模式基础之总结篇

前面讲了很多模式的基础知识，其实模式就是呼吸机通过预设的送气规则给患者通气，无论任何一种模式，其功能都是把气体送入肺内而已。从这个角度来说，模式其实并不重要，重要的是如何安全、有效的送气。当然还有如何能让患者更舒适的通气，以达到更早的撤机，这才是我们上呼吸机的目的。

先说一下模式应用中的安全吧。从机械通气近几十年的进展我们可以看到，这些年并没有多少新奇的模式出现，更多的研究是应用这些常规模式时如何肺保护，减少呼吸机相关性肺损伤（VILI）。从2000年开始的ARDSnet小潮气量、低平台压，到2015年控制驱动压，以及近些年讨论的应力/应变、机械能、食道压等都是围绕着如何减少肺损伤。

正压通气除了容易对肺造成损伤外，还可能会产生循环抑制。刘大为教授曾说过：自主呼吸是“气来血来、气走血走”，所以V/Q匹配，可以维持正常氧合状态，而机械通气则是“气来血走、气走血来”，造成V/Q失调。所以，很多老师在临床上会碰到这样的现象，患者没上呼吸机时血压和氧合尚可维持，一旦上了机械通气，即使给予纯氧，饱和度也很难维持，同时患者的血压更低，甚至需要大剂量去甲肾维持。其实，这些可能都与循环被正压通气抑制相关，在影响血压的同时，造成了严重的V/Q失调。如何减少循环抑制也是最近这些年机械通气的热点话题，比如如何进行右心保护。所以，机械通气不但要保护肺，同时要护住心，只有这样才能维持氧供。

除了心肺保护之外，另外一个需要保护的脏器是膈肌。膈肌是最主要的呼吸肌，在机械通气中的损伤有两个方面：呼吸驱动过强造成膈肌疲劳受损，长期无呼吸驱动造成膈肌废用萎缩。膈肌保护其实就是如何维持正常的呼吸驱动，这就是很多专家近些年经常讲的一个课题：ARDS是否要保留自主呼吸？其实不用听专家讲就知道答案：重症患者呼吸驱动过强时当然需要抑制自主呼吸，避免造成肺损伤、膈肌损伤，但是长期抑制自主呼吸就会出现膈肌萎缩，所以一旦病情缓解尽可能保留自主呼吸。什么样的呼吸驱动比较合适呢？理论上我们平静自主呼吸时对膈肌的保护最好，也就是胸腔内压力（食道压）波动在5cmH2O左右。

另外，再简单谈一下舒适吧。在模式中限定的参数越多，越容易出现人机对抗，患者就会不舒适。比如容控模式，我们设定了呼吸频率、潮气量、送气流量、吸气时间、暂停时间等等，这些参数有一个不能满足患者的需求就可能造成人机对抗。相反，模式中的参数设定越少，可能出现人机对抗的机会就越少，比如AMV模式（自适应分钟通气），潮气量、吸气时间、送气流量及呼吸频率等参数均不需要设置。

由于这个专题是讲模式的基础，只和大家讲了常用的通气模式，所以像PRVC、Duolevel（BIPAP）、AMV等模式并未介绍，以后有机会再详细探讨。那这些常用模式在临床上如果选择使用呢？

上面的这个图很多老师肯定看到过，这些模式的选择更多的应该根据患者的病情决定，疾病早期、呼吸衰竭时上呼吸机的目的是代替呼吸肌做功，此时应该选择A/C模式控制通气，代替呼吸肌肉做功，一旦患者病情缓解，就应该抓紧锻炼自主呼吸，可以应用SIMV PSV模式，如果条件允许及时给予SBT(自主呼吸实验），应用PSV或者CPAP，及早撤机。

好了，关于通气模式的基础知识就介绍到这里，下个专题：通气模式相关知识。

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