考 |
