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既往的研究认为，胃粘膜病变有一个“不可逆转点”，就是一旦发生肠化，即便怎么注意、怎么治疗，也很难逆转，只有傻傻地等它进展、傻傻地复查胃镜；于是很多被诊断为肠化的病人为此背上了沉重的思想包袱，甚至有的人为此而得了抑郁症。 那么事实到底是怎样的呢？ 肠化病理报告 我们有必要先来了解一下什么是肠化？肠化（IM），是胃粘膜肠上皮化生的简称，萎缩性胃炎发生后，胃粘液分泌就会减少，为弥补粘液分泌不足，胃黏膜层会进行自我修复，用杯状细胞来分泌粘液，因这些细胞与小肠和大肠的杯状细胞相似，故称肠上皮化生。 肠化 简单说，就是胃粘膜上长出了本该在肠道的细胞，也就是长错了地方，它第一没有发生异形改变，第二，它还是基本正常的细胞形态，虽然人们说它是“癌前病变/状态”，但其实基本上它还算个好孩子，仅仅是进错了门。 实际上肠化非常常见，研究显示，肠化的胃镜检出率均达25％～37％。 2014年，我国慢性胃炎协作组在全国16个城市33个内镜中心联合开展调查，共检查胃病患者8 892例，其中23.6％的患者存在肠化。 肠化之所以被称为“癌前病变”，是因为： 1、胃黏膜腺体内的增殖中心受到致癌因子刺激后，其未分化细胞发生基因突变，肠型基因开放，向着肠型细胞分化。若细胞继续向不良方向发展，分化愈来愈差，最终发展为胃癌。 2、随着胃黏膜腺体的萎缩或壁细胞数量的减少，黏膜壁细胞破坏、腺体萎缩、胃酸分泌减少，胃内pH值升高，诱导腺体颈部干细胞向肠黏膜方向分化，最终发生异型增生、胃癌。 但是这个过程非常缓慢，发展为异型增生大约需要10-15年时间，有的甚至终生都不会发生进展。 注：LGIN为低级别上皮内瘤变；HGIN为高级别上皮内瘤变 图1 胃黏膜癌前状态进展为胃癌的Correa模式模拟图 据我国最新版《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识（2020年）》，肠化和萎缩性胃炎，已经不再称之为“癌前病变”，而称之为“癌前状态”。癌前病变指的是上皮内瘤变（也叫异型增生、不典型增生、非典型增生）。 发生肠化的原因目前对肠化发生的原因并不完全明确，但可以确定的因素有以下几个： 1、幽门螺杆菌感染 目前认为幽门螺杆菌感染是肠化的最主要的危险因素之一，长期持续存在的HP感染可使肠化发生风险最高增加9倍。 2、胆汁反流 胆汁酸不仅能溶解胃黏膜上皮细胞的脂质，改变细胞的通透性，使细胞稳定性被破坏，同时还能抑制NO酶的活性及细胞钠－氢交换，导致细胞内DNA损伤，引起细胞凋亡及诱发细胞突变。并且胆汁酸还可以促使H+逆向弥散，刺激肥大细胞释放组胺，刺激胃酸分泌，进一步加重炎症反应。 3、饮食习惯 主要原因在于亚硝胺，腌、腊、熏制、加工肉类食品、蜜饯类食品中的亚硝胺含量大大高于天然食物，摄入这些食物可导致亚硝胺增多； 人体自身可将硝酸盐和亚硝酸盐转变为内源性亚硝胺，亚硝胺可以改变胃黏膜上皮细胞的代谢状况，造成胃黏膜上皮细胞的异常生理状态，提升了GIM的发生率。 长期的高盐饮食、辛辣刺激饮食、缺乏维生素饮食及奶制品饮食也是诱发肠化的因素。 4、年龄及性别 随着年龄的增长，肠化发生的风险也越高。年龄大于50岁、男性，是肠化发生的独立危险因素之一。 5、胃癌家族史 有胃癌家族史的人群发生肠化的风险较普通人高4-6倍。 6、肥胖、吸烟及饮酒 研究显示，肥胖、吸烟及饮酒的人群明显高于无不良嗜好及正常体型的人群。 到底能不能逆转？ 2018年以前公开发表的文献，极少谈及肠化能够逆转，此后越来越多的研究表明，经过规范治疗，尤其是根除幽门螺杆菌，至少1/3的肠化是可以逆转的。 以前认为，到了肠化就难以逆转 究其原因，由于逆转肠化是一个比较长的过程，可能由于此前与对患者观察随访的时间不足够长有关，如果延长对患者的观察和随访时间，就有可能可以观察到患者肠化生的逆转。 最近关于肠化的最新研究进展： 1、相比既往研究（随访时间<5年），一项随访时间超过10年的研究发现，在完成5～10年随访后，根除Hp组在胃窦及胃体分别有33.9%和44.4%发生肠化生的逆转。 这说明根除Hp后，虽然肠化生恢复速度远远低于萎缩，但长期随访仍能发现肠化生的逆转。 2、研究已经证实，根除Hp后给予维生素A或维生素C治疗，能显著提高IM逆转率。一些西药以及中药也对肠化逆转有积极作用。 3、2018年3月，一项发表在Aliment Pharmacol Ther.的研究显示，在患者接受了幽门螺杆菌根除治疗后，胃黏膜萎缩和肠化生情况均获得了显著的改善； 幽门螺杆菌根除者的胃黏膜萎缩和肠化生分别在随访的5年后（胃窦）和3年后（胃体）消失。 4、有研究发现，肠化生能够发生自发逆转，随着年龄增长，肠化进展率增加，逆转率降低，所以自发逆转被进展掩盖。 但是临床实践也发现，Hp根除后及药物治疗后仍有部分患者IM无法逆转，这与患者存在其他危险因素有关，其中胆汁反流已被证明是胃癌及癌前病变的独立危险因素。胆汁酸在IM和胃癌的发生发展中发挥重要作用。 小结胃粘膜肠化其实用不着忧心忡忡，对于中老年人来说，萎缩和肠化其实是一个“半生理状况”，简言之，就是老了大多都会发生； 其次，它还算不上真正的癌前病变（异型增生才是），经过规范治疗，一部分是可以逆转的。 但是，由于它毕竟还是一个不好的病理状态，为了稳妥起见，必须每1-2年做一次胃镜+病理活检随访。 专家们给出的治疗建议如下： 1、根除幽门螺杆菌：这个最为重要，必须根除！ 2、改善生活习惯， 3、控制胆汁反流， 4、药物干预， 目前有证据表明，补充维生素A、C、B12、叶酸等，有助于改善胃粘膜状况； 中成药摩罗丹、胃复春、羔羊胃提取物B12等，也有报道能够改善病情促进逆转。 5、中医药治疗 很多的报道证实，通过中医药辨证施治，可以逆转肠化。本人在临床工作中，也有不少的成功案例。 参考文献： 1 .张迪, 柯丽, 时永全. 重视胃黏膜肠上皮化生的随访与监测. 中华消化杂志，2015; 35: 155-157. |
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