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培根铸魂，启智增慧。 大家好我是培根，青年中医师，业余种树。 前言：我看到这篇文章心情久久不能平静，因为很久没看见此类文章了，1999年的文，理论写的真是精辟！精髓！分享给大家，一起赏析！乙型肝炎是因感染乙型肝炎病毒（HBV）而致的一种传染病。因本病具有“皆相染易”的特点，故中医认为其病因是一种疫毒之邪。在本病过程中血清谷丙转氨酶（ALT）活力升高，是正气抗邪，正邪相搏的结果；HBeAg.HBV-DNA阳性是正不胜邪的表现。根据其临床表现，辨识正邪消长之势，正确运用补泻之法，可收到较好的疗效。现将这一思路和方法介绍于下。 在人体免疫功能正常的情况下，感染HBV，机体通过完全性免疫反应，清除HBV，与此同时肝细胞亦遭损害，引起炎症、坏死反应，ALT随之升高。若感染的HBV较多，肝细胞受损较重，则临床表现为急性黄疸型肝炎。本病属中医“时疫发黄'范畴。由于正气尚实，疫毒侵袭之后，正气奋起抵抗，正实邪盛，正邪相争激烈，故ALT明显升高，临床表现以肝胆湿热为主。治之宜因势利导，正如《读医随笔》所云：'治实证者，当直攻其邪，邪去则正安。”祛邪，重在清热、解毒、利湿。值得注意的是，祛邪切勿伤正，若正气受损，无力敌邪，必致疫长期稽留，亦不可用大苦大寨之剂，以免冰伏不解，HBV难以清除。故在选药组方时，应用甘寒解毒，甘淡利湿之品。我们以自拟的升麻解毒汤（升麻、白花蛇舌草、蒲公英、连翘、柴胡、土茯苓、生薏苡仁、丹参、甘草）和加味茵陈蒿汤（茵陈、大黄、栀子、虎杖、黄柏）分别治疗本病76例、54例，疗程均为60天。后方服用后大部分患者每日大便3次，28例出现胃脘疼痛，体力下降。结果HBeAg，HBV-DNA转阴率分别为68例、30例，两组比较差异非常显著（P<0.01）本病是由于人体免疫反应强烈，在免疫清除HBV时，肝细胞大量坏死所致。中医称之为“急黄'，是因疫红素急剧同步增高。伴以热毒炽盛，血热血瘀症状。治宜重剂清热解毒，凉血活血，以顿挫疫毒之邪，力挽正气不败。我们重用赤芍（60~90g）、大黄（20g），配以板蓝根、水牛角粉、黄连、黄芩、牡丹皮、三七、白茅根、甘草及安官牛黄丸或醒脑静注射液治疗中、晚期急性重症肝炎35例，结果13例存活，21例死亡。有报告用解毒化瘀法或凉血化瘀法治疗亚急性和慢性重症肝炎，其疗效明显高于按温病卫气营血辨证施治（P<0.05），我们认为，本病“毒”为致病之因，“瘀”为病变之本，治之非重剂解毒化瘀，难以挽回正气。换言之，多祛一分瘀毒，则多挽一丝正气；多挽一丝正气，则多一线生机。若出现严重的精神神经症状，ALT与血胆红素同步急剧升高之后，ALT迅速下降，即所谓“胆一酶分离”现象，则提示疫毒鸱张，正不敌邪，正气将绝，预后不良。CPH是因患者免疫反应呈低反应状态。HBV持续复制，并通过免疫反应，使少量肝细胞不断受损，表现为ALT长期轻度升高，HBeAg、HBV-DNA持续阳性。患者以乏力、纳差、腹胀、便溏、右胁隐痛、腰胫酸困为主要症状，证属脾肾两虚，邪蕴肝郁。说明正气已虚，抗邪不力，正邪相搏，相持不下。治宜益气升阳，补肾固本，有效地激发人体正气，托内蕴之毒邪外达，然后清之。根据这一原则，我们曾以自拟的乙肝1号方治疗CPH39例，服药3周后，11例ALT明显升高，继续在原方中酌加清利之品，4周后ALT下降，HBeAg全部转阴，其中8例HBsAg转阴，并认识到ALT升高是Dane颗粒转阴的先兆。后将乙肝1号方改进为升阳益气解毒汤（黄芪、党参、淫羊囊、巴戟天、桑寄生、白花蛇舌草、桂枝、升麻、葛根、柴胡、蜂房）观察治疗CPH100例，其中39例在服药2个月后，乏力、恶心纳差较前略有加重，其中3例出现轻度黄疸，ALT明显升高。后改服升麻解毒汤1月余，症状消失，ALT恢复正常，HBeAg、HBV-DNA转阴而告痊愈。
我们将这种现象称之为“正复胜邪现象”，有不少报告亦观察到中药治疗慢性乙型肝炎，在HBsAg.HBeAg转阴前绝大部分病人ALT明显升高。因使用免疫增强剂后，或是增加了肝细胞膜上组织相容性抗原（HLA）的表达，或是提高了细胞毒性T细胞（Tc）的活性，或是提高和活化了巨噬细胞的功能，随着免疫清除HBV，必然伴有肝细胞损伤，表现为ALT升高，1~2月后恢复正常。大量临床实践证明，治疗CPH，非益气升阳、补肾固本，激发正气，促使产生“正复胜邪现象”，则难以彻底清除疫毒，使HBsAg、HBeAg、HBV-DNA转阴、ALT下降而痊愈。CAH的发病机理可能与细胞免疫功能低下，HLA表达减少，Tc不能有效地清除细胞内的HBV，以及细胞膜成分的自身免疫反应有关。这样使炎性因子释放和炎性细胞过度活化，肝细胞受损较重。中医认为，本病一方面正气受伤，脾肾已虚，气血不足；另一方面毒邪内陷，湿热毒蕴，血瘀血热，正邪相争激烈，表现以实证为主。此时若以黄芪、淫羊藿等峻补其虚，势必闭门留寇，助长内蕴之热毒，使ALT居高不下，甚至因肝细胞大量坏死而形成重症肝炎，此类教训屡见不鲜。
治之应按《读医随笔）“若病久正气受伤，邪已内陷，重用攻击，不佐以补者，为邪气在里故也…….至攻去其邪，里邪势杀，而后补药尽其余焰，故效捷而亦无余患也”的原则，分三个步骤进行治疗，第一步重在清热解毒，凉血活血，以抑制和消除肝细胞炎症、抗肝细胞损伤，在升麻解毒汤中加入赤芍、牡丹皮、水红花子、茜草、白茅根等。1~2个月，ALT下降，黄疸消退，出血倾向消失，其他症状减轻后，乏力、食少、腹胀、腰胫酸困、口燥咽干等气阴两虚症状显现，属正虚邪恋，正邪相争趋缓。因此，第二步应以调理为主，即以扶正为主兼以祛邪。扶正应缓补、平补，不可峻补、温补；祛邪应甘寒解毒，甘淡利湿，切勿大苦大寒伤脾败胃。常以黄芪（9~15g）、黄精、山药、女贞子、白花蛇舌草、蒲公英、生薏仁、土茯苓、当归、丹参、三七、牡丹皮、生蒲黄、白茅根、甘草组方，用此方治疗2个月左右，主要症状消失，肝功能正常后，再以升阳益气解毒汤为基础，随症加减，使其出现“正复胜邪现象'和HBeAg.HBV-DNA转阴而愈。我们以这种方法治疗CAH50例，临床疗效明显优于对照组（P<0.01），HBeAg 26例转阴，占52%HBV携带者是因宿主免疫耐受和免疫缺陷，对HBV无免疫反应，以致病毒不能清除。这类患者无明显症状和体征，我们曾以体外实验具有抑制HBsAg、HBeAg作用的大黄、虎杖、黄柏、蚕砂组方，治疗本病32例，结果患者服药后便次频多，体力日降，HBSAg HBeAg无一例转阴。后来，我们根据“邪之所凑，其气必虚”和“久病必虚”的理论，用升阳益气解毒汤加紫河车、冬虫夏草治疗本病88例，结果40例出现“正复胜邪现象'，HBeAg同时转阴，与对照组相比，差异非常显著（P<0.01），临床观察表明，治疗本病非激发正气、托邪外出，ALT升高，出现“正复胜邪现象”，则HBeAg.HBV-DNA不可能彻底转阴。
综上所述，正邪相搏贯穿于乙型肝炎的全过程，ALT升高是正邪相搏的结果，切不可一见ALT升高就用大苦大寒清热解毒之剂；HBV标志物持续阳性，是正气抗邪不力，正不胜邪的表现，绝不能单纯以体外实验证明具有抑制HBsAg、HBeAg、HBV-DNA作用的药物组方治疗。治疗乙型肝炎应根据患者的临床表现及肝功能、HBV标志物等情况，判断正邪消长之势，正确运用中医正邪理论，扶正而不助邪，祛邪而不伤正，达到正复胜邪，邪去正安的目的。
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