《Cureus》 2021年8月16日美国University of Kentucky的Mark E Bernard, William St Clair, Damodar Pokhrel撰写的《伽玛刀放射外科治疗全脑放疗后的四个脑干病变。Gamma Knife Radiosurgery to Four Brainstem Lesions After Whole Brain Radiation Therapy 》（doi: 10.7759/cureus.17226. ）。
患者为58岁女性，2018年11月首次诊断为广泛期小细胞肺癌。2018年12月，她接受了右侧臀部和全脑的姑息性放疗，然后接受了化疗。遗憾的是，2019年10月，重复脑磁共振成像(MRI)显示病变复发，她被转诊到伽玛刀放射外科(GKRS)。在接受治疗时，她被发现有四个脑干病变，以及一个左额叶和一个右额叶病变。在她的短期随访中，她完成对所有六个病灶的GKRS治疗，没有看到任何神经并发症。这个病例报告增加了越来越多的文献显示GKRS治疗多发性脑干病变的安全性。介绍脑干转移瘤约占颅内转移瘤的5%。它们与低生存率相关，被认为是预后不良的标志。这些转移灶的定位是具有挑战性的，因为如果不加以处理，它们会导致迅速的神经功能失代偿，从而导致死亡。它被认为是治疗相关并发症发生率高风险的部位。脑干转移瘤的治疗选择具有神经系统并发症发生率的风险，具有挑战性。由于并发症的高风险，手术切除通常被避免，放疗是一种有效的治疗选择。全脑放疗(WBRT)是一种安全的治疗选择，然而，可能发生脑干的进展性或复发性病变，这进一步缩窄了治疗选择。立体定向放射外科(SRS)已被证明是一种安全有效的治疗脑转移瘤的方法。无论患者之前是否接受过全脑放疗，这种治疗都是安全的。然而，临床正常组织效应定量分析(QUANTEC)将脑干约束限制在12.5 Gy。这一剂量限制可能导致剂量不足，无法消融脑干内或脑干附近的大体转移性疾病。本病例报告显示，在我们的患者接受伽玛刀放射外科(GKRS)后，除两个额叶病变外，四个脑干病变的脑干耐受性可能要高得多。我们的患者最初于2018年11月在肯塔基大学放射肿瘤科就诊，此前在外院被诊断为广泛期小细胞肺癌。她有脑转移，一个几乎压迫第四脑室，另一个在垂体。她完成了一个疗程的全脑放疗和右髋关节姑息放疗，每个部位10次分割30 Gy，然后继续接受6个周期的细胞毒性化疗。她在2019年10月向我们提交了重复的脑MRI，显示脑干中有4个亚厘米级的病变，但考虑到这些病变的大小，我们决定观察这些病变。然而，她在2019年12月接受了另一次磁共振成像(MRI)，显示多个进展的脑部病变，如左额叶后部的一个10毫米x9毫米的病变，和脑桥右外侧的一个3毫米x3毫米增强的病变。随后决定对她进行伽玛刀放射外科(GKRS)治疗。在治疗当天，我们的患者来到了肯塔基大学的GKRS中心，在那里她安装了Leksell立体定向头架。安装头架后，患者被带至放射科进行高分辨率1mm层厚MPRAGE MRI扫描。当MRI扫描完成后，患者返回GKRS中心，随后将从MRI获得的信息下载到GammaPlan软件(GammaPlan Version 11.1, Elekta公司，斯德哥尔摩，瑞典)。这些信息被用来识别患者新的脑转移瘤，并被用来生成GKRS剂量测量和治疗计划。表1总结了6个病灶并进行了治疗。6个病灶中有4个位于脑干(图1)。表1所治疗病灶的位置、大小和剂量资料。
图1轴位和冠状位高分辨率的脑MPRAGE图像，上部脑干病变(实性绿色矩阵)伽玛刀放射外科(GKRS)治疗计划，脑干轮廓(蓝色)和每个病变的15Gy处方等剂量线(黄色)。
A:脑桥内部轴位成像B:脑干内部矢状位成像C:脑干内部矢状位成像。 对脑干的最大点剂量为17.95 Gy (<18.0 Gy)。受照12.5 Gy脑干的体积为1.1 cc, D05%、D25%和D50%脑干的体积分别为11.5 Gy、4.5 Gy和2.7 Gy。平均脑干受照剂量为3.6Gy。脑干D95%小于0.5 Gy。治疗结束后，给予12 mg地塞米松。大约五周后，她的精神状态没有变化。她接受CT扫描复查(restaging)，显示她的胸部疾病与上腔静脉综合征进展。她接受了尼鲁单抗和伊匹单抗治疗，并开始接受姑息放疗。不幸的是，她被送进了住院治疗中心，她的胸部恶性肿瘤进展，气道关闭，她在完成GKRS治疗的两个月后去世了。在此期间，虽然她有恶心需要止吐药物，她没有出现被认为可归因于她的GKRS治疗局灶性功能障碍或神经系统副作用。然而，在住院期间，她接受了类固醇治疗。多发性脑转移的治疗可以包括手术切除、WBRT或SRS治疗。先前的试验表明，使用这些技术可以使患者的生存受益、远程大脑控制受益或局部控制受益。然而，由于担心副作用，脑干转移瘤的管理可能是具有挑战性的。手术切除脑干转移瘤并不常见，因为有围手术期并发症的风险。WBRT对这些患者是一种安全的选择;然而，这些病变可以进展，导致额外治疗是必要的。GKRS是一个很好的选择，因为它可以在单次分割提供消融剂量，然而，这种技术的安全性可能存在问题，特别是在WBRT之后。更复杂的是WBRT后多发性脑干转移瘤的处理，如本病例报告所示。一些回顾性报告显示GKRS对脑干转移瘤的疗效。然而，这些患者大多数有一或两个病变。弗吉尼亚大学(UVA)报道了61例接受GKRS治疗的脑干转移瘤或动静脉畸形。处方中位剂量为18 Gy(范围:13-25 Gy)。约16%的患者出现临床副作用，28%的患者出现并发症。尽管大多数患者有一个(85%)或两个(13%)病灶。只有一位患者的脑干有三个病变。匹兹堡大学发表了26名接受GKRS治疗的脑干患者的27个病变。中位剂量为16 Gy(范围:12-20 Gy)。大多数患者的脑干只有一处病变。虽然局部控制率为95%，但有4名患者出现短暂性头晕、恶心、呕吐，在数小时内消失，3名患者出现癫痫发作，用抗癫痫药物控制。Kawabe等人也报道了200例脑干病变患者，其中15例(7.5%)有2个或更多病变。一个病人脑干上有四个病灶，另一个病人脑干上有五个病灶。中位剂量为18Gy(范围:12- 25Gy)。只有1例患者出现严重的GKRS并发症，6例患者因MRI显示瘤周水肿增加而需要口服类固醇1- 3个月。我们的病例增加了在WBRT后因有限数目的多发性脑干转移瘤而接受GKRS治疗的患者。尽管之前对脑干进行了治疗，但我们的患者没有任何与治疗相关的并发症。大脑的最大剂量高于QUANTEC推荐的指南(12.5Gy)。我们的脑干受照为17.95 Gy，只有1.1 cc的脑干受照为12.5 Gy。最近的UVA显示，脑干的剂量(D05%， D95%，中位数)预测随着时间增加的并发症。在他们的回顾性队列研究中，未发生副作用的患者中位D05%为6.3 Gy(范围:0.29-12.7 Gy)，中位D95%为0.24 Gy(范围:0.06-2.07 Gy)。该患者D05%为11.7 Gy, D95%小于0.5 Gy。简而言之，虽然我们的患者没有因为脑干的剂量而经历任何急性副作用，但这可能与相对较小的病变大小有关，因此对脑干的剂量较小。值得注意的是，我们的病人之前接受过WBRT。这个病例报告有缺陷。患者的原发症状没有得到控制，在接受GKRS治疗后的2个月之内就因病死亡。因此，无法评估长期的副作用。此外，治疗后没有进行MRI检查，因此没有评估影像学并发症。然而，即使有影像学并发症，也没有临床表现。无论如何，鉴于患者的生存期较短，应根据患者的预期生存期来决定是否治疗脑干转移瘤。GKRS治疗脑干病变是一种有效的治疗方案，对WBRT术后多发性脑干转移患者可能是一种可行的治疗方案。在这种情况下，需要进一步的数据来建立脑干更具体的剂量限制。在对患者进行这种选择评估时，应密切注意病变的大小和剂量是否达到脑干的5%和95%。未来的前瞻性临床试验可以考虑记录脑干的剂量测量指标，以帮助建立现代剂量限制。
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