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陈雁黎老师整理精心保存了几十年的当年跟随胡希恕先生学习的笔记，真实再现了当年胡希恕先生的经方实践现场。 陈雁黎老师：我有幸跟师胡希恕老师见习（1961年）与期中实习（1963年），去胡老家中听专题讲座，积累了许多第一手资料。近几年去内陆讲课，经常有学生问及，“胡老怎样看病，都讲些啥，我们想知道。” 近一年，我和规培学生根据当年的跟诊笔记，整理出这本《胡希恕伤寒论带教笔记》一书，可以作为学习《经方医学》的参考书。上篇为胡老手记与整理笔记；下篇为我们的体会。由于胡老从附院看病带教，到以后的专讲《伤寒杂病论》，时间的跨度很大，难免同一个病，同一个问题，讲解的角度不一样，说法有异。我的看法是，前期胡老担心与学院的授课有矛盾，侧重讲临床经验。晚年重点讲《伤寒杂病论》经文，传承授受。 本书所整理的实习笔记，只限于1961～1966年。书中有胡老专题心得手记及所讲的25个特殊病例，独具匠心，供学习者深研细究。胡老讲：“离开了表和里，半表半里的面积很大，包括胸腹腔诸多脏器的常见病和多发病。半表半里有柴胡证，必用柴胡剂。”书中详述了三个柴胡汤的临床应用经验，特别是胡老妙用大柴胡汤，炉火纯青，不失为中医治疗疑难杂症的抢救方法之一。胡老雅号“大柴胡”，名不虚传。还有记录了抗美援朝战士，因卡秋莎战车被炸翻受伤，十二年后发病“脑桥小脑肿瘤”，胡老为其看病约七个月，有40次复诊处方，学者可细阅。这位患者对我说：“我已跑完首都各大医院，只有服胡老中药后，病情才逐渐好转，要是没效，我早就回东北了。” 陈雁黎老师：1963年，我在学院(北京中医药大学，下同)附属医院跟诊胡老，完成了期中实习。因为五版教材的实施，有人说，“古方不治今病”“抱着张仲景的佛脚，打着那杆破旗不放”。胡老心中对此愤愤不平，经常讲到此事，强调学习经方的重要性。他说:“我除了经方(其他)不用，你们看能不能治好病。”中医的辨证施治是广大劳动人民在与疾病斗争的实践中总结出来的，而不是什么“上古之人生而神灵、生而知之的圣人”创造出来的，关于这一点，我想是无人加以否认吧! 古代医家通过长久的年代和为广大劳动人民防病治病，历经千百万次的反复实践，用人的生命换来的《汤液经》《伤寒杂病论》，能传下来又能传下去，反复验证，用之有效，不可替代的方剂叫经方。可以反复验证的才叫科学。处方用药是根据理法而来的，好的理论必有好的方剂，经典方证必将永流传，因其目的是为了治好病。有成功的方剂，必有成功的理论。成功的理论在仲景书中，而不是在书外。看到处方就可以衡量医者的理论水平。 第一章 八纲 八纲即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候的总纲，是辨证的纲要。在本草汤液时代，已有认证识药治病用八纲。仲景在第 148 条加人了半表半里，按数来讲，应该是九纲，习惯以表里包含了半表半里，故简称为八纲。八纲是看为证的属性问题，不辨八纲是不会看病的。 人体患病，正邪交争，必有证候。有症状必有寒、热、虚、实的病情，有病情就有反映病情的表、里、半表半里的固定病位。无病情则亦无病位，无病位则亦无病情。故无证候就无八纲可辨，伤寒六经也就不存在了。仲景的贡献是确定了半表半里的病位，因而发明了“伤寒六经”，所以说:伤寒六经来自八纲。 《伤寒论》表、里是绝对的，内、外是相对的。如太阳、少阳合病，少阳为表之内；少阳、阳明合病，少阳为里之外。古人讲的表是趋向于上半身，里是消化道肠管。不知表里，治病就没门路。能退热的大夫是高明大夫，因为他把表、里、寒、热、虚、实分清楚了。临床看病处方，只要在表、里、寒、热、虚、实的辨证上不出大的偏差，就会有一定的疗效。寒热有常，虚实无常。虚寒为阴，虚热则反为阳；实热为阳，实寒则反为阴。病有不寒不热或不虚不实者，但绝无不阴不阳者。 病程有两种，一种是自然就能好，不治亦能好；另一种是经过治疗才能好。中医观察到的是临床表现的结果，即证候。无证候即无证可辨。辨证就无从说起。 辨证是先辨表里和半表半里，即首先要分清病位，再辨虚、实、寒、热。整体上对病证要有个认识，叫辨阴、阳。不辨表里(包括半表半里)则看病无门。 仲景说“病在表”(第51条)“邪在皮肤”(《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》)，是概括病的发展趋势在表，并不是在表的具体症状。因为在表的证候可能有很多，还要继续辨寒、热、虚、实，然后辨方证。临证看病，单独的表证是很难见到的，严格地讲是没有的。所见到的表证，多多少少都有些兼证。 离开了表和里，半表半里的面积很大，包括胸腹腔诸多脏器的病变，内科杂病多发于此，值得研究。现在一般医家都看不见少阳病，不认识少阳病，而实际上少阳病是客观存在的，必须用柴胡剂治之。 张景岳的《景岳全书》讲八纲，注重温补肾命。程钟龄的《医学心悟》总结八纲，用的是《内经》《难经》。他们所论的“八纲”均与仲景书无关。 第二章 六经 “伤寒六经”是八纲的具体体现，也可以说是证候群的分类。“伤寒六经”就是八纲，以八纲将诸多证候分为六经，六经之中又有八纲，二者是分不开的。故伤寒六经来自八纲。 若正邪交争于人体广大体表的腠理、皮肤、肌肉、筋骨、肺泡之间，即为表证之病位。其症状表现在八纲中属阳、实、热者，即称之为发作着的太阳病，如脉浮、脉浮而数、脉浮紧、脉浮而缓、头项强痛而恶寒、汗出恶风、恶寒发热、头痛、身体疼痛、咽痛、或咳或喘等。 其症状表现在八纲中属阴、虚、寒者，称之为发作着的少阴病，如脉微细、但欲寐、恶寒、蜷卧、心烦、口中和、咽痛等。 肺之吸入空气部分，其喉、呼吸道及肺泡与外界相通，寒邪、温邪同样可以交争于此，应属于表证之病位，也同样有太阳病和少阴病之分。肺之不能与空气接触的部分，应属半表半里之病位。 若正邪交争于人体的消化道肠管内，从咽、食道、胃、肠至后阴之中即为里证之病位。其症状表现在八纲中为阳、实、热者，即称之为发作着的阳明病：如脉沉、脉沉实、胃家实、腹满、烦躁、大便硬、有燥屎、身热、汗多、口渴、潮热、不恶寒但恶热、便脓血等。其症状表现在八纲中属阴、虚、寒者，即称之为发作着的太阴病：如脉弱、腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等。 若正邪交争于表之内、里之外，广大的胸腹腔之间，即为半表半里证之病位。如第97条所载：“邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”第148条：“此为半在里半在外也。”其症状表现在八纲中为阳、实、热者，即称之为发作着的少阳病：如脉弦、脉弦细、口苦、咽干、两耳无闻、往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等。其症状表现在八纲中为阴、虚、寒者，即称之为发作着的厥阴病：如脉微而厥、脉细欲绝、消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、吐蛔、四肢厥逆、厥而呕等。 关于厥阴病，中医界争议很多，分歧亦大。我的解释是:本病只有提纲(第326条)和第329 条两条经文。本篇多数经文提示厥阴病，由于失治和误治，患“伤寒”不愈，脏腑功能衰退，演变而来“提纲”论述为虚证，是对小柴胡汤而言。“消渴”与“饥”都是虚证，“消渴”不是阳明证之里有热而渴，而是饮水自救；“饥”是身体缺乏水谷之营养。“不欲食”是胃肠机能衰弱，不能消化水谷。 “食则吐蛔”在古代是常见病。因取火困难，多食生冷，喝生水；因无厕所，蛔虫卵随风飞扬，故蛔虫病肆虐。厥阴病证情严重时，吐蛔虫已不足为奇。 半表半里胸腹诸脏器的代谢功能减退，必然影响到胃肠的极虚，但不是里证。虽有腹痛，若用下法，必引邪人里而致利不止。功能减退势必寒气盛，寒气冲逆，心中阳气不能舒展畅达，故“心中疼热” 总之，厥阴病证情危重，“厥逆”“厥冷”之“厥”字，在厥阴篇有近百个之多，其病因总结为“阴阳气不相顺接”，即胸腹腔诸多脏器的功能衰竭无疑。仲景论伤寒死证有21条，厥阴病所占最多，有8条，还有“难治”之证4条。因此，仲景所出方剂很少，只能“随证治之”。 尽管致病的因素复杂，疾病的种类繁多，但大凡疾病的发生和发展，均不外八纲和六经的范围。无论什么病，也就是所有疾病的发生，绝不出表里、半表半里三个病位。即万病不离八纲，万病不离六经，可于此做出原则性的施治大法。 中医恒以一法治多病和治一病而用多法，即是这一精神的有力证明。从整体上讲，对常见病、多发病、慢性病，我们只认证候的表现不管它是西医的什么病。在辨证处方时，只要在八纲和六经辨证的尺度准绳上，不出大的偏差，就会有一定的疗效。反之，就很难讲了。 “伤寒六经”说的是六经病。这个“病”可以理解为“病证”，因为每一经病都有脉有证，讲的是“脉证并治”，绝对不是“经”或“经络”。我不赞同“它是在《素问·热论》六经分证的基础上发展而来”。《热论》只讲表和里的阳、实、热证，即太阳、阳明，而无仲景的半表半里证和阴、虚、寒的三阴证(即少阳、少阴、太阴、厥阴)，一下子少了“仲景六经”中的四个病证。三分之二不见了。某些教材硬要把二者相提并论，这怎么讲呢?想讲都讲不通。 “热论六经”有经络循行和证候，而无脉象。“仲景六经”有证候、脉象，而无经络。《热论》空谈热病伤及经络，并无具体治法。故仲景书本与经络无关。 中医的发展原是先针灸而后汤液，以经络名病习惯已久，《伤寒论》沿用以分篇，本不足以怪，全书始终贯穿着八纲辨证精神，大旨可见。惜大多注家执意抓住经络名称不放，附会《内经》诸说，故始终弄不清辨证施治的规律体系，更谈不到透视其精神实质了。其实质是:六经来自八纲，六经即八纲。《伤寒论》中有经无络，取其义而非言其位，借其名而不同其实。《伤寒论》中有脏无腑，言其部而非尽符其器，言病伤其用而非伤其体。 |
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