|
中医书友会第893期 每天一期，陪伴中医人成长 作者/江尔逊⊙整理者/余国俊 编辑/张亚娟 ⊙ 校对/马斯琪、战士徐 I导读：名正自然言顺，识证方有准的。江老首议正名，后从多为医家之论识眩晕之证，治疗原则。 眩晕琐议 眩晕乃常见而多发之缠绵痼疾，根治颇难。其发作属于急症，病者头晕目眩，甚至感觉天旋地转，伴恶心、呕吐、耳鸣耳聋等，竟有卧床不起者，急需止之；也有发作可自行缓解者，临床所见极鲜；又有重症予西药之镇静、安定、止吐剂及抗胆碱能药物而收效甚微者，每转诊于中医。余接治此病甚众，尝推究其不能速止之故，而出斯议。 首议正名 何谓眩晕？眩者眼目昏花，晕者头脑聋转，细检历代方书，更有将头昏、头重足轻（无旋转之感）亦赅于其中者，广义之眩晕也。而现代医学之“眩晕”，则分为“真性眩晕”与“假性眩晕”，堪称泾渭分明。真性眩晕，亦称“旋转性眩晕”，由前庭神经或内耳迷路病变所致，临床表现为头晕目眩，并感觉自身旋转，或周围景物旋转，伴恶心、呕吐、耳鸣耳聋、眼球震颤、头痛、共济失调等，此为真性眩晕之特征。余以为中医学之眩晕，亦宜以此为龟镜，而避免定义过宽之嫌。晰言之，即将头昏、头重足轻而无旋转感者排除出“眩晕”范畴之外。名正自然言顺，识证方有准的。 关于识证 运用中医学理论辨识真性眩晕，理应参验历代医家之论说。然如前所议，方书所称之眩晕多为广义，因此，参验历代医家之论说，应予具体分析，含英咀华，切忌信手拈来，生吞活剥。如“无风不作眩”、“无火不作眩”、“无痰不作眩”“无虚不作眩”等学说，虽各具至理，然未免失之偏颇，且均以眩晕之广义立论，若移来阐释真性眩晕之病因病机，又难免失之笼统与抽象。而仲景论眩，多从少阳相火上炎、痰饮上逆立论，主用小柴胡汤。芩桂术甘场、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等，颇与真性眩晕之特征相契。而此等少阳火升、痰饮上逆之证，犹有扑朔迷离之处，即其脉象及舌象无定体。舌苔腻，固为痰饮之征；而不腻或竞无苔者，亦未必非痰饮也。余尝治不少病者，舌淡红苔薄白或无苔，补气血罔效，滋阴潜阳亦不效，改用涤痰逐饮，驱风清火反奏全功。陈修园论眩，以风为中心，以火、虚、痰串解之，颇能阐幽发微，切中肯綮。其曰：“风非外来之风，指厥阴风木而言”，木旺则生风也；因厥阴风木，“与少阳相火同居，厥阴气逆，则风生而火发”也；虚者，“风生必挟木势而克土”，又“肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重”，子盗母气也；痰者，“土病则聚液成痰”也。究之，风火痰为眩晕之标，脾肾虚为眩晕之本，故修园总括之曰：“其言虚者，言其病根，其言实者，言其病象，理本一贯”（《医学从众录·眩晕》）。 余以为修园之论甚妙，若用来闸释真性肢聋之病因病机，可谓若合符节。然眩晕之发作，并非风、火、痰、虚四者单独为患，而是综合为患。尝览近世之论，多有偏责于虚者如，张景岳云：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”（《景岳全书·眩晕》）然证诸临床，真性眩晕发作之时，无不呈现一派风火痰上扰之象，岂独脏腑气血阴阳之虚？而修园谓虚为眩晕之病根，暗寓为潜在之病因。“无虚不作眩”之说，即是此意。反之，唯责风火痰之标象，而不孜孜顾念其本虚者，亦为一隅之见。此识证之大要也。 治疗原则 真性眩晕系风火痰虚综合为患，属本虚标实之证，治宜标本兼顾。而历代有悖逆于标本同治者，亦可引以为鉴。如陈修园尝讥评曰：“河间诸公，一于清火驱风豁痰，犹未知风火痰之所由作也。”又曰：“余少读景岳之书，专主补虚一说，遵之不效，再搜求古籍，然后知景岳于虚实二字，认得死煞，即于风火二字，不能洞悉其所以然也”（《医学从众录.眩晕》）。 然修园治眩晕，或遵丹溪之法，单用大黄泻火；或运用一味鹿茸酒、加味左归饮、六味、八味丸补肾；或运用补中益气汤补脾，亦未尝标本同治。程钟龄、叶天士倡言标本同治，如健脾益气合化痰降逆，滋养肝肾合平肝潜阳等，平正公允，堪称良法。然若移来平息真性眩晕之发作，犹嫌缓不济急，难求速效。近世论治眩晕，或偏重于治标，如从痰挟肝气上逆施治而用旋复代赭汤，从“支饮眩冒”施治而用泽泻汤等；或倡言发作期治标用温胆汤，缓解期治本用参芪二陈汤等，各有千秋，可资参验。余临证有异于诸贤之处者，在于其发作期即主张标本同治，熔驱风清火豁痰补脾法于一炉，庶其迅速息止之，待眩晕息止之后，再缓治其本。或疑曰：前言本虚，责之脾肾；今言标本同治，何补脾而遗肾乎？答曰：眩晕发作之际，痰饮上逆之象昭著，而直接补肾之药，不但缓不济急，且多有滋腻之弊，反而掣肘，难求速效，必待其息止之后，再议补肾可也。余屡见有迭用六味、八味、左归、右归以期息止眩晕者，结果收效甚微，甚至分毫无效，此非方药力微，实用之不得其时也。故余治本，首重于脾。而所谓补脾者，运脾和胃也。运脾可化痰饮，和胃能止呕逆；脾运昌能御肝之乘，风木不得横恣；风木静，相火宁谧。如是，则风火痰上逆之标象可除。 此乃直接治本而间接治标，一举两得，何乐而不为之？方药运用余临证既久，参验前贤论治眩晕之要，自拟柴陈泽泻汤以治眩晕。此方即小柴胡、二陈、泽泻汤合方另加天麻、钩藤、菊花而成。药用：柴胡10克，黄芩6～10克，法半夏10克，党参12～15克，甘草3～5克，大枣10～12克，生姜6～10克，陈皮10克，茯苓15克，白术10～15克，泽泻10～15克，天麻10克（轧细吞服）钩藤I2克菊花10克。 其中小柴胡汤旋转少阳枢机，透达郁火，升清降浊；二陈汤化痰降逆；泽泻汤涤饮利水。方中尚寓有小半夏茯苓汤，亦可降逆化痰，涤饮止呕；又寓有六君子汤，运脾和胃以治其本。加天麻、钩藤、菊花者，旨在柔润以熄肝风。以上诸药虽平淡，而实具卓效。临证体验以来，凡真性眩晕之发作者，以此为基础，随证化裁，服2～4剂，多能迅速息止之，历用不爽，故敢确切言之。待眩晕息止之后，再详察五脏气血阴阳之虚而培补其本，以收远期之疗效。此外，根据“异病同治”之原则，可以扩大本方之应用范围。如余曾治高血压之眩晕及脑动脉供血不足之眩晕，凡具有真性眩晕之特征性症候者，均投以本方，亦收迅速息止之效。 病案举隅 王某，女，61岁，门诊号224271，85年4月29日初诊。患眩晕病十余年，一月之内必发1～2次，发时中西药并投，中药曾用过补中益气、左归、六味、三甲复脉汤等，效均不著，且停药数日，又复发如前，致令经年累月，头目几无爽慧之时，白日亦常卧床不起。今眩晕发作已四日，起床即感天旋地转，频频呕恶，耳鸣有闭塞之感，泄泻水样便（一日三次），纳呆，口干苦不欲饮，舌边尖红，苔白厚欠润，脉弦弱。此乃风火上炎，挟痰饮上蒙清窍；脾失转输，迫水饮下趋大肠所致。苔白厚欠润者，水饮未化，而脾阴已伤之。 投以柴陈泽泻汤加山药、滑石、白芍药，用柴胡10克，黄芩6克，法半夏10克，党参15克，甘草5克，大枣10克，生姜6克，陈皮10克，茯苓15克，白术15克，泽泻15克，天麻10克（轧细吞服），钩藤I2克，菊花10克，山药30克，滑石30克，白芍15克。三剂 服完一剂，眩晕息止，泄泻如泡沫状（一曰二次）三剂尽，泄泻止，白日不卧床，纳食增，耳鸣止，仍有闭塞感，口仍干苦不欲饮，舌尖红，苔薄白。上方去山药、白芍，加蔓荆子10克，竹茹12克，石菖蒲6克，北沙参15克，藿梗10克。续服三剂，诸症渐愈。后服香砂六君子汤加味以治其本，连服12剂告愈。至今已近一年，眩晕未再复发。 |
|
|
