胎儿窦性心动过缓（Sinus Bradycardia, SB）

王淑敏 龚丽君

胎儿窦性心动过缓定义为心率<100次/分，但是在2009年美国妇产科协会将其界值修订为<110次/分^[1]。

我们先看一个病例，胎儿34+2w，胎儿心率<100次/分，心脏结构正常，M超显示房室率均为84次/分，患儿出生后8天，心率148次/分，心电图示：窦性心律，存在房早，房早未下传，房早三联律，房性早搏占总心搏数<1%。该病例为1:1房室传导。

对于胎儿心动过缓我们需要注意以下问题：

--房室结将窦房结传来的兴奋发生短暂延搁再传向心室，保证心房收缩后再开始心室收缩，循环周而复始。与传导通路中其它潜在的起搏细胞相比，窦房结的自发节律性更快（窦房结70-80次/分，房室结40-60次/分， HIS束和Purkinjie纤维20-40次/分）。

--心脏结构正常胎儿发生SB，完全性房室传导阻滞是最常见的原因，不成熟心房收缩波阻滞形成二联律或三联率，阻滞的房波导致心室收缩波缺失。这种SB多节段发生，不需要治疗，随着妊娠或出生后自然消失^[2]。如上述病例。

--妊娠晚期还可出现短暂性SB可能与迷走神经兴奋有关，没有临床意义，其中一个原因认为与超声检查导致腹压增加进而影响胎盘血流有关^[3]。

--持续性SB是胎儿窘迫的非特异性表现，需要引起注意，持续性SB的定义为在30-45分钟观察时间内，发生心率<110次/分几率超过50%^[4]。

--约一半以上SB合并心脏结构异常，如矫正型大动脉转位、心内膜垫缺损、左位异构^[2]。如下面病例，产前诊断为矫正型大动脉转位并SB，产后证实，这个病例我们需要注意的问题：SB的定义为室率<110次/分，而不是房率。我们第一个病例为1:1房室传导，预后较好^[5]。而这个矫正型大动脉转位病例房室非1:1房室传导，存在房室传导阻滞，2:1下传，心房传至心室过程中有部分传导中断，即有心室脱漏现象。

--SD胎儿还需要注意排除长QT综合征的可能。长QT综合征多由于基因异常，导致心脏离子通道异常，心室除极延长，最终导致多形性室性心动过速（尖端扭转性心动过速），这种情况可能导致突发性婴儿死亡^[2,6]。

胎儿期诊断心律失常，M超是非常有利的工具，可同时显示房率和室率，由于房壁运动较弱，记录房室运动波时，笔者认为适当增加M超扫描速度及应用高频探头可能提高房壁运动显示。

参考文献：

1.   ACOGPractice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring:nomenclature, interpretation, and general management principles. ObstetGynecol. 2009 Jul;114(1):192-202.  (Q1 7.622)

2.      LinMT, Hsieh FJ, Shyu MK, Lee CN, Wang JK, Wu MH. Postnatal outcome of fetalbradycardia without significant cardiac abnormalities. Am Heart J. 2004Mar;147(3):540-4. (Q2 4.744)

3.       Rychik Jack，Zhiyun Tian. Fetal Cardiovascular Imaging.2011.

4.  Fouron JC. Fetal arrhythmias: the Saint-Justine hospital experience.Prenat Diagn. 2004 Dec 30;24(13):1068-80. (Q2 3.051)

5.   Maeno Y, Rikitake N, Toyoda O, Kiyomatsu Y, Miyake T, Himeno W, HiroseA, Hori D, Kamura T, Kato H. Prenatal diagnosis of sustained bradycardia with 1: 1 atrioventricular conduction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003Mar;21(3):234-8. (Q1 7.294)

6.    Beinder E, Grancay T, Menéndez T, Singer H, Hofbeck M. Fetal sinusbradycardia and the long QT syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2001Sep;185(3):743-7.(Q1 8.663)