真武汤合麻黄附子细辛汤治水肿案

陈华琼

患者林某，男，66岁。2021年4月6日初诊。

【主诉】反复双下肢浮肿1年，加重伴尿少半月

【病史】患者1年前因双下肢浮肿在我院诊为慢性肾衰竭 CKD5期 ，依从性差，未规范治疗。半月前无明显诱因下浮肿加重，伴尿少，至我院急诊就诊，完善CT等检查后由急诊拟“心包积液”收入院。

患者体形肥胖，精神疲倦，双下肢重度浮肿，按之无回弹，言语不清，怕冷畏寒，手足时有震颤，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷，无胸痛，无咳嗽，无咯痰，无腹痛，无腹泻，关节无疼痛，无皮疹 ，无尿频、尿急、尿痛，纳眠差，无消瘦，小便量少，大便调。舌淡胖，苔白水滑，脉沉迟而弱。

患高血压病17年，平时服药控制情况不详；2020年在我院诊为1、慢性肾衰竭 CKD5期 2、高血压病3级 很高危 3、2型糖尿病 4、腔隙性脑梗塞5、高血压性心脏病。

【辅助检查】生化：钠：113.9mmol/L，肌酐：535umol/L，氯：80.6mmol/L；血常规：红细胞：3.24*10^12/L，平均RBC体积：74.3fL，血红蛋白：86g/L；脑钠肽：793pg/ml；肝功：白蛋白：33.4g/L，总蛋白：59.4g/L；胸部CT：1、双肺感染。2、双侧胸腔积液，以右侧为甚。3、心影增大，心包积液（中量），主动脉及冠状动脉硬化。4、肝低密度影：囊肿？5、肝脏钙化灶或肝内胆管结石。新冠核酸（-）。

【中医诊断】水肿

【辨证】肾阳虚衰，阳虚水泛

【治法】温肾益肾，温阳利水

【处方】真武汤合麻黄附子细辛汤加减                      

黑顺片先煎10g     白芍 10g 

白术10g               茯苓15g 

生姜30g               麻黄10g 

大黄后下 15g       细辛 5g 

共3剂。第一日2剂，后日一剂，复煎分2次温服。

二诊：前两天服药后，无出汗，尿量明显增多，双下肢浮肿较前减轻，精神较前好转，神志转清，手足震颤减少，无其余不适，纳眠仍稍差，大便未解，舌淡胖苔白仍水滑，脉沉弦，较前有力，脉已不迟。考虑脾肾阳虚，阳虚水泛，现阳气回复，继续守上方3剂，日一剂，复煎分2次温服。

三诊：服药后尿量继续增多，水肿明显消退，患者精神好转，已无明显畏寒怕冷，大便已解，纳眠转佳。舌淡红苔薄白，已无明显水滑，脉弦，较前有力。

【按】

关于水肿的论述，《黄帝内经-素问·汤液醪醴论》曰：“其有不从毫毛而生，五藏阳已竭也。津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内而形施于外，治之奈何？岐伯曰：平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”

关于水肿的治法：①“开鬼门，洁净府”，指出祛除水邪的具体方法当用发汗、利小便法治疗。②“缪刺其处”，指出当用刺络法祛除在络的瘀滞，利于阳气的敷布以宣通阳气。③“微动四极”指出当轻微地活动四肢，以运脾气化水湿，此为后世提出健脾利湿法的先导。④“温衣”，即保护机体的阳气以助阳气散阴凝，此为后世提出温阳利水法的先导。

《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉细微，但欲寐”。此为少阴病之提纲。

真武汤在《伤寒论》中，第 82 条云: “太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”。第316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。

本例水肿证，一、精神疲倦，言语不清，怕冷畏寒，脉沉迟而弱，符合少阴病“脉细微，但欲寐”特点，属于肾阳不足，阳气不能上达、外达所致；二、阳不化水，寒湿之邪流注下肢，出现双下肢重度浮肿，按之无回弹，符合真武汤“四肢沉重疼痛”特点；三、手足时有震颤，符合真武汤“身瞤动，振振欲僻地者”特点。四、阳虚水泛，水气凌心，故出现“心包积液”。

盖因患者素体肾阳不足，寒水之邪入少阴，而出现以上少阴病及真武汤证表现，故用真武汤，温肾阳，利寒水。

合用麻黄附子细辛汤，可助驱居于少阴之邪外出，大黄取其行瘀通经之力，又可从大便驱邪外出，给邪以出路。

此例患者服用这两方合方后，并未出现汗出情况，思其服药后将邪气取其就近之路引邪外出，因其下肢水肿为主，邪气以下焦小便出更为快捷。

二诊为服药后阳气通达之后，患者出现神志转清，震颤减少，脉较前有力。

盖因患者肾阳虚衰，予温肾阳后，阳气恢复而达到利水消肿的目的，而其余诸症也随之而愈。