Lisfranc 损伤指的是一个或多个跖骨相对于跗骨移位的损伤，可以由高能量或低能量暴力引起，发生部位包括纯韧带损伤或与跖骨、楔骨、舟骨或骰骨骨折有关的损伤。 由于Lisfranc关节解剖结构较为复杂且损伤表现多样，单纯根据X片诊断可漏诊20%的Lisfranc损伤（韧带半脱位），若患者未接受准确、有效的治疗，则可导致其骨折畸形无法愈合、慢性疼痛并伴随中足关节病等严重并发症。 只有单纯Lisfranc 韧带扭伤、稳定且无移位可以保守治疗，其余情形均需手术治疗。手术治疗效果最重要的决定因素是复位质量，方法包括切开/闭合复位、克氏针/螺钉/钢板固定等。下面介绍经皮螺钉固定的手术方法。
经皮固定技术适用于纯韧带断裂、部分移位（即Myerson B型损伤）。 
图1 Lisfranc损伤Myerson分型。A型：同向移位，分为内侧移位和外侧移位。B型：部分移位，分为内侧移位（B1）、部分外侧移位（B2）、完全外侧移位（B3）。C型：分裂移位，分为部分移位（C1）和完全移位（C2）。转换为切开复位的建议包括：
尝试闭合复位后，残余 TMT 关节位移大于2mm或持续距第一跖骨成角超过 15°。
患者仰卧，在同侧髋关节下方放一个沙袋，以帮助肢体在术中旋转。腿被悬垂以允许膝关节自由弯曲。使用止血带但不充气；如果需要转换为切开复位，则使用它。在屈曲的膝盖下方放置一个无菌三角垫或垫子，以保持脚平放在手术台上（图2）。放置X片图像增强器从相反侧过来。
图2 a) 患者体位：患者屈膝，脚平放。b) 术中 AP位片显示第二跖骨基底部有细微移位，为Myerson B 型 Lisfranc 损伤。
如果认为不稳定，则用尖头复位钳减少内侧楔骨 (C1) 和中间楔骨 (C2) 之间的关节。确认复位后，将3.5mm皮质螺钉从C1的近端插入C2（图3）,或使用 4.0 mm 空心松质螺钉。在矢状面上，螺钉位于 C1 和 C2 的中心。
图3 楔骨间关节复位。a) 在内侧和中间楔骨上使用尖头复位夹。b) 复位后，插入 3.5 mm 皮质螺钉或 4.0 mm 空心螺钉。 从 C1 到第二跖骨 (MT2) 应用一个尖头复位夹。夹钳的叉头背靠在 C1 上，脚底侧靠在 MT2 上。拧紧夹子会使Lisfranc 关节复位。“本垒打”螺钉沿复位夹的方向插入，注意穿透 MT2 的外侧皮质以获得最佳稳定性（图4）。
图4 Lisfranc 关节复位。a) 和 b) 从内侧楔形骨到第二跖骨基底部应用一个有尖的复位钳。c) 和 d) 插入“本垒打”螺钉的尖头复位夹。（在这一例中，没有楔骨间不稳定，因此在图2没有展示。）
从MT2到C2中放置了一个螺钉。小心启动螺钉位置至MT2基底的远端，以避免螺钉置入过浅和背侧切口(图5)。
图5 固定第二跗跖关节。a)将螺钉插入第二跗跖骨关节。b)螺钉插入应开始于第二跖骨基底的远端，以避免切口。c)和d)术中AP和侧位成像。 可以通过施加足底力来复位第一跖骨 (MT1)。1根或2根1.5mm克氏针用于临时保持还原。用螺钉从 MT1 的底部插入 C1 来实现固定。重要的是从 MT1 轴远端开始此螺钉，以防止螺钉置入过浅。通常，助手必须将腿抬离桌子并使大脚趾跖屈，以从 MT1 安全地钻入 C1（图6）。
图6 固定第一跗跖关节。a)术中对第1跗跖骨关节的应力测试显示不稳定。b)用螺钉固定第1 TMT关节。c)和d)术中AP和侧位图像。 14 天后拆线。如果出现肿胀，患者首先在背板上活动一周。此后，在踝足矫形器中开始部分负重并且开始踝和足趾的运动。前3个月每个月拍X片，之后每3个月拍X片。在第3个月时，停用矫形器，接下来3个月在模制的内侧足弓支撑中完全负重。螺钉拆除在第6个月时完成。 [1]Moracia-Ochagavía I, Rodríguez-Merchán EC. Lisfranc fracture-dislocations: current management. EFORT Open Rev. 2019;4(7):430-444. Published 2019 Jul 2. doi:10.1302/2058-5241.4.180076[2]Sharma S, Dhillon MS, Arora C, Patel S. Percutaneous fixation of Lisfranc injuries. J Clin Orthop Trauma. 2020;11(3):487-491. doi:10.1016/j.jcot.2020.03.018[3]Stavlas P, Roberts CS, Xypnitos FN, Giannoudis PV. The role of reduction and internal fixation of Lisfranc fracture-dislocations: a systematic review of the literature. Int Orthop. 2010;34(8):1083-1091. doi:10.1007/s00264-010-1101-x[4]赵万超.Lisfranc关节损伤患者的治疗方法综述[J].医疗装备,2021,34(10):191-192.
|
