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生命权作为一个人最基本的权利，只有在生命存在的情况下，才能拥有和行使其他权力。但由于治疗技术、生活质量等思虑，放弃救治，就需要进行合法合规管理。 在当下的医疗环境下，仍有很多病人不能进行有效救治，如恶性疾病的终末期（如癌症晚期），慢性疾病的终末期（如肝硬化晚期），重度颅脑损伤（如脑死亡），不可逆的多脏器衰竭，和其他无治愈希望的病人。对于这些患者，一部分是没有具体有效的治疗手段，一部分是治疗后效果不确定、没有治疗的必要性，还有一部分患者是因多种原因而不得不放弃治疗。对于这类患者及家属的治疗、沟通，是医院经营管理过程中十分重要的一环，本文仅从患者及家属告知、患者及家属签字、放弃救治医务人员面临的法律问题等方面进行讨论研究。 一、医院内放弃救治的现状 基于对现阶段的各种案例分析，放弃治疗主要有如下几种情况。 （一）患者经济状况较差，无力支付医疗费 在一些地区，因突发意外事件导致一家人中的多人或者一人受伤，急需医疗救治，因家庭经济条件受限，不能承担全部的医疗费用；还有就是患者长期患病，长期花费巨大，患者家庭最终不能承担，不得以最终放弃全部治疗或者部分人的治疗。 如前一段时间，在微博上大火的一个案例：“陕西省延安市，陈立有的儿子陈岗和儿媳杨红燕在家里用煤气取暖的时候，双双煤气中毒，好心房东送去了医院。儿媳病情严重，只能躺在病床上，一句话也不能说。儿子更严重，脑死亡已经超过50%，而且因为供血不足，救助还要截肢。在网上求助和借遍亲戚好友后，花了20多万，老夫妻无力支撑，儿子儿媳有两个未成年孩子，不能让孩子无父无母，只好忍痛决定，放弃病情更重的儿子，全力救助儿媳。” 这种事情在日常生活中屡屡发生，就比如朋友圈常见的“某某众筹”，但是笔者认为这种资助扶持方式，由于审查方式、监管方式不严密，是不可取的。 （二）绝症、重症患者，无救治方案或无救治的必要性 身患癌症、绝症的患者，尤其是癌症处于中晚期，救治手段不能取得良好治疗效果，或者是患者的疾病在医学领域内，根本就没有系统完善的治疗方案，现有的治疗手段副作用明显、给患者带来极大痛苦，这些情况由医生向病人以及病人家属进行告知，他们结合自身的各种因素，综合考虑下，会选择放弃救治。 一些因车祸、砸伤等事故造成的急重症患者，因为此类事故的共性，容易造成患者身体多处骨折受伤、多处脏器受损、失血过多等症状，对于这类急重症患者，一是救治措施可能只是延迟了患者本身的存活时间，二是这一段存活时间的质量比较低，三是所付出的经济代价也是比较高的，综合这些因素，患者及家属考虑后会选择放弃治疗。 （三）年事已高的患者，因患者及家属的意愿自愿放弃 年龄比较大的患者，自身器官功能衰退，比如晚期癌症患者，治疗手段大多数是手术或是化疗，手术风险大，副作用明显。对于年龄大的患者来说，一是治疗风险较高，患者自身状况往往不能承受手术的压力；二是治疗效果不好；三是治疗经济成本较高；四是治疗措施带来副作用会极大降低患者的生活质量；基于多种原因的考虑，最终选择放弃救治，从而只进行基础医疗的救治。 二、放弃抢救的法律含义 在目前的医疗条件下，对于无法挽救其生命的病人，如终末期肿瘤、多脏器功能衰竭等，医院应该按照一定的操作流程，要求患者及其家属依照相关规定与临床医师或者是急诊科医师签订相应的“放弃救治知情同意书”这一做法。 （一）放弃救治的临床表现 第一种是病人病情为重或者有随时突变的可能性，但在有可能危及生命的时刻，放弃一切创伤性抢救措施，如气管切开，气管插管，呼吸机辅助通气，心内注射药物等，临床医师只进行基本的静脉维持用药，有多处外伤或者大面积外伤的患者，给予基本外伤包扎处理； 第二种多是针对于绝症重症患者，在病情变化明显、且危及生命时，放弃创伤性抢救措施及静脉用药抢救； 第三种是维持现有治疗手段不变，但不做任何加强治疗。 （二）法律上放弃救治的本质意义 “放弃救治”，在临床治疗的表现就是“放弃对患者的生命支持”，从其本质上来研究，其隶属于“消极安乐死”的范畴。但是我国目前对于安乐死的立法部分属于空白。 到目前为止，医学界一般将安乐死分为积极安乐死和消极安乐死两种。积极安乐死也称“主动安乐死”，美国刑法界也用 “MercyKilling”(怜杀)来表达，是指采用积极的措施去结束垂危病人弥留在痛苦之中的生命。而消极安乐死也称“被动安乐死”，可用英文“Letting die”来表达，是指停止对垂危病人的治疗措施，停止对病人的营养支持，尤其是指停止使用现代医学设备和手段抢救病人，让病人自行死亡。 虽然我国对安乐死部分属于立法空白区，但是根据医疗机构相关的法律法规及管理规章，对于在医疗机构内患者及家属自愿放弃治疗的部分，根据《医疗机构管理条例》、《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》以及院内规章制度等内容，只要完善了相关告知内容、以及病志书写、患者家属签字，医疗机构内的医生有权利根据患者或者家属本人意愿或者选择，停止给患者急需实施相应的医疗救治措施。 所以是否同意放弃救治，对于患者及家属来说，是对生命是否放弃的一种选择，对于医生来说，是对患者是否实施原有救治计划的法律依据。只有完善了这一程序，在面对患者离世时，才能避免医患双方因未对患者实施积极的救治措施而产生纠纷。 （三）同意放弃救治需要承担的法律责任 关于“放弃救治知情同意书”的法律效力，作者更偏向于“知情同意说”，即要求医方在“充分”告知患者及其家属，患者目前的病情状况、接下来需要实施的医疗措施、疾病的治疗效果以及可能出现的变化和发展等情况，患者或其家属在接收到这一系列信息后，综合权衡后决定是否接受相应治疗和承担因此带来的“合理风险（包括不良后果，如死亡）”。 患者或其家属签订了“放弃救治知情同意书”，有两个方面意义： （1）从程序上表明医疗行为合法 医疗机构及其医务人员对患者及其家属充分告知后，患者或家属签字，表明医疗机构及其医务人员实施相关的救治措施，符合相关法律法规规定的程序，有患者及家属的“授权”； （2）从实体事实上说明患者及家属已经实质了解相关内容 患者或家属签字后，表明患者对该医疗措施的应有损害及可能发生的意外已经知晓。 因此，“放弃救治知情同意书”具有授权及告知的法律性质，是医患双方关于医疗救治措施产生的相应风险，明确双方需要分别要承担的责任。 但是，如果患者及其家属在不知情或者未全部告知的情况下，医院实施医疗行为侵害了患者知情权、并且损害了患者的生命权，医院要承担相应的法律责任。因此，作者认为“放弃救治知情同意书”签署前，“如实”、“充分”的告知可以构成医疗机构及其义务人员的“协议免责”，签署时最重要的步骤是保证患者知情同意权的落实。 三、医院处置的相关法律建议 （一）签署“放弃救治知情同意书”的主体 “放弃抢救签字书”是患者及其家属放弃对患者的生命支持。生命权是公民依法享有的生命不受非法侵害的权利。生命是公民作为权利主体而存在的物质前提，是公民最根本的人身权。保护公民的生命权不受非法侵害，是我国法律的首要任务。我国《刑法》对故意杀人和过失致人死亡的犯罪行为制定了严厉的处罚措施，《民法通则》第98条规定：“公民享有生命健康权。”生命权是这一条款中“生命健康权”的一部分，应当得到保护和延长，非因法定条件，并经法定程序不能被剥夺。 “放弃救治知情同意书”其实质就是放弃对患者的生命支持，即客观上剥夺了患者的生命权，所以有权利签署的人应该是患者本人或者与家属有亲属的家人，以及医疗机构的负责人。 在临床医疗实践中，签署“放弃救治知情同意书”的通常是患者家属而不是患者本人。这主要是因为：患者病情危重，已经丧失自主意识，不能进行有效的意思表示，如已处于昏迷状态的不可逆性脑损伤患者是不可能有真诚请求或委托的；家属对患者比较了解，能够从患者角度思考决定。但不可避免的是，交给患者家属决定可能会导致家属为了逃避责任，而匆忙决定对患者放弃抢救。面对这种情况，国家需要制定完善具体的制度，从立法根本上最大程度地避免出现这种风险。 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》自2017年12月14日起施行。其中第十八条明确：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，（一）近亲属不明的；（二）不能及时联系到近亲属的；（三）近亲属拒绝发表意见的；（四）近亲属达不成一致意见的；（五）法律、法规规定的其他情形；等情形下，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持。”同样在放弃救治的案件中，如果患者已经出现治疗无望的明确征兆，但是出现了上述法条中所列明的第（一）、（二）种情形，则需要根据法律法规，授权给医疗机构，可以同意放弃某些风险大的救治手段，如器官脏器的修复，创伤手术等，继续同意维持基本的治疗措施。虽然此种做法会有争议，但是即时终止对救治无望患者的救治，一方面可以避免医疗资源过度使用，一方面可以避免患者家属人财两失。如何落实医疗机构的这种权利，以及何时行驶医疗机构的这种权利，需要法律法规做出明确规定。 （二）签署“放弃救治知情同意书”条件 一个患了不治之症的人或者是一个患了重症的人，不仅其躯体遭受痛苦，其精神生活也趋于崩溃，社会价值也已趋于消失，而医学上的生存只不过是一个躯壳。医疗技术的高速发展使一部分人过度依赖医疗技术，不惜一切代价地用在病人身上，而不去征求患者的意见。但是也不能一味的放任权力者去放弃自身所有的生命权，所以，在什么条件下可以允许权力者放弃救治，需要一定的限制。 作者认为签署“放弃救治知情同意书”应遵循以下条件：（1）医务人员将患者的病情、医疗措施、疾病以及变化和发展等情况，完整全面的告知了患者及其家属；（2）患者及其家属提出的条件是自愿并经过慎重考虑的，是“不违背本人意愿”的，在允许安乐死的国家和地区，以他们的法律进行阐述，无意识的“植物人”或“脑死亡”患者是没有意志的，所以对他们实施消极的安乐死（在我国的临床表现是放弃救治），并不违背本人意愿；（3）患者的痛苦是持续性的，无法忍受的；（4）患者及其家属确信，在当下的医疗条件下，没有其他合理的方法用以解决患者所患的疾病的困境；（5）患者及家属至少与一名登记在册的拥有医师执业资格的医生协商过，并且这名医生诊断过该病人并且亲自签署并记录；（6）两位高级职称的医师对病情评估，并给一致意见，明确具体的放弃治疗的项目：比如，只停呼吸机，只停升压药，全部停药，拒绝心肺复苏，拒绝电除颤等等；（7）应当由第三人实施监督并签字作证，如其他病人家属、律师、公证人员等。 （三）放弃救治知情同意书因包含的内容 生命权是一个人最基础的权利，如果要剥夺一个人实质性的这种权利，或者是在降低一个人维持这种权利的可能性，那么在记录以及处置流程上也必然要谨慎全面。 作者认为“放弃救治知情同意书”，不同于一般的医院内使用的知情同意书，在制作成制式文书的时候，应包括一下内容：（1）医务人员对患者的病情、医疗措施、疾病以及变化和发展等情况的描述，具体内容应该包括：一是患者病情，详细到现阶段的病情以及疾病转归的下一阶段状态，要交代出病情危重的状态和是否会有好转迹象；二是患者的治疗计划，明确到治疗手段、治疗阶段、治疗费用；三是向患者及家属详细介绍患者的身体状况，包括药品耐受程度、患者疼痛承受等级等；并要有医务人员的签字、以及告知日期，还要有被告知人的签字；（2）在内容上明确患者放弃何种治疗，如有创治疗，包括但不限于手术、气管切开、呼吸机等，继续维持何种治疗，如静脉药物、疾病诊疗规范所明确规定的治疗药物等。（3）明确患者放弃救治可能会面临的不利后果，如患者死亡、患者病变的趋势恶劣等，并表明患者及家属面对此种选择所面临的法律后果，明确医院对放弃救治后所发生的结果免责；（4）明确签字人，患者本人、患者家属以及医疗机构负责人，如果是患者家属签字，要记录患者与家属的亲缘关系，并留下患者家属的身份证明复印件，如果是医疗机构负责人签字，要明确好当时患者的状态以及病情。 在医院的日常运营中，处于某些原因导致患者及家属不得不放弃某些救治措施如何解决此类问题，作者仅提出几点建议：（1）因经济原因放弃治疗，可以通过完善医疗保障制度以及其他救济途径改善此类现状。比如对低收入家庭，提高医疗费用保险比例，国家或地区建立政府救助基金、医院设立救济基金、医院建立有效途径接收民间组织或个人的救助基金或资金对无力支付医疗费的患者家庭予以支持。（2）积极鼓励购买健康和疾病保险，可以对疾病诊治阶段在国家公立保障制度内的剩余的费用进行报销。（3）医疗资源分布不均，各地区医疗水平不一致导致放弃救治的现场，可以建立制度提高医疗资源与信息共享程度，完善区域间或同一地区医疗机构合作流程，有效均衡各地区的医疗水平，提高患者的救治效率。 来源：潘勇律师 责编：王秀珍 |
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