今天不发病例，跟大家讲讲题目相关的事情，其实一直想了很久，今天有感而发，算是抛砖引玉。
要求别人之前，先要求自己做好，所以我先说，如果做个合格的医生。太高大上的话咱们就不讲了，讲客观的，医生是一份职业，我应该如何做好这份职业，做好这份职业是非常让人有荣誉感、自豪感，因为除了能养家糊口，还能救人于危难。我反复权衡到底应该先说“养家糊口”，还是先说“救人于危难”，后来还是遵从自己内心的选择，我是先养家糊口，然后同时救人于危难的。如果连自己的家庭都无法养活，又何谈更深一步的人生意义呢？医生这个工作其实挺有意思的，尤其是临床医生，大家看到我发的很多文章都是误诊来误诊去的病例，最后才找到疾病背后的真凶，有点类似侦探小说一样，事实上真实的临床环境，经常会比侦探工作更困难，因为不少疾病是到病人死亡都没找到原因的。
这是真实情况，我们没必要避讳。家属也不会因为知道医院有这么多误诊而不敢上医院了，事实上确诊的病例数当然远远大于误诊数，但由于我们的病人基数太过庞大，即便误诊病例占据1%，那也是相当不能小觑的数字了。为什么会误诊呢？是不是一上来就骂庸医呢？当然这样的情况肯定存在，肯定有不少误诊是在庸医手上的。按照我那么多年来的观察和思考，误诊更多是因为疾病本身的复杂性，其次是主管医生的业务水平，最后是主管医生的态度。我把疾病复杂性放在第一位，那是因为误诊病例真的是多数比较复杂，一个转移性右下腹痛，受过培训的临床医生，不管内科外科，首先都会想得到是急性阑尾炎。但如果我们翻开医学资料库，会发现很多表现为转移性右下腹痛的病人可能是胃溃疡穿孔或者其他疾病，为什么胃溃疡穿孔也会有类似转移性腹痛呢？因为消化液可能会流到右下腹，所以造成一开始是溃疡灶附近的疼痛，然后是右下腹疼痛的过程，病人是没有多少医学知识储备的，你一个医生，你问他是不是一开始肚脐周围痛，然后到右下腹痛啊，他当然说是啊。他没说错，你也没问错，关键是中间环节我们对接不上。也可能是你先入为主了，也可能是你急于诊断。阑尾炎足够简单的疾病了吧？事实上误诊不少。胆囊炎、胰腺炎误诊为阑尾炎的，阑尾炎误诊为胰腺炎或者胃穿孔的，这是简单的误诊。还有主动脉夹层、心肌梗死、肠系膜动脉栓塞等血管疾病误诊为阑尾炎的，这种误诊会死人的。为什么急诊科医生看到你的腹痛会两眼放光，不让你做完检查就不给走。这时候千万不要只想着，他想赚钱。事实上，绝大多数医生都是普通人（不是圣人），他们害怕病人死掉，尤其是害怕病人无缘无故死掉，他们当然希望病人活下来。所以做一些必要的检查是可以理解的。很多人纳闷了，都21世纪了，你一个堂堂大三甲医院医生就不能通过望闻问切来给找出我的具体毛病么？一定要上那么多检查么？我得说，还真的是要。有丰富经验的医生，会一眼或者两眼能锁定他怀疑的疾病（我承认自己还不行），但那是一场赌博。10场赢了，大家赞你。输了一场，身败名裂。孰轻孰重？尤其是，很多疾病即便当事医生经验再丰富，也不可能三言两语瞅瞅看看就能做出正确诊断的，必须要辅以检查。比如一个肠系膜动脉栓塞的病人，都是腹痛，如果患者主动说他有房颤那就还好，或者说你问出了他有房颤病史也还行。但现实中有很多病人自己房颤都不知道的，尤其是阵发性房颤，也会形成栓子的，你马上做心电图还不一定能发现他房颤呢。这时候你很难把腹痛跟栓子联系起来，你可能先考虑是胰腺炎，阑尾炎，胆囊炎，胃肠穿孔，癌，脓肿等等，了不起你多做几个心电图排出心肌梗死，毕竟老医生说了，从耻骨以上，牙齿以下的疼痛都要考虑心肌梗死，所以心电图要多做，多做。你怎么也考虑不到肠系膜动脉栓塞，除非你有所警惕，经过分析后初步得出结论，然后说服家属做腹部CT，还要是增强的，打造影剂的。这个环节稍微有一个是犹豫的，都会漏诊了。以上仅仅是急诊科最常见的腹痛、胸痛方面的情况，急诊科医生会非常警惕，但仍然难免会有误诊漏诊发生，都是跟疾病本身的复杂性有关。所以我把疾病复杂性放在医生误诊原因的首位。这口大锅，它跑不掉。不同的医生，他们的成长轨迹其实是类似的，都是要从基层做起，都要经历过误诊，都要经历过死掉病人，都要经历过很多很多描绘不出的场景，才能逐渐成长。当然啦，也有一些医生读完书出来后直接就是主治了，或者没几年就升副高了，根本原因是他们做研究很厉害，临床业务水平不能一概而论。但老百姓是不知道的，以为年纪轻轻就主任医师了看病一定能牛逼，那就大错特错了。这不是我透露的，业界也不是新闻。有些医生工作十年，实际经验只有5年。有些医生工作十年，实际经验可能会有20你年。换句话说，有些医生特别勤奋，特别喜欢钻研，恨不得一天到晚不睡觉，就盯着病人病历看，这些医生10年顶的上别人20年。但也有的医生年龄活在狗身上了（这不是嘲笑，而是一种幽默方式，如果觉得不好笑，删，呵呵）。特别勤奋的医生，特别懒惰的医生都属于少数，绝大多数医生都是比较普通的，按部就班的积累经验，10年就是踏踏实实的10年，20年就是踏踏实实的20年，值的夜班越多，头发越白，经验就越丰富，就有可能一眼看出这是个胃穿孔，而不是阑尾炎。即便如此，动刀子之前，他也是要先把CT做了，这是为患者、为自己负责，说大了，就是为医学事业负责。还有一种情况，我在基层医院干20年，和人家在协和干20年，那又是天壤之别的。全中国的疑难杂症最后都可能集中到协和去，人家眼界自然宽阔。而我一天到晚只确诊了阑尾炎，胃穿孔，但凡有些复杂的都转到上面医院去了，我哪来的经验积累的？哦不，经验还是有的，那就是一眼识别出，这个病人该送走了，我搞不定。
说到这里很多朋友可能担心了，为了不被误诊，我是不是要到协和挂号去。大可不必，事实上你的腹痛，绝大概率是常见的疾病，阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、胃穿孔、肠梗阻、肠胃炎等等，这些疾病在普通医院普通医生都可以诊断的（少数会被误诊），只不过大家都需要做些检查，只有在县医院市医院兜兜转转了几个星期，甚至徘徊了几年仍不能确诊的，才会到协和搞黄牛票。
你遇到一个头发发白的值班医生，也不要高兴地太早，哈哈，终于被我逮住一个经验丰富的了。你遇到一个嘴上没长毛的值班医生，也先不要苦恼，他未必就没真材实料。事实上，能够在临床上独立值班，多数都是能独当一面的。当然了，不可否认，医生的进步都是需要时间的。我自己的理解比较佛系，不管是我的亲人朋友还是我本人看病，我对医生都会比较佛系，只要不是特别着急严重的疾病（比如急性心肌梗死，大汗淋漓的，胸痛的，心电图都不做一个，你还诊断错误，该回家抱孩子去了。我相信这样的情况罕见），诊断错了就错了，折腾了多一会，多做了个检查，不致命，谁都想走直路，但世上哪有那么多直路，即便是专门凿山开洞的高速公路，也是弯弯曲曲盘龙而走的。是否误诊，最后一个原因就是医生的态度。不够细心，先入为主，盲目自信的医生最容易出问题。这样的人其实不少，其中有一部分做了医生，所以他们会误诊。也有一部分做了警察，他们会错过毒贩。也有一部分人做了小偷，所以经常被扔进监狱。一个诊断肺炎的病人，跟医生说，我这个肺炎怎么老是好不了，几个星期个把月又要来医院一趟。如果病人都提示到这个程度你还不给他做个CT排除肺癌肺结核或者其他疾病，那你真的活该了。但现实中有少部分医生会跟病人解释，哎呀每个人体质不一样，有些人容易好，有些人容易反复，不穿多衣服不及时保暖着凉了那就感染了呗。这是盲目自信，不够仔细地典型，同时也必然伴随着经验的缺乏。越是不够仔细，越是代表经验的缺乏、知识储备的不足，这两者是如影相伴的。要做好一个合格的临床医生，满足上述2个方面就可以了，业务水平要提高，谨慎小心干活，小心驶得万年船。而要做一个优秀的医生，那还得加上要对复杂的病例有极大的兴趣，就好像饿狗见了骨头、馋猫见了鱼一样，兴奋。当然，这是我提出的看法，不代表我自己就能做到了，但我会朝着这个方向去努力。安慰病人，安慰家属，是我一直的思想准则。也是医学院老师教给我们的。病人家属都很焦虑，如果医生没有一定的能耐，很容易就会出矛盾。但问题在哪里呢？我想了很久，觉得一个词比较准确：医生群体的个性异质化。
医生和病人之间，即便目前还有这样那样的负面报道，但始终还是医生占据优势地位的，毕竟医学知识不对等。所以医患之间的关系，很大程度在于医生这方，取决于医生自己够不够努力，肯不肯主动。但苦就苦在，全中国几十万上百万医护人员，每个人特点不同，性格不同。有些医生大大咧咧开朗乐观可以跟家属打成一片，有些医生沉默寡言说两句话就跟要撬掉牙齿一样艰难。有些医生比较敏感，家属说两句疑惑就以为家属不信任了，有些医生脾气比较爆，三言两语不合就拍桌子，也有的医生轻声细语让人如沐春风，当然也有的医生开口说话就停不下来，非得跟家属辩个底朝天才罢休。不同的医生，跟病人家属沟通的方式是不一样的。绝大多数医生内心都是希望病人好起来的，不谋财也不害命，只要安安稳稳的体面收入就行，加班加点工作虽然有怨言，但手里的活不会停下来，这点我不接受反驳。少数医生是奔着谋财去的，不害命。罕见有谋财害命的，这类是人渣。其实我们的大家不要只盯着医生这个群体，人性就是这样的，上市公司，行政机构，路边小摊，街边餐厅.....有人的地方，大致就这个样子。怎么安慰病人和家属呢？这是个技术活。医学院的教材不会着重教这个，顶多就一节课的时间。但恰恰是，如果跟病人和家属沟通好，所有的治疗方案都不会发挥应有的效果，甚至会出现反效。每个医生都是在摸索中前进，上级医师可能会点拨你，领悟还靠自己。不断分析，不断总结，不断改进。别看错了，这不是指的病例，指的是病人及家属。医学是一门科学，但跟家属及病人沟通又属于社会科学，这不是简单的事情。有一个危重病人，诊断是ARDS（急性呼吸窘迫综合征），病情很重，估计快不行了。家属听我说ARDS，一愣一愣，我解释说急性呼吸窘迫综合征，还是一愣一愣，他们不懂啊。如果这时候我不进一步解释，他们囫囵吞枣，很多治疗不理解，可能不会同意。但也有家属就一句话：都听你的，你说咋地就咋地。我不需要懂。但懂了总比不懂的好。没时间解释，或者不够时间解释。可以让家属自己上网查，把关键字写下来让他自己回家查。要用哪一个药，尤其是进口的，没进医保的，也写下来让他自己回家查。主动提出让家属回家查资料，我认为是一个非常有利于医患沟通的方法，由于时间关系，我没办法跟你解释太多，但我让你回家查，代表我的自信，让你懂更多一些，咱们沟通会更方便。家属也会觉得，这个药医生都肯让我回家查，肯定是好药合适的药，不会是谋财的药。如果家属不会查，我甚至会教他用万方数据库，或者知网。但在我的科室，我经手的疾病，家属又怎么能够比我们懂得更多呢。家属懂得越多，沟通越容易，他一时半会接受不了的观念，继续让他回家查，咱们可以继续讨论。如果家属实在有兴趣，那就找个时间好好聊，跟家属聊也是我们的工作之一。万一家属真的问到一个我们无法解释的问题，那就勇敢承认，没必要遮遮掩掩的，医生不是万能的，不是什么都懂，我不懂没关系，我的上级医师懂，我的主任懂，他们都在把关。不懂装懂，在任何行业都是要不得的。除非你能装的真的很懂，别人看不出来。家属看不出来。但回家后还是要狠狠补习，攻克这个知识点。我自己做过患者，也做过很多次家属，所以会感同身受。如果没做过患者和家属的医生，他即便舌吐莲花也是没有真情实感的。患者和家属往往是焦虑的，尤其是患者。对疾病的未知，对治疗的恐惧，对花费的担忧，对家庭的影响，都是患者担忧的。更多时候，是对疾病和费用的担忧。勇敢跟医生沟通，这是我给大家的建议。上面我说了，医患之间，医生还是处于高位的，患者总体上是弱势的，不排除少部分倒过来。很多朴实的病人，是不敢跟医生说话的，怕说错话，怕医生不高兴。这是不好的，一定要跟医生多交流。问清楚医生，我这个是什么病，到什么程度了，该用什么药，费用多少，医保能不能报销，多久能好，有没有副作用，都要问，都可以问，医生也有义务告诉你这些答案，除非真的没办法给出具体答复。比如有些疾病，它的疗效不好的不确切的。如果住院期间什么都不问，出院的时候可能会傻眼，怎么花了这么多钱，怎么这个病到现在还没痊愈。这种病人是二愣子的，要不得。但其实光有二愣子病人，还不至于出问题，如果医生护士也是二愣子，该交代的没交代清楚，那就容易出火花了。所以我没说，要求医生自己的同时，病人及家属也要有所学习。任何时候，相信你的主管医生。如果不信任，疾病又允许，那就更换医生，或者转院。更换医生是比较棘手的，因为同一个科室，低头不见抬头见，气氛会凝固，你也担心受怕医生会不会报复你（想多了，他敢？）。不信任医生的原因是什么？是他不行，还是你不行，好好思考一下，事出有因。如果是你自己的问题，比如没有尊重医生，一开始就树立敌意，老想着医生谋财害命，那医生当然也会对你有所警惕。我相信，绝大多数都是普通医生的，绝大多数病人也是普通病人，只要大家踏出真诚的那一步，接下来都好做。比如你多少一句，对医生一百个放心，治疗上走点弯路没关系，能理解。这种话虽然是客套话，但是医生听了舒服，警惕心也低了一些。反而如果你天天追问，为什么一开始不做这个检查，为什么一开始不用这个药，为什么没有及时做出最佳的策略，尤其是你的摄像头还在悄悄地最准他时，一切都完了。病人和家属都希望一切顺利，医生也希望一切顺利，但事实上并非总是这样的。我说这个并不是为医生开脱，也不是指责家属，而是在描述一种可能性。作为一个医生，如果天天查房都是一句：好点了吗，好了哦，那就这样吧。没好啊，我回头改点药。结束了。即便这样做的逻辑是对的，但给家属和病人的感觉就很不妥，说多两句死不了人的医生。一样的道理。当医生说，可做可不做的时候，你得再问问别的医生，结合一下意见。可做可不做，说明病情不危险，有时间思考。做也行，不做也行，都不算错。如果你想做的更保险，那就征求多几个医生建议。如果你想省时省事，那就直接不做。但最好跟医生沟通清楚，分别有什么利弊。医生如果说的不清不楚，那是他的问题，你可以继续问他，或者问其他医院的医生（悄悄地问），但最终还是取决于你自己。给医生护士一些包容，一些不关痛痒的小错误，不要揪着不放。医生护士的工作程序是很严格的，即便犯了小错误，内部也是要检讨的。当然，大的错误，比如发药发错人了，这种要立即揪出并且立即查因，是不是有程序漏洞？还是仅仅是个人的原因。医生和病人家属之间，说白了，还是人与人之间的相处而已，只不过身份有些特殊。人与人之间相处最重要的就是互相尊重、建立信任。这些话我就不多说了。总之，希望我的讲述能让医患之间更加理解，理解疾病的复杂性，理解治疗的困惑。
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