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今日讲述顺序：甲状腺结节看诊小技巧、典型病例（包括典型超声报告）、甲状腺癌介绍。 甲状腺结节看诊小技巧 甲状腺结节的诊断对超声检查依赖性极大，对超声医生的依赖性极大，经验丰富的彩超医生在对甲状腺结节性质及风险性的评估，周围淋巴结的良恶性判断及其重要。可以说经验丰富的彩超医生是诊断甲状腺结节的“定海神针”，这句话我说的一点都不为过。得了甲状腺结节，特别是在性质难以判断的时候，一定要找一位经验丰富的彩超医生检查。那么发现甲状腺结节，巫医生在这里提几个普遍性的小建议。 看到彩超单提示甲状腺结节，首先看分级，部分医院及基层医院的医生还有没普及分级，但是遇到了，我们一定要去咨询彩超医生，如果医生说的莫能两可，请联系上级医生或者主任给予解释。因为平时问诊看到的甲状腺报告，包括县一级的一些医院都未进行分级。 （PS:看诊小技巧：打破砂锅问到底，咨询超声医生，直到她说出风险性，因为你到临床去，彩超单的图像不是动态的，医生看不出来，如果没有特别提醒，临床只会让你复查，解决不了风险性的问题）。实在判断不了风险，到上一级的医院找经验丰富的医生。另外在很多单位，B超医师水平参差不齐，特别一些专业性不强的体检中心，遇到这类体检中发现的结节，如果没有解释清楚，必要时到上级医院再次做一个检查。根据分级做到心中有数。     接下来我们看病历，看一份完整的彩超病历如何描述和诊断，能为患者提供多少有价值的信息： 病史摘要 男性，44岁，随工作单位到我中心进行职工体检，常规检查时，超声医生发现该患者甲状腺多发结节，其中右叶中部结节考虑恶性。该患无既往病史，无不适，家族史中母亲数年前患甲状腺癌并行甲状腺部分切除术。 超声检查 超声所见：甲状腺大小未见明显异常，外形不规则，边界尚清晰，实质回声均，峡部可见两个低回声结节，大小分别约3.8x2.8mm，8.7x4.9mm，边界欠清，内回声欠均；左叶可见多个囊性回声，大者约2.8x2.0mm，边界清；右叶上极可见一低回声结节，大小约3.8x2.4mm，边界清，内可见片状液性暗区；另于右叶中部浅层可见一低回声结节，大小约13x15mm，呈竖立性，边界不清，内回声不均，其内并可见多个点条状强回声。 CDFI：右叶中部浅层低回声结节内部及周边可见少量血流信号，余低回声结节内未见明确血流信号，甲状腺实质内血流信号未见明显异常。 双侧颈部各层软组织显示清，双侧颈部均可见多个低回声结节，右侧大者约12x5mm，左侧大者约14x5mm，边界清，门结构显示清。 CDFI:结节内可见点状血流信号。 超声提示：甲状腺右叶中部实性结节--TI-RADS4b级 甲状腺峡部及右叶上极结节--TI-RADS3级 甲状腺左叶囊肿--TI-RADS2级 双侧颈部多发淋巴结（反应性增生） 超声图像  甲状腺右叶中部浅层低回声结节，边界不清，内回声不均，纵横比＞1，内可多个点状强回声  甲状腺右叶中部浅层结节内部及周边可见少量血流信号  双侧颈部多发淋巴结（反应性增生）  甲状腺右叶上极低回声结节，边界清，内可见片状液性暗区  甲状腺左叶多个囊性回声，边界清。 以上为一份完整的彩超报告能提供的信息。 病例分析 该患者自述身体健康，从未做过任何检查。在此次单位体检中，临床医生发现该病人患有高血压等多种疾病，经仔细询问病史，其母亲2年前因甲状腺癌行甲状腺部分切除术。该患者的甲状腺超声结果异常，提示甲状腺内多发结节，峡部及右叶上极结节边界清 ，呈实性或囊实性，结节边缘光滑，无低回声晕，纵横比<1，结节内未见明显局灶性强回声，上述结节考虑可能良性，恶性风险＜5%，建议六个月复查；左叶可见多个囊性回声，考虑为囊肿，可能为良性；但是甲状腺右叶中部浅层发现与上述结节不同的一个低回声结节，呈竖立性生长，纵横比>1,呈实性，呈低回声，结节边缘模糊，周边可见毛刺，可见低回声晕，内回声不均匀，距离甲状腺被膜最小距离<2mm，结节内可见多个沙粒状强回声钙化，该结节可疑恶性，且结节长径≥10mm，建议超声造影或活检。患者遵从医嘱，到西安交通大学附属第一医院做细针穿刺活检后，细胞学检查结果考虑为甲状腺乳头状癌，随后行甲状腺右叶切除术，术后病理亦为甲状腺乳头状癌。由于该患者的甲状腺结节是在单位体检中主动筛查发现，患者无明显症状体征，甲状腺结节虽然离被膜较近，但并未侵及被膜及邻近组织，且无淋巴结及其它脏器转移，属于发现治疗及时，总体预后较好。 细胞学诊断 “右叶中部结节”BRAF基因V600E检测：检测到突变。 “甲状腺右叶中部结节穿刺图片”镜下见中等量滤泡上皮细胞，细胞异型，可见核沟，偶见核内假包涵体。 片内形态提示：甲状腺乳头状癌，请结合临床考虑，如手术，建议术中冰冻进一步检查。  甲状腺相关知识科普 甲状腺癌概述 一、病因：甲状腺癌占内分泌系统恶性肿瘤的90%，甲状腺癌的病情进展缓慢，生存期长，绝大多数预后较好，仅少部分因局部肿瘤侵犯或远处转移而死于甲状腺癌。甲状腺癌的致病因素仍不明，相关因素有碘缺乏，颈部放射性照射史，TSH刺激等，青年人较成年人多见，有研究发现甲状腺癌组织中有雌激素受体，故10岁后女性患者明显增加。甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。约占甲状腺癌的60-70%，女性发病约为男性的2-4倍，任何年龄均可发生，初诊时平均年龄约40岁，乳头状癌占儿童恶性甲状腺肿瘤的90%以上，其中5-10%有颈部放射史。甲状腺癌有家族倾向，说明有遗传因素的作用。 二、病理：肉眼所见，常为孤立性、无包膜的肿块，可位于甲状腺的任何部位，直径多为1到数厘米，小者甚至肉眼不能辨认，称微癌，大者直径可达10厘米以上。肿块境界不清，可呈放射性或分叶状，少数有包膜。切面灰白或棕黄色，粗糙或呈绒毛状外观，中央部常有纤维化，形成不规则的致密瘢痕。因肿瘤生长缓慢，往往发生钙化或有沙砾感。有统计癌组织内囊腔形成可达10%，腔内含稀薄的棕色液体，并常见乳头状突起。镜下所见，乳头状癌以形成乳头状突起和细胞核的特殊形态为其特点。癌细胞被覆纤维血管轴形成乳头突起，突向滤泡腔或囊腔。乳头可细长或短钝，长者可有复杂的分支。乳头的横切面呈多边形、圆形或卵圆形。纤维血管轴可发生水肿而显得乳头粗大肿胀，也可发生透明变性。乳头状癌可有梁状、实心性结构，被覆乳头的癌细胞单层或多层，立方形或低柱状，核较正常滤泡上皮大，圆形、卵圆形或不规则形，核分裂少，细胞质淡染或嗜酸性，均质性。少数乳头状癌有鳞状细胞癌灶，更为常见者为乳头状癌伴鳞状化生，这些化生灶的细胞为良性，无角化或细胞间桥，其出现对预后无影响。约半数病例可见沙粒体，常位于乳头突起尖部中央间质处，沙粒体的存在有诊断意义。乳头状癌常有明显的纤维化和透明变性，不形成完整的包膜，少数病例呈结节性筋膜炎样纤维组织增生反应。淋巴管浸润常见，静脉浸润少。免疫组化显示甲状腺球蛋白呈阳性反应，雌激素受体蛋白也呈阳性。 三、临床表现： 1.甲状腺乳头状癌是甲状腺恶性病变中最常见的，占成人甲状腺癌的90%以上，甲状腺乳头状癌较其它类型甲状腺癌发病年龄低。 2.发病年龄30-50岁，女性是男性的3倍，甲状腺乳头状癌恶性程度较低，可带瘤生存10余年。 3.症状表现可见颈部无痛性肿块，逐渐增大，因生长缓慢故无不适，易误诊为良性，生长较大时可出现气管，食管及神经的压迫症状，如呼吸困难，声嘶等，但目前因为医疗条件改善，这种较重患者很少见。甲状腺癌一般不出现甲状腺功能异常。 4.颈部检查可见颈部非对称性肿物，质地较硬，边缘模糊，肿块局限性于甲状腺内可随吞咽活动，肿块与周围粘连则较固定。 5.转移特点，约50-70%的甲状腺癌就诊时已有淋巴结转移，发生淋巴结转移与年龄有关，年龄越小越容易发生转移。转移也与乳头状癌类型有关，如弥漫性硬化型乳头状癌转移早。与癌灶大小有关，大于2厘米有50%以上发生淋巴结转移，甲状腺乳头状癌发生转移，多局限性于甲状腺引流区域淋巴结，部分通过淋巴管转移至中上份颈部，上纵隔，少部分通过血行转移，主要在肺，远处转移发生在骨及其它处。 6.预后，甲状腺乳头状癌预后良好，完全治愈达95%以上，预后与年龄有关，儿童预后不良，大于45岁预后较差，组织学上低分化和未分化者预后差，颈部淋巴结转移对预后影响不大。 甲状腺乳头状癌的超声表现 1.甲状腺增大程度 甲状腺呈非对称性或局限性肿大，多为轻度或中度肿大，部分病人可重度肿大，依病程和癌灶侵犯范围而定。 2.癌结节特点 甲状腺内单个实质性低回声病灶或结节，形态不规则，边界不清，无明显的包膜及声晕回声。病灶一般侵犯单侧甲状腺，严重者可累及峡部，部分累及双侧叶大部。肿物后方可出现衰减效应。 3.沙粒样钙化 乳头状癌的沙粒样钙化为针尖大小或1-2毫米强回声点，散在，杂乱，不均匀分布在低回声背景的病灶内，可密集成团也可稀疏成散点。 4.血流信号 肿瘤病灶内可见稀疏血流信号，杂乱无章，血管扭曲，粗细不等。血流参数不具特殊性，峰值流速10-30厘米/秒，阻力指数0.5-0.7。 5.淋巴结转移 甲状腺癌半数以上伴有淋巴结转移。甲状腺乳头状癌淋巴结转移的特征性：淋巴结0.5-3厘米不等，1厘米以下呈卵圆形，2厘米左右可以稍不规则，但仍保持类圆形形态；淋巴结髓质消失，显示门结构消失，回声偏强，类似甲状腺的等回声；淋巴结内有沙粒状钙化，与甲状腺病灶内沙粒状钙化类似；淋巴结较大，病程较长的病例，可见液化、囊性变淋巴结，囊变程度不一；甲状腺癌转移淋巴结几乎都能检出血流信号，部分淋巴结血流极丰富，致淋巴结二维结构被血流信号覆盖，血流峰值流速约10-20厘米/秒，阻力指数0.4-0.6。 甲状腺癌鉴别诊断 需要与亚急性甲状腺炎，桥本甲状腺炎及囊性结节等良性病变鉴别，必要时可行穿刺活检确诊。 1.亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎的声像图呈云雾状弱回声，无边界，无包膜，但是亚急性甲状腺炎有病毒感染史，甲状腺区疼痛是其特点，其内无钙化，而甲状腺癌灶内多伴有沙粒状钙化。 2.桥本甲状腺炎 表现为甲状腺慢性弥漫性病变，呈一致性低回声，双侧甲状腺对称。 3.囊性结节 甲状腺癌为实质性病灶，很少有囊性病变，如甲状腺结节以囊性为主，则恶性可能不大。需要警惕囊性病变为主的实质部分，实质部分沙粒状钙化，高度提示甲状腺乳头状癌。 4.良性结节与恶性结节的鉴别 良性结节肿块形态规整，边界清楚，内部回声均匀，周边有包膜光带，后方无衰减，钙化呈团状或条状或弧形，无淋巴结肿大，肿块内部血流不丰富，周边较丰富。 5.恶性结节形态不规整，边界不清楚，可见蟹足样浸润，内部回声不均匀，偏低，周边无包膜光带，后方可有衰减，呈粗糙不光滑的钙化点，常伴颈部淋巴结肿大， 甲状腺乳头状癌的转移淋巴结有其特征性表现，淋巴结有微小钙化和囊性变。 超声检查甲状腺的意义 超声已经成为甲状腺病变必不可少的诊断手段，能检查出甲状腺的微小病变，分辨率极高，较CT和MRI有明显优势，不仅方便而且准确可靠。超声检查可为临床提供治疗指导，如病灶大小，范围，转移淋巴结区域，位置，术后疗效监测等。对难以定性的甲状腺病变，在超声引导下行病灶细针穿刺的诊断准确率可达95%。 对于怀疑甲状腺癌的患者，超声可检测出颈部异常淋巴结，对临床有很大帮助。高频超声是评估甲状腺异常的常规影像学检查手段，虽然各亚型甲状腺癌的确诊依赖于穿刺活检或术后病理，但超声检查有助于术前诊断，从而更准确预测肿瘤的生物学行为和预后，做到甲状腺疾病早发现，早诊断，早治疗。 关注甲状腺癌的家族性 在本病例中，患者的母亲几年前患甲状腺癌并切除部分甲状腺。我们在多年的临床工作中发现，很多甲状腺癌患者具有家族聚集性。甲状腺癌的发病因素中，有电离辐射、碘源性因素、饮食代谢、职业暴露等外源性因素，而遗传因素或遗传易感性则是重要的内在因素。虽然甲状腺癌是不是遗传病的研究目前尚未有定论，但是的确有一小部分甲状腺癌是属于基因改变的遗传病。除了遗传性，共同的生活方式、暴露于同样的易感环境等都可能成为发病的干扰因素，因为无论是散发性肿瘤还是遗传性肿瘤，从发生、发展到出现临床症状，无一不是遗传因素和环境相互作用的共同结果。 严格说来，只有在一级亲属中，包括父亲、母亲、兄弟姐妹、子女有甲状腺癌病史，并且有2个或2个以上的甲状腺癌患者，才算有家族史。甲状腺癌通常发生于患者的一级和二级亲属，而且一级亲属的患病率是普通人群的5-8倍。与散发的甲状腺癌相比，这些病人在肿瘤多灶性、颈部淋巴结的转移、局部浸润以及治疗后复发率等方面都呈现更高的发病率。所以，凡是家族性成员中有两人或者以上患甲状腺癌时，就应该对其所有的一级和二级家族成员进行甲状腺彩超筛查，如果发现甲状腺有结节时，及时就诊，使疾病早期发现，必要时应当放宽手术指征，并行预防性放射碘治疗，让患者能有更好的治疗和预后。 |
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