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【关键词】老中医验案；汗证；经方；桂枝汤；苓桂剂；刘方柏 刘方柏主任中医师系全国老中医药专家学术经验继承工作导师，全国优秀科技工作者。从医 50 余载，医德高尚，且博览群书，文学造诣深厚，师古而不泥古，应用经方得心应手，对急重奇顽难证的辨治，具有独特的理论见解和丰富的临床经验。笔者有幸作为刘老学术继承人临证学习，目睹众多疑难痼疾沉疴立效，受益匪浅。兹举顽固汗出经方应用体会一则，冀管中窥豹，一叶知秋，折射刘老学术思想之点滴。 彭某，女， 70 岁， 2006 年 4月 4日 初诊。 反复大汗出伴潮热恶寒、头昏眠差 3 月。 3 月前，患者因受凉经中西药“发汗治疗”后出现昼夜大量出汗，夜间汗出更明显，常一夜数换内衣皆湿透，伴头昏，耳鸣，潮热，稍恶寒，口干，口苦，全身紧束感，双下肢冷痛乏力，睡眠差，夜间休息常只能入睡 2-4 小时。既往有高血压、脑梗塞病史。曾于当地县医院、县中医院等作甲功、血糖、血沉、抗“ o ”、结核抗体、胸片等检查正常，排除甲亢、糖尿病、风湿热、结核等，诊为高血压病、陈旧性脑梗塞、多汗症。予服药输液及中药清热滋阴敛汗等治疗（具体用药不详）近 3 月无效，出汗症状愈重，严重时一夜可打湿近 10 件内衣，尤以每晚 2-3 时，全身烘热，汗出如浴，苦不堪言。后辗转延诊于刘老。查：舌薄黄不腻，脉象：左三部脉弦数，右三部脉浮大而中空，舌正。辨证为营卫不和，太阳病失治，致太阳、少阳并病，治宜和解少阳枢机，调和营卫之气。桂枝汤合小柴胡汤加减： 处方： 桂枝 10g 白芍 30g 大枣 20g 柴胡 10g 黄芩 10g 白参 12g 炙甘草 10g 龙骨 30g 牡蛎 30g 半夏 10g 炮附片 30g 生姜 10g 。 服 3 剂后，已无畏寒发热，出汗症状缓解，口微渴，药已中的。上方加马料豆（即胡豆） 50g 。 续服药近 1 周，夜间出汗症状更减，仅换一次内衣，口微渴，晨起少许汗出，以头额、背部、手心，双下肢部为主，背部、双下肢膝以下有冷感。舌质暗红，苔稍显灰腻，脉濡。治以温阳化湿，调和营卫。桂枝汤合五苓散加减： 处方：桂枝 10g 白芍 30g 大枣 15g 炙甘草 10g 茯苓 12g 白术 10g 猪苓 10g 泽泻 30g 法夏 30g 苡仁 30g 龙骨 30g 牡蛎 30g 马料豆 40g 炮附片 20g 。 经上方治疗，患者汗出等症状逐渐减轻， 10 余日后汗出完全停止，随访 1 年无复发。 按：《素问·阴阳别论》曰：“阳加之阴谓之汗”，即汗的正常排泄是人体阴阳合和的结果。刘老指出，汗证不仅是杂病的一个重要病证，也是在伤寒温病中一个被非常重视的症状。它虽不像杂病那样列专章论述，而却常被作为某种病机的标识性症状。本例大汗淋漓为营血虚于内，卫气虚于外，营卫失于和谐，漏出而为汗，这一认识联系到其恶风，口苦，时冷热等症状，即可看出其与《伤寒论》营卫不和病机相关条文若合符节。因而，其证不属杂病，而是伤寒之营卫失和证。《子午流注》曾谓：“十二经脉运行日节律，丑时胆经气盛。”邪克少阳胆经，丑时胆经正气来复，邪正相争，则大汗淋漓以驱邪，而大汗致营阴受损，更加重营卫失和；风寒之邪外束肌表，则恶风恶寒，身紧若束。因而针对本证太阳少阳合病，用桂枝汤合小柴胡汤治疗是最佳选择。后方合入五苓散，刘老指出，《内经·六微旨大论》曾云：“太阳之上，寒气治之，中见少阴。”从六经气化理论看，说明太阳为寒水之经，本寒而标热，中见少阴之热化。少阴之气为热，而与太阳膀胱相通，能温寒水而化气，使太阳膀胱气化上行外达，充于皮毛，达于外以卫气而为固。正如《灵枢·营卫生会》云：“卫出于下焦”。太阳膀胱是卫气的发源地和运行的起始之处。同时该气化作用能载营阴上行外达，出而为汗，则有云行雨施之象（“雨出地气，云出天气”）。 桂枝汤及其演变方五苓散等临床应用非常广泛，而掌握它们的机制尤为重要。根据刘老阐述师祖江尔逊重要学术见解阴阳营卫血气津液一体观理论，阴阳营卫血气的不同称谓，是因为它们循行和分布的部位不同，并非其本身有着质的差异。血气固然密不可分，而津液乃血气之重要组成部分。就病理言，营卫则指表浅，气血则指内伤，阴阳则言病之深矣。所谓桂枝汤演变方证，特指苓桂剂方证而言，包括桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、真武汤、茯苓甘草汤、苓桂甘草汤、防己茯苓汤、五苓散、茯苓泽泻汤等方证。这些方证虽源于本方证，然与本方证相较，已经呈现明显之差异。因为这些方证之病理，已由营卫、气血不和，演变为气水不和。人身之中，气与血固为密不可分，而气与水亦然，“清气升而津液四布，浊气降而水道下行”，则气水和谐而不病矣。故气之与水，生理上息息相关，病理上相互为患，若气病及水，或水病及气，均可导致气水同病，便属气水不和矣。而汗证是指人体阴阳失调，营卫失和，腠理开阖不利而引起津液外泄致使全身或局部非正常出汗的一类病证。早在《内经》即对汗的生理及病理有相当认识。“五脏化液，心为汗”，“肾者水脏，主津液”。心主汗，汗液是人体津液的一种，且与精血有密切关系，这也指出汗与心肾关系最为密切。伤寒汗证之治总是着眼于营卫。此同“汗为心液”、“血汗同源”等杂病辨证之着眼点，本质上是并行不悖的。因此，我们认为，无论何种水液代谢失常的疾病，只要符合苓桂剂证病机者，都可考虑用苓桂剂治疗。实际临床中，内而五脏六腑，外而皮毛筋骨，凡营卫所涉，气血所通之处，苓桂剂皆能发挥作用，运用之妙，存乎一心，运用得当，屡起沉疴。刘老遵从江老学术思想，从生理出发，循着病理推导、方证探索、临床实践的路子，进一步确立了阴阳营卫血气津液一体观，将气水不和视为营卫不和的变局，顺理成章地将调和气水的一类方剂视为调和营卫的桂枝汤的演变方。不仅为正确理解和桂枝汤及其加减演变方提供了新的依据，也为从另一侧面探索仲景的思维轨迹开拓了新路。 |
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