微头条

高血压医案（一）
男，69岁，8月2日初诊。5年前患脑梗死，血压高，多在170/100mmHg左右，服硝苯地平控制在150/90mmHg。现头晕时痛，足如踩棉，嗜睡，他无明显不适。脉弦硬尺弱，舌黯，苔厚中黑。
证属：肾虚风动。
法宜：益肾息风。拟地黄饮子。
处方：熟地12克，山茱萸15克，麦冬10克，五味子10克，巴戟天10克，肉苁蓉12克，菖蒲9克，远志10克，茯苓12克，天麻15克，炮附子10克（先煎），肉桂8克（后下），鹿角胶12克（烊化），全蝎10克，蜈蚣10条。14剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。
8月16日复诊。药后足软、嗜睡略显好转，即刻血压140/100mmHg，药已中病，稍事加减，继服60余剂，血压已归于正常，停药。
按：此初诊因脉象弦硬尺弱，故而诊为肾虚化风，予地黄饮子加减治疗。有问脉象弦硬尺弱何以诊为肾虚风动？
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“弦则为减。”减即不足也。此脉之弦硬有似真脏脉，脉动搏指，此乃胃气不足，弦多胃少，本虚标实之证，切不可妄行开破，犯“虚虚实实”之戒。其尺弱则表明其肾阴阳俱亏，肾亏则无以资助五脏而化风。
河间地黄饮子治风痱，肾虚痿厥，乃阴阳双补之方。《素问·脉解篇》说：“太阳所谓……入中为瘖者，阳盛已衰，故为瘖也。内夺而厥，则为瘖痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。”此案乃下虚上厥，厥气逆上则脉弦硬，然尺虚为其肾气衰惫之根，故用地黄饮子双补阴阳。方中桂、附、巴戟、苁蓉之类，李士懋以为肾虚则必有阴邪上乘，此四味原为驱逐浊阴而设，不可轻易去掉。
另方中用山茱萸，因李士懋最解张锡纯“得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉”之意。故此重用之，一则收敛真气，防止厥脱；二则防温阳之品致使气升无制而浮动。