脾脏病机五行传变

脾脏病机五行传变，是指脾脏病变在发生发展过程中，遵循五行学说的生克乘侮规律而波及、影响其余四脏病机模式。它包括发病、传变及预后转归三大内容，兹就《内经》、《难经》中有关脾脏病机五行传变的脾脏自病、母子相及、乘侮胜复等作如下介绍。

脾病有外感六淫、七情内伤、饮食劳倦等所导致的脾脏本病。若逢土运“备化”之年，多“病痞”，而见中焦痞塞不通之证。而在长夏季节则多发生“洞泄寒中”的里寒证。又如甘味归脾土，《灵枢·五味论》有过食甘味伤脾，出现中满、烦闷之状。湿性归土，最易袭脾，可见头重、腹满、泄泻、浮肿、腰部强直等症。足太阴脾经的经气通于长夏，若阴寒之气偏盛而致其有余，则发生肉痹和里寒；若太阴之气不足，则发生脾痹。脾脉之象在《难经·十难》有“正邪”致病，脾脉缓甚或微缓的记载。而太过之脉象如“水之流”，不足则如“鸟之喙”。《难经·十六难》以五脏脉象为基础，结合五脏色、味、情志、部位等方面症状判断病症所在，如“假令的脾脉，其外证: 面黄、善噫、善思、善味；其内证: 当脐有动气，按之牢若痛；其病: 腹胀满，食不消，体重节痛，怠惰嗜卧，四肢不收。”此外，在《内经》中还记载了“脾热”、“脾风”、“脾痹”、“肉痿”和“脾疟”等常见脾土本病的病证。

脾土与心、肺、肝、肾四脏分别存在着生我、我生、克我、我克的生理联系，故脾脏病机传变遵循五行母子、乘侮及胜复规律。然脾脏病变可传及其中的一脏，也可同时传及其中的几脏，而其余四脏的病变也可传及脾脏。

一脏有病，可依相生次序母子传变。如脾土有病传肺金，肺金有病传肾水，肾水有病传肝木，肝木有病传心火，心火有病传脾土。可见，母病及子, 是指母脏病邪侵入子脏而致子脏受病。从相克顺序看这种传变，恰好是间隔一脏后而成依次母病及子，故《难经·五十三难》称为“间藏者，传其子”。

一脏有病，可依相克次序相乘传变。《素问·玉机真脏论》有云：“五藏相通，移皆有次，五藏有病，则各传其所胜。”如脾土有病传肾水，肾水有病传心火，心火有病传肺金，肺金有病传肝木，肝木有病传脾土。对此《难经·五十三难》称为“七传”。

太过不及，可乘侮并见传变。《素问·五运行大论》云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”。联系人体，则脾土有余，则乘肾水而侮肝木，脾土不及，则肝木乘而肾水反侮。

一脏有病，可及四脏传变。《素问·玉机真藏论》中提出了任何一脏病变向其余四脏传变的五行模式：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”《内经》中详于乘侮传变而略于母子相及。《难经·五十五难》所言“从后来者为虚邪，从前来者为实邪”，对母子相及的传变作了补充。如脾土有病，可子病及母而传心火，可乘所胜之肾水，可母病及子而传肺金，可反侮所不胜之肝木。而子病犯母，是指子脏的病邪侵入母脏，而致母脏受病。

四脏有病，可及一脏传变。一脏有病可传及四脏，四脏有病亦可影响一脏而有不同的传变。如心火可母病及子而传脾土，肺金可子病及母而传脾土，肝木可乘脾土，肾水可反侮脾土。

五行胜复规律。“胜复”载于《素问·至真要大论》，其中云：“有胜则复”，说明只要有胜气，必然有复气以报复其胜。胜复规律与岁运有关，凡岁运太过不及均可影响人体发病。如脾·岁土太过，土胜而肾水受害，则肝木来复。脾·岁土不及，木胜而脾土受害，则肺金来复。一旦超出胜复调节，人体即可发病。在此应当指出某些突发疾病由于在其发生发展过程中的特殊性，并不完全按照五行母子乘侮的规律进行传变。

《素问·玉机真脏论篇》认为，五脏之病，传其“所胜”之脏( 脾病传肾水) 及传其“所不胜”之脏（脾病传肝木），皆为逆传 ，且“死于其所不胜”，“病之且死，必传行至其所不胜”。而《难经·五十三难》曰：“经言七传者死( 七传者，传其所胜也) ，间脏者生( 间脏者，传其所生也)。”《难经》认为，按相乘传变的病邪为“贼邪”( 脾土乘肾水)，病情一般较深重；按反侮传变的病邪为“微邪”( 脾土反侮肝木)，病情一般较轻浅。而母病及子( 从后来者, 脾土及肺金) 为“虚邪”，病情轻，预后好；子病犯母( 从前来者, 脾土及心火)，为“实邪”，病情重，预后差。

 遵循上述规律，脾脏疾病传及他脏或他脏病变传及脾脏可出现以下几种。

以脾土为中心而发生的母子关系的病机传变，其病机变化既有两对相生关系失常而分别影响肺脏和心脏的母病及子、子病犯母，也有心—脾—肺三脏母子相及的传变：

母病及子，脾土有病传肺金。这种传变首载于《素问·玉机真脏论》“脾受气于肺”，即指脾土病变传及肺金的母病及子，其病机变化有三：①母虚累子。母脏脾土亏虚导致其子脏肺金的不足，发生母虚累子的传变，可致母子两脏俱虚，又称为“土不生金”。继纳呆、体瘦、便溏等脾胃虚弱症状之后又出现“咳嗽气短，气上，皮毛不能御寒，精神少而渴；情惨之而不乐”等肺病症状。②母虚子实。母脏脾土虚弱，失于运化，而痰湿内生，影响肺金，可致母子虚实夹杂。沈金鳌指出，脾失运化，则“内酿成痰，上袭于肺，遂为咳嗽”。对此，后世发展为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，即是对这一病机传变的精辟概括。③母实传子。母脏脾胃邪实导致其子肺金受病，发生母实及子的传变，可致母子两脏皆实。可见“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”等证。《素问·咳论篇》描述了脾非其时(长夏以外的季节) 受邪而传以与肺为脾咳。因二脏同属太阴，脾气通于肺，今脾脏先受邪气，母病及子，导致肺气宣降失调， 而肺之俞又在背故也。

子病犯母，脾土有病传心火。首载于《素问·玉机真藏论》“气舍于心”，即指脾土病变传及心火的子病犯母，其病机变化亦有三：①子虚及母。子脏脾（胃）亏虚导致母脏心火不足，发生子虚及母的传变，可致子母两脏俱虚。这是因为“胃气不到于心，心则无成，亦不奉生”，可出现心痹、大小便不利、腹胸大、女子不月等症。而子令母虚除见“饮食倦怠、不能运思、手足无力，耳目昏眊（ mào）”的脾病症状外，还可见“怔忡、怵惕、烦躁”的心病症状。②子盗母气。又可见两种情况，其一子脏脾胃虚弱而阴火暗生，煎熬营血，致使心母之气亏损的传变，此时母子两脏俱虚，如李东垣在《脾胃论》中指出“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其升发之气，营血大亏，营气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少。且心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗。悗者，心惑而烦闷不安也”。其二思虑过度，脾经受邪，致心血虚而有热病，此时出现子实母虚的虚实夹杂，如《杂病源流犀烛》中指出“有思虑过度，因脾主思，致脾经受邪”，上耗心血而致“经年累月不寐”。③子实传母。子脏脾胃邪实导致母脏受邪，发生子实传母的传变，可致子母两脏皆实。若“积冷在内，客于脾而乘心络”则会出现“厥心痛，痛如锥针刺其心”，《灵枢·厥论》称其为“脾心痛”，因脾土心火均受邪，还可见“痛复不能饮食”。按五行属性，甘味入脾而性滞，过食甘味之品，则脾土气机有余而壅滞及心。在《素问·生气通天论篇》就有因“味过于甘”，脾气有余，发生子病犯母的传变，使得心气不畅，喘促而满闷。而在《难经·四十九难》则记载了脾脏的病邪传入于心的另一组症状：“故知脾邪入心, 为喜苦味也。其病身热而体重嗜卧, 四肢不收, 其脉浮大而缓。”

母子相及并见传变。脾脏病变后，不仅可单独传及肺金或传及心火，还可同时传及肺金和心火。 如《针灸甲乙经》中指出 “心者血也，属阴；肺者，气也，属阳。脾病则上母不宁，母不宁则阴不足也。阴不足则发热。又脾病则下子不宁，子不宁则为阳不足也，阳不足则发寒”。

《素问·五运行大论篇》中：“气有余，则制己所胜而侮所不胜，其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”可作为乘侮传变方式的概括。以脾土为中心而发生乘侮关系的病机传变，是指脾脏有病时其病机变化既有两对相克关系失常而分别影响肾脏和肝脏的相乘、相侮，也有肾—肝—脾三脏乘侮并传的传变：

脾土太过的传变：①脾病及肾，土旺乘水。相乘，即相克太过而为病。在《素问·至真要大论篇》和《素问·气交变大论篇》中都提到了这种传变模式，即“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。”和“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。”《素问·生气通天论篇》和《素问·五脏生成篇》中均记载了由于过食甘味，脾气有余，脾土胜则乘肾水，故黑色( 肾色) 外见，而“肾气不衡”及“骨痛而发落”，即过食甘味导致 “脾邪有余……土往克（乘）水”，可出现面色发黑，肾气失衡以及骨痛发落的肾病症状。又如因风寒入侵，在脾未能治愈而传肾水，可出现少腹疼痛、烦热、小便白浊等症状，《内经》称其为“疝瘕”。此外秦伯未先生认为土旺乘水多见“胃实耗伤肾阴”，如《伤寒论》第 252 条云：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也”，《医宗金鉴》注曰“是肾水为胃阳所竭”，即后世所称的“土燥水竭”证。②脾病及肝，土旺侮木。秦伯未指出“反克现象在肝和脾胃亦为多见，因有木之与土，此胜彼负之说”。反侮，是反克而为害。脾土由于病变而过于亢盛, 不仅不受其“所不胜”行——肝木的制约，还可反向影响肝木。《素问·气厥论篇》就记载了脾脏因受寒、热之邪而移于肝脏的症状：脾受寒邪，则气血凝滞，脾气有余，反侮肝木，肝主筋，故出现“筋挛”，所谓“脾移寒于肝，痈肿筋挛”。若脾中之热移于肝，肝病主惊骇，肝热而血上逆，则可见“惊衄”，即谓“脾移热于肝，则为惊衄”。戴永生认为“临床上湿热蕴脾，熏蒸肝胆而胆汁外溢而成黄疸病亦属土侮木证”，此外还可出现“脘腹胀满，厌食，嗳腐，舌苔厚腻，脉滑”的脾病证候及“头胀胁痛，烦躁，脉弦”等肝病证候。③脾土太过，乘侮并见传变。脾土太过，不仅可发生相乘传变而单独传及肾水，或发生反侮传变而单独传及肝木，还可发生乘侮并见的传变，即《素问·五运行大论》“气有余则制己所胜而侮所不胜”。《素问·至真要大论》中记载“湿淫所胜”的脾土太过，除见水饮停积或饥不欲食等证外，乘肾水则见耳聋，大、小便难，腰痛如折，髀、膝关节不利，水肿，骨痛等证；反侮肝木则见头痛，目胀如脱，眩晕等证。

脾土不及的传变：①脾病及肾，土虚水侮。这种传变又称为“土不制水”。脾土不及，肾水偏胜而反侮脾土。《石室秘录·论五行》中指出“脾气根由不能伏肾水之盛，而水益欺脾土”。名医秦伯未认为这种乘侮传变是“土不克水”所致，常见于脾虚而水湿泛滥的水肿。②脾病及肝，土虚木乘。此种传变，尤为多见，在《脾胃论》中指出脾土不及，肝木偏胜横逆来乘脾土，可见“身体沉重，走疰疼痛”，又因肝藏血主筋，开窍于目，还可见“妄见、妄闻、起妄心、夜梦亡人，四肢满闭转筋”等肝木过盛 之候。而小儿久吐久泻致脾虚，肝木来乘，“内风侮土”则出现“手足微搐”、“阳衰神怠，气息短促”等证，即所谓“慢惊风”。③脾土不及，乘侮并见的传变。脾土不及，不仅可单独引起肾水反侮或肝木相乘，还可引起乘侮并见的传变，《素问·五运行大论》云：“其不及则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”。脾土虚弱，其“所不胜”行——肝木及“所胜”—— 肾水则相对偏亢，故其受到肝木的过度制约而出现土虚木乘，或肾水的反向克制而出现土虚水侮。若 “岁土不及，风（肝木）乃大行”，可出现“飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨摇复，肌肉瞤酸”等土虚木乘之候；又见“（肾）脏气举事，……咸病寒中”等土虚水侮之候。（《素问·气交变大论篇》）

 五行有胜复，所谓胜气，即五行中一行的亢盛，对“己所胜”的克制之气；复气是对胜气进行报复之气。五行之中胜气与复气间的相互作用，若保持在调节范围内则表现为正常的“德化政令”，可促进万物的生化。一旦超出了调节范围，则表现为灾变而伤害万物。

 由于岁土太过，雨湿流行，生气独治而成太阴之胜。在物候可见“泉涌河衍，涸泽生鱼”等。脾本脏则亢而为病，出现腹满、溏泻、肠鸣等症。脾土太过乘肾水，肾水受邪，则发生少腹满，肢体沉重，腰及臀部沉重强急，足胫浮肿，手足清冷厥逆，心情抑郁不乐，心烦闷乱等。《素问·至真要大论》云：“有胜则复”，土气胜乘水，水之子木气来复母仇。正如《素问·五常政大论》所说必遭“大风迅至，邪伤脾”的肝木来复。在自然界狂风大作，“偃木飞沙，倮虫不荣”，在人体则“少腹坚满，里急暴痛……厥心痛，汗发呕吐，饮食不入，入而复出，筋骨掉眩清厥（ 肢冷，头晕目眩），甚则入脾，食痹而吐”。可见其病因在湿、寒、风三气，病位在脾、肾、肝三脏，病机变化有本脏太过、相乘传变和子复母仇三种。此谓脾·岁土太过的胜复传变 。

由于岁土不及，风乃大行，化气不令而成厥阴之胜。在物候可见“草木茂荣，飘扬而甚，秀而不实”。脾土不足，肝木来乘，出现“飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨飖复，肌肉瞤酸，善怒”等，即出现胃脘当心而痛，向上支撑两胁，肠鸣飧泄，少腹疼痛，泄泻如注，下利赤白，甚则呕吐，鬲咽不通等土虚木乘之症。《素问·至真要大论》云：“有胜则复”，土气不及遭木乘，则土之子金气来复母仇。正如《素问·五常政大论》所说必有“清气乃用，生政乃辱”的肺金来复。在自然界“名木苍雕……虫食甘黄”，在人体则“胸胁暴痛，下引少腹，善太息……食少失味”，即出现胸胁疼痛，善太息，甚则心痛，痞塞胀满，腹胀泄泻，呕出苦味，惊骇，筋脉拘挛等病症。可见其病因在湿、风、燥三气，病位在脾、肝、肺三脏，病机变化有本脏不及、土虚木乘和子复母仇三种。总之，胜复传变的特点如《素问·至真要大论篇》所言：“有胜则复, 无胜则否”，即是说有胜气必有复气，胜气甚，复气也甚；甚气微，复气也微。一般说来，太过、不及的胜复，在一定常数内，均可趋于相对平衡；若复气超出一定常数，则会发生脏腑病变。此谓脾·岁土不及的胜复传变。

 四脏有病传及脾脏的病传方式有如下几类：

 心病及脾，母病及子。其病机变化常见 3 种：①母实令子实，如因思虑过度致“心火焦炽，传授脾经”上攻于口而成“茧唇”。②母实令子虚，李东垣提出“火与元气不两立”的论点，指出“火胜则乘其土位”，称为“热中”，可见“当脐有动气，按之牢若痛”以及“食入则困倦”等脾虚症状。③火不生土，亦即心气、心血亏虚，不能滋养脾土而母子皆虚，可见失眠或怠惰嗜卧、四肢不举，以及女子月经不调，甚则崩漏等心脾两虚之症。

肺病及脾，子病及母。其病机变化常见2种：①子实令母实，《证治要诀》中指出饮酒后当即入睡，酒毒熏肺，可致肤黄，这是因为“子移病而克于母”，肺又主皮毛，为酒毒熏蒸则“外发于脾而为黄”。②子虚令母虚，《素问·示从容论》云：“夫伤肺者，脾气不守”，张景岳解释道：“肺病则及脾，盗母气也。肺金受伤，窃其母气，故脾不能守”。 

肾病及脾，反侮传变。其病机变化是肾水太过反侮脾土，《素问·气厥论》记载：“肾移寒于脾，痈肿，少气。肾移热于脾，传为虚，肠辟。”若“下利脓血，阴虚反克，则水土俱败”，病情危急。

 肝病及脾，相乘传变。病机变化是肝木太过而乘脾土，《素问·至真要大论》云：“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉”。而《气交变大论》中记载岁木太过，肝木来乘脾土，病变多见“飧泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满”，《至真要大论》又载厥阴司天，风淫所胜，肝木来乘脾土，出现“胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕，冷泄腹胀，溏泄瘕水闭”等症。

综上所述，人体五脏相通，移皆有次，脾脏病机既可由脾向其余四脏传变，也可由四脏向脾传变，构成“一脏对四脏”和“四脏对一脏”的正反病机五行传变方式。这种方式可将脏腑病机有机整合，进而丰富中医病机学说，为临床实践服务。