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目的:随着计算机的发展和统计软件的普及,医学统计的发展日新月异,基于SPSS、STATA等统计软件进行的大样本临床案例分析日渐增多。进入新时期后,中医的现代化要求中医进行“精准化”和“标准化”的规范,多年以来,中医更多以经验的形式传承,其标准的不统一是其在新时期受到诟病的最大原因,但要有标准的统一,首先需要进行理论的统一,而理论的统一,即是建立在个人经验的精确总结上的。因此,中医对经验传承的研究也由个案向大数据、深挖掘的方向发展。形式概念分析(Formal Context Analysis,FCA)由德国Wille教授于1982年首先提出,它是以建立形式背景(Formal Context)来构建概念格,从中进行知识发现的工具。对于简单的偏序关系,可以运用Hasse图来表示其中的概念关系,但在一个元素及二元关系较多的形式背景中,Hasse图中可能出现较多的交叉连线,使得图形较为复杂,整个概念格不够明晰,对数据较为庞杂的形式背景概念格进行知识发现的难度相对较大。因此,在形式背景的基础上,燕山大学的洪文学教授及其团队创新性地提出了一种基于偏序的结构图,在构建偏序结构图时,遵循了自然认知过程的规律,即是由最大共有属性到共有属性再到独有属性这个过程。结构图中不存在任何交叉,使得基于偏序结构图的知识发现更为简洁明了。通过对偏序结构图进行知识发现,可以深入探寻其内部的规律。洪文学教授与广州中医药大学李赛美教授带领的伤寒论研究团队合作,初次尝试将这一方法运用于中医的诊断、中药配伍等中医药研究中,经过几年的不断探索和改进方法,两个团队完成了一系列对《伤寒论》方药配伍、六经辨证的知识发现,并在运用偏序结构图理论对名老中医的经验传承进行数据挖掘的基础上,尝试对“精准化中医”进行探讨。小儿脑病指的是由于发育时期脑部器质性或功能性受损而导致小儿生长发育过程落后、停滞的一系列病症。小儿脑病在西医中包括儿童的精神疾病、中枢神经病变和心理疾病,例如癫痫、先天性脑发育不良、自闭症、神经发育障碍等。对于一些常见的儿童脑病,西医已有较为统一的诊断标准。本文中涉及到的疾病包括西医诊断中的自闭症、注意缺陷多动障碍、新生儿缺氧缺血性脑病、言语技能发育障碍、精神发育迟滞、全面发育障碍、脑性瘫痪和癫痫。中医认为脑为元神之府,传统中医无“脑病”的概念,但对脑系病证多有描述,对于不同的病证,古籍描述不一,多将脑系疾病归于心、肝、脾、肾受邪或不足。“靳三针”作为中国十大针灸流派之一,其创始人靳瑞教授及流派传人有一套独特的临床证治经验,以“三针”为一个固定的穴组,通过不同的配合模式来治疗疾病。袁青教授继承并结合自身临床经验发展了靳三针的“调神针法”,形成了一套独特的专用于调神、定神的针法,其疗效得到充分的证明,并在临床中广泛受到患者好评。尤其在治疗小儿脑病方面,袁青教授对调神针法的运用更是有独到的见解。本文意图将偏序结构图与袁青教授的临床经验相结合,从一个新的角度去展示袁青教授的临床经验。本文将运用偏序结构图对袁青教授的292例小儿脑病病例进行知识发现,结合案例来探析袁青教授运用调神针法的取穴特色,来对袁青教授的针法经验进行尽量全面、客观的对比和总结,来为中医的“精准化”和“标准化”做一点基础的工作。方法:本文在运用偏序结构图方法,对纳入和筛选后的292例小儿脑病患者进行病-症和病-穴的偏序结构图的生成和知识发现。临床数据来源于袁青工作室2016年1月至2017年10月的小儿脑病病历。在录入的病例中,儿童年龄分布为0~18岁,平均为(4.10±2.76)岁,年龄中位数为3;儿童性别比为男:女=229:63。纳入标准:A.以智力、语言、运动或精神发育异常为主诉前来就诊,符合脑病其他病理表现,同时排除由于非脑部病变造成的异常。B.以下四条满足任意一条:(1)有明确的脑损伤或脑病病史,包括宫内窘迫、脑积水、高胆红素脑病、新生儿窒息、脑外伤、颅内感染、癫痫及严重的高热惊厥等病史。(2)实验室检查异常:脑电图示异常放电;CT/MRI检查示脑实质受损、脑沟增宽、脑室增大、脑发育不全或脱髓鞘改变等病变;染色体检查示有病理意义的异常。(3)智力测试、儿童社会适应性测试、儿童发育量表等相关量表得分低于正常儿童。(4)已在正规公立医疗机构中确诊某种脑病诊断。A、B两点同时满足方可纳入。排除标准:A.主诉及症状与脑病诊断不符。B.合并其他部位的病变,无法确认相关症状是否由脑病造成。C.病历书写不规范,病史、诊断或治疗方案不明确的。A、B、C三点满足任意一点即排除。病因分类标准:按照是否有脑部实质性损伤分为有脑损伤和无脑损伤两类。(1)有明确的脑损伤病史。(2)有脑部实验室检查异常。满足(1)(2)中任意一条归为有脑损伤的类别,(1)(2)均不满足的归位无脑损伤的类别。诊断分类标准:根据国内公认的西医诊断标准来进行诊断分类,分类后共有8个疾病:自闭症、注意缺陷多动障碍、新生儿缺氧缺血性脑病、言语技能发育障碍、精神发育迟滞、全面发育障碍、脑性瘫痪和癫痫。偏序结构图的生成和知识发现过程:形式背景使用EXCEL表格的形式来展现,形式背景内容主要包括病-症、病-穴组及病-配穴三个方面,后两个总称为病-穴。三种类型的形式表格均以病名为对象,以症状和取穴为属性。每行代表一个就诊患者,每列代表一种属性(症状或取穴),当一个患者具有某种属性时,则以阿拉伯数字“1”标记,如无该属性则为空白。做好的形式表格通过洪文学教授团队的偏序结构图生成工具生成属性偏序结构图。知识发现方法包括三个方面,其一为层次和节点,其二为支线,其三为集群。读图遵循偏序结构图从上往下、从左往右的顺序分层阅览。所处层次越高的共有属性则所包含的对象范围越大,每一条支线代表的是一类相同的选穴方案,集群则反映的是形式背景中的主要模式分类。 结果:进行总体的病-症、病-穴偏序结构图分析和根据病因、诊断分类的病-症、病-穴偏序结构图分析后发现,在治疗小儿脑病时, 最常用、最基础的四个穴组为 四神针、脑三针、智三针、颞三针,即为袁青教授所说“头四项”。 以“头四项”为参考限定前四位,按照选用的重视程度(患儿由多到少)来决定其联合模式:在总体中,联合模式为四神针-脑三针-智三针-颞三针;在存在器质性脑损伤的脑病患儿中,联合模式为脑三针-四神针-智三针-颞三针;在无器质性脑损伤的脑病患儿中,联合模式为四神针-脑三针-智三针-定神针。具体到各疾病诊断中:自闭症的联合模式为四神针-脑三针-定神针-智三针,注意缺陷多动障碍的联合模式为定神针-四神针-智三针-脑三针,新生儿缺氧缺血性脑病的联合模式为四神针-脑三针-智三针-颞三针;言语技能发育障碍患儿的联合模式为四神针-脑三针-智三针-手智针;精神发育迟滞的联合模式为四神针-智三针-脑三针-颞三针;全面发育障碍的联合模式为四神针-智三针-脑三针-颞三针;脑性瘫痪的联合模式为脑三针-颞三针-四神针-智三针;癫痫的联合模式为四神针-智三针-定神针-脑三针。 在配穴的选用上,选用最广泛的配穴为合谷,而在大部分时候,合谷、太冲配合使用,是为“开四关”,除自闭症外,开四关在各组分类中均为常用的配穴方法;同时,在精神、情志和社交等方面的异常为主要症状的疾病中,听宮则为最常用的配穴。结论:通过观察联合模式的穴位选用可以看出,“ 头四项”在袁青教授的临床运用过程中时为“头三项”,四神针、脑三针和智三针这三个穴组无论在何种分类中都稳固地出现,可以认为是袁青教授在治疗小儿脑病时的“第一梯队”穴组; 而颞三针、定神针则根据情况的不同来互相替换应用,为“第二梯队”。 而通过观察联合模式的排序,可以发现袁青教授在治疗不同疾病时重视的方面:对脑病的整体治疗原则为通调头部经气为主,配合改善相应功能。针对不同的疾病,以行为能力症状为主的则以改善功能为主,调神为辅;以情志表现为主的,则以调神为主,功能提高为辅。二者配合使用,共同治疗脑病。通过对小儿脑病病案的分析,可以看出袁青教授临床证治最大的特色即为“调神”,这一特色来自靳瑞教授靳三针的调神针法,也保留着其大部分的精华,同时也在这一基础上加入了个人的理解和经验,形成了一个继承于靳三针调神针法而又包含了个人独特特色的“调神针法”。 创新点:偏序结构图是一种新兴的非量化处理数据的方法,应用范围有待扩展。创建偏序结构图这一方法的洪文学教授带领的团队已与广州中医药大学的伤寒教研室合作,将其运用于《伤寒论》的药证分析等方面,也为李赛美教授的经验传承作了大量的工作。在针灸方面,仅有几篇于偏序结构图处理针灸取穴可行性及相关程序的文章。具体到一个针灸流派或针灸医师的经验传承上,本文尚属一个新的尝试。另一方面,靳三针是中国十大针灸流派之一,其疗效已得到多篇临床文献的证实,尤其在治疗小儿脑病上,靳三针的效果得到了全国公认,在2006年被国家定为“小儿脑瘫适宜治疗技术”。已有不少文章从个体医案的角度对靳三针传人的临床特色作了论述,但暂未有以偏序结构图这一方法从大样本的角度去总结靳三针传人的经验,本文也是首次从这一角度来总结靳三针传人的临床经验。... |
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