|
神经病学医学网 整理：玄之玄
慢慢来，进步快，建议认真阅读每一段话，肯定会有新的认识、意想不到的收获，亲测有效！学习就是这样，不要怕麻烦，耐心很重要！大脑皮质的分区是根据功能和结构确定的。起初区分为躯体运动、躯体感觉、视觉和听觉等区。各区的主要投射区称为中心区，其周围皮质称为边周区，在各边周区之间的重叠联络区，称为联合区。事实上，将大脑皮质区分为运动区和感觉区是不确切的，因为大脑皮质的大部或全部，都有传入和传出的特点。某一皮质区在功能上以运动为主、感觉为辅的，可以认为是运动区。反之，主要功能为感觉、其次为运动的，即可认为是感觉区。因此，可以把皮质的感觉运动区划分为下述几部分，即中央前回以运动为主，有小部分是感觉，称为第I躯体运动区（Ms I）；相反，中央后回以感觉为主，有小部分是运动，称为第I躯体感觉区（Sm I）。在半球的内侧面有附加运动区，称为第II躯体运动区（Ms II）。枕叶的17区、18区和19区，分别称为视区I、II和III。颞叶的41区和42区，分别称为第I听区（A I ）和第II听区（AII）。
额叶的功能主要与随意运动和高级精神活动有关。具体说来，包括躯体运动功能、语言功能、智能以及情感等活动。另外，对自主神经的调节和小脑共济运动的控制也起一定的作用。因此，额叶具有与上述功能有关的皮质区或中枢。1.位置：在中央前回和旁中央小叶的前部,4区为运动区的中心部。2.纤维联系：4区的传入纤维有：a.经丘脑腹外侧核中继的源于小脑的纤维；b.来自丘脑、下丘脑的其他感觉性纤维；c.来自1、5、7、8、9、10区的联络纤维；d.经胼胝体来自对侧4区的连合纤维。这些传入纤维与一些锥体细胞形成垂直联系，通过颗粒细胞又形成水平联系，这样来自多方面的冲动很容易使一些锥体细胞兴奋。4区的传出纤维主管全身的躯体运动，主要纤维是锥体系，此外，还有锥体外系、皮质丘脑下丘脑纤维、皮质脑桥纤维和皮质网状纤维。现今认为，锥体束包括运动中枢（4区）发出的纤维，约为40%，中央后回发出的纤维，约为20%，还有来自运动前区（6区、8区）和顶叶（5区、7区）发出的纤维等。来自4区的纤维中只有3%~4%是巨大锥体细胞的轴突。刺激4区引起对侧身体肌肉以及某些同侧面部和躯干的肌肉收缩。破坏4区使对侧身体相应的部分产生弛缓性瘫痪。如果相邻的运动前区（6区）同时受损，锥体外系纤维被阻断，则出现痉挛性瘫痪。除肢体最远端部分外，由4区损伤引起其他部位的瘫痪通常可以得到一定程度的恢复。研究证明在灵长类大脑半球的侧面有次级皮质运动区。人类大脑可能也存在这样一个区域。a）对侧支配：4区的Betz细胞和其他锥体细胞发出纤维构成锥体束，这些纤维通常交叉至对侧，控制对侧一个或一组骨骼肌。然而交叉并不完全，多数头面肌（下部面肌和颏舌肌除外）、咽、喉肌和躯干肌等司理双侧联合运动的肌是双侧支配。因此一侧锥体束受损，这些部位的症状并不明显。b）具有精确的功能定位，且有一定的规律：自下而上依次是舌、颌、唇、喉（发音）、睑、额、颈、指（拇指最低，小指最高）、掌、腕、肘、肩、躯干、髋、膝、踝、趾。概括之，犹如倒置的人形（图5-19、图5-20） 。
头面肌代表区在下部（但头面肌之内部安排仍然是正置的）。即中央前回的上部与下肢和躯干的肌肉运动有关；旁中央小叶前部控制膝以下（小腿和足）的肌肉运动，也管理肛门和膀胱括约肌。中央前回的中部与上肢的肌肉运动有关。中央前回的下部与面、舌和咽喉的肌肉运动有关。但据临床观察，这种定位关系不是绝对不变的，如整个下肢运动区可完全存在于旁中央小叶前部；此时上肢运动区也相应的上移达中央前回上缘。4区损伤，只导致肢体或颜面有关部位肌肉瘫痪，但粗大的联合运动经过一定时期可以恢复，而精细和单独的运动难以恢复。由于皮质运动区为一狭长的带状区域，皮质的病变往往不易波及整个运动区，所以常出现对侧相应肢体的单瘫，甚或个别肌群的瘫痪。运动区皮质或接近皮质的病变，在早期往往可有剌激性症状，表现为局限性癫痫发作，即病灶对侧肢体发作性痉挛。
c）身体各部在运动区内投影的大小不取决于该部肌肉的多少，而是与其功能活动有关，如头部和手的运动很精细，因而头和手的运动区就占据相当大的范围。所以当局限性癫痫发作时，多从口唇和手（特别是拇指）开始抽搐，然后逐渐扩展到肢体近端，甚至整个半身，一般意识并不消失，只有痉挛遍及全身时，意识才丧失。d）刺激4区只产生简单的运动，主要是单块肌肉的收缩，甚至是某块肌肉的某一部分收缩，不发生肌群的协同收缩，因此只能是单关节或多关节的运动，就像新生儿一样，不能做技巧性运动。除上述古典的运动中枢（第一运动区）之外，近些年来还提出了第二运动区和补充运动区的概念。
1.位置：第II运动区位于运动中枢（4区）下端的前方大脑外侧裂的顶部，一直延伸到脑岛。运动前区位于运动区的前方，包括6区和8区，是锥体外系皮质中枢的一部分。6区在4区之前，其上段占额上、中回后部，下段占中央前回下段的前部。8区在6区上段的前方,即额上回中部和额中回后部（图5-21 5-22）运动前区与运动区不同，在组织结构上，运动前区没有巨型锥体细胞，主要由大型锥体细胞构成。4区的巨型锥体细胞发出粗纤维，主要控制肢体每块肌肉的精细运动。6区发出细纤维，组成锥体外路的一部分，与大组肌群运动和粗大的姿势调节运动以及维持肌肉张力有关。因此运动前区属于锥体外路皮质区的一部分，而且是重要的部分。由于运动前区与丘脑和纹状体的关系密切，控制肌肉张力（图5-23），而运动区与肌张力无关。所以,单纯运动区病变时（很少见），出现的瘫痪为弛缓性的，只有同时伤及运动前区（特别是6区）才能产生痉挛性瘫痪。6区不仅是锥体外路的重要皮质区，而且也是运动区的周边部。如剌激运动前区也可引起个别肌肉或肢体的独立运动，近似运动区所发动的，但刺激阈比4区高。这是由于皮质冲动由运动前区传到了运动区，再沿锥体束下传，完成精细的独立运动。若切除运动区皮质或切断其与6区的联系，剌激运动前区就不会岀现这种反应，而通常是引起协同肌群收缩，拮抗肌放松，引起肢体的总体运动、非意向性的刻板运动或躯体、头和眼的扭转运动。表明6区是额叶的反转区。剌激6区或8区，会引起头、眼和躯干转向对侧反转性发作。运动前区（6区）还通过运动区对皮质下中枢的一些反射有抑制作用，如强握反射、紧张性跖反射和摸索反射等。所以当运动前区病变或皮质尚未发育完善的婴儿时期（一岁以内），就可释放这些反射。所谓摸索反射即病灶对侧上肢在空间不自觉地摸索，如触及物体则紧握不放，侧卧时更易出现。至于强握反射，检査者可轻划患者的手掌，患者即强握剌激物而长久不放。足也可出现类似的强握反射。摸索反射和强握反射都是额叶损伤后的释放症状，为6区病变的有力指征。这两种反射虽由锥体外路传导，但锥体路的完整性也是发生这些反射的必要条件。因而在一岁左右的婴儿出现偏瘫后，这些反射就消失。紧张性跖反射与强握反射类似，但不完全相同，检査时，可用叩诊锤柄加压于足跖，即可出现足趾缓慢的紧张性屈曲，可持续数秒钟，加压越大，反应也越强，一般岀现于额叶（6区）病变的早期，常发生于巴宾斯基征及其他锥体束体征之前。这一反射多表现在病灶侧。这是因为锥体外路的传导径路可以是同侧的或两侧性的。A.位置：在半球内侧面，额上回和扣带回上（图5-24）。B.局部定位：头向首侧，脚向尾侧，背部朝向胼胝体,四肢伸向半球的背内侧缘（图5-24）。C.功能：发出的纤维也加入锥体束，此区的功能可能与管理身体双侧运动有关。此区兴奋时，可引起对侧上肢的上举，头、眼的协同转动，两侧躯干肌和下肢肌的协同收缩。此外，还可引起瞳孔扩大、心跳加快、发音和说话遏止等。这说明补充运动区既有躯体运动功能，又有内脏运动功能。A.位置：在额中回后部（8区）的下方，相当于6、8、9区的相邻部位，书写中枢的前方（见图 5-17）。
B.功能：可使头眼向对侧运动。它是与眼肌随意运动有关的皮质区，同时与眼肌运动相关的头颈肌的协同运动也有关系。因此，当该区有刺激性病变时，可使头颈和双眼同时向对侧转动（常见于癫痫发作时）。若有破坏性病变时，由于对侧的相应中枢功能完好,则头、眼共同注视病灶侧（常见于脑血管疾病的急性期），然而此种转动一般是暂时的。如果两侧中枢都有病变时，则产生永久性两眼侧视麻痹。剌激此区偶尔也可产生两眼同向垂直运动和集合运动。现已清楚，额眼区发出的纤维经皮质脑干束下行，多数纤维经网状结构中继，止于眼肌诸核，只有少数纤维直接止于眼肌诸核。此外，还可能经基底核中继后再下行至中脑被盖网状结构，联系眼肌诸核。视觉引起眼运动的径路，是视觉冲动通过17区，经枕额下束达额眼区。此外，额眼区与丘脑背内侧核，有往返联系。现已证实在人和猴额眼区的前上方有第二额眼区。书写中枢位于优势半球的额中回后部（8区），相当于头眼运动中枢的投射区内（见图5-17），与支配手部的运动皮质相邻，这说明书写过程与手、眼的运动是分不开的。如果此中枢损伤，则产生失写症。此时患者不能以书写的方式表达自已的意见，但手部的其他运动功能仍是正常的。阅读和说话的功能也不受影响。语言区大多位于优势半球。它们分别是前语言区、上语言区，均位于额叶；后语言区，位于顶叶和颞叶（图5-25）。A.前语言区：即运动性语言区，是第一躯体运动区向额下回后部延伸的部分，相当于44区和45区的一部分，又称Broca回（区）。此区与中央前回下部的唇、舌和咽喉肌的皮质运动区相邻。由于语言的产生和发展与手的劳动功能密不可分，因此，右利手者（习惯使用右手的人）的优势半球在左半球，约占90%；左利手者（善于用左手的人）则位于右半球，不足10%；还有少数人的语言中枢可存在于两侧半球。运动性语言功能是儿童时期经过多次反复模仿和实践逐渐形成的，若在这一时期由于变换主手（如善用左手的儿童被强迫地改用右手）或选择主手较晚，影响优势半球语言中枢的发展，使语言功能发生某种缺陷。所以有人认为口吃常与善用左手有关，即左利手儿童的语言中枢定位于右半球，又试图使右手成为主手而妨碍右半球语言中枢的优势发展。因此，口吃的儿童多见于本人是左利而改成右利或选择主手较晚而出现的各种过渡类型（双手均能运用）,也可见于父母之一为左利者或有口吃等语言缺陷的家庭史。运动性失语症为病变波及运动性语言中枢的结果。此时，患者丧失了讲话的能力。由于发音所需要的肌肉并未瘫痪，唇、舌和咽喉肌仍能自由活动，所以能够发音，也能理解别人的言语，但不会讲话。这可能是因为丧失了说话时所需要的合作运动。运动性失语症多伴有失写症。B.上语言区（上说话区）：亦称补充说话区，位于半球内侧面的额内侧回，损伤此区，失语症仅维持数周即可恢复正常。每一侧大脑半球有两个电剌激可以引起发音的区域，它们是中央回发音区和额上回发音区（图5-26）。A.中央回发音区：一般称为Rolando发音区，位于中央前、后回，与唇、下颌、舌代表区重叠。剌激此发音区，有些人在发音的同时伴有双唇、面肌、下颌、舌和咽的运动，或伴有口腔和舌的感觉。剌激中央前回引起的发音次数，四倍于中央后回。切除此区仅产生构音障碍，不引起失语症。B.额上回发音区：位于半球内侧面的额内侧回，中央沟向前4cm处，与补充运动区部分重叠。电剌激时仅少数人引起发音。每侧半球各有两个制止说话区，电刺激时，正在进行的语言可以突然停止。其中包括中央回制止说话区和额上回制止说话区（见图5-26）。A.中央回制止说话区：位于中央前、后回的喉、面代表区之间，与中央回发音区相重叠。刺激中央前回引起说话中止的次数，也四倍于中央后回。B.额上回制止说话区：位于半球内侧面，与额上回发音区相当。自主神经皮质中枢除存在于边缘叶皮质外，也存在于额叶皮质，特别是6区和4区。如刺激半球内侧面的4区（旁中央小叶前部）有直肠和膀胱的反应；在半球外侧面的4区有血管运动和呼吸运动的代表区，并且上下肢的血管反应区与上下肢的躯体运动区一致；剌激6区可出现泌汗和立毛；刺激8区除有眼外肌的变化外，还有瞳孔反应；剌激辅助运动区出现心率加速和瞳孔扩大等（图5-27）。所以额叶皮质的病变可以出现相应的心率、血压、膀胱、直肠等症状，如偏瘫患者的肢体可因血管运动障碍而产生皮肤温度变化、水肿和发绀等，又如旁中央小叶附近的病变则可发生无抑制性膀胱等。
在人类的大脑皮质，除上述各种明显的具有特定职能的皮质中枢外，还余有广泛的皮质区域，例如额前区8、9、10、11、12区。颞叶，特别是颞叶前部以及枕叶的18、19区等，它们和皮质下中枢也有联系，但是更多的是在大脑皮质内中枢间起联络综合作用，常把它们称为联络综合区，当然各种语言中枢也是一种联络综合中枢。前额区也称额极区，位于额上、中、下回的前部及眶回，几乎占据整个额叶。此区主要与精神活动（如思维、判断、智能、情绪和记忆等）和肌肉协同运动有关。前额区是种系发生上最新获得的部分。人脑的前额区特别发达。该区与丘脑、纹状体和下丘脑自主神经中枢有许多联系，它的投射纤维经桥核到小脑，还可能终于脑神经运动核。它与各皮质均有往返联系，它通过上、下额枕束与同侧枕叶、顶叶和颞叶相联系，通过胼胝体与对侧前额区相连合，可能与其他皮质区也有连合纤维。有人认为，在中央沟后部联络综合区皮质形成的“记忆形式”传达到前额区，综合成更高级形式的“记忆组群”，这个“记忆组群”构成了抽象思维和较高级的创造性活动的基础。临床上，对“恶痛”以及强迫观念与行为，曾有人做过双额叶切除术，患者的性格、行为、近事记忆都有改变，表现为精神涣散、判断力差、智力减退。这在一定程度上说明前额区联络综合区和高级的精神活动有关。当然对躯体内脏活动都有高度复杂的相互影响，特别是眶回。剌激猴的眶回，可降低呼吸、血压和胃的蠕动，并抑制运动皮质和反射所引起的运动。从下丘脑发出的纤维，直接或经丘脑背内侧核中继后投射到前额区，以完成高级精神活动，但高级精神活动是大脑皮质极复杂的功能活动，因而其皮质代表区不只局限于前额区。不过，在前额区病变时（特别是两侧性病损），常可产生额叶性精神障碍症状，主要表现为情感淡漠或盲目欣快、反应迟钝、智力低下、自知力缺乏、记忆力（特别是近记忆力）丧失等症状。前额区为额桥束的主要发源地（8、9、10、45、46区；少数来自4、6区），所以也属锥体外系的一部分。它通过额桥束不仅是皮质-脑桥-小脑-红核-网状结构-脊髓通路的起点，而且也构成皮质-脑桥-小脑-红核-丘脑（腹外核）-皮质运动区的环路。这个皮质-小脑-皮质环路的功能是调整运动的速度和范围。所以额叶有病变时，可出现额叶性共济失调，主要表现为直立和行走障碍，步态蹒跚，易向病灶对侧倾倒，严重时不能站立和行走。额叶性共济失调和小脑性共济失週因其解剖基础同在皮质-小脑-皮质的环路上，所以症状也很难区别，不过两者各有本身固有的其他症状，可作为各自病变定位诊断的依据。下期精讲《额叶病变的临床症状及定位诊断》，欢迎关注...
如有收获，右下角点个“在看”吧，谢谢
|
