(文中观点代表原作者个人,特此声明!) 直肠阴道瘘(rectovaginal fistula,RVF)最早被记录于公元前300年的医学文献中,其临床表现是在直肠与阴道之间有上皮化管道相交通、从阴道漏气漏粪,或者不明原因的会阴部疼痛和阴道内出现刺鼻的恶臭味,其发病率约占肛瘘的5%。 局部的炎性反应刺激引发全身的症状和性生活障碍,给患者带来了难以忍受的痛苦,被称为是“女人所经历的最郁闷、最尴尬、最窘迫和最使人泄气的麻烦”!引起直肠阴道瘘的病因繁多,产道损伤是最常见病因,肛周感染性疾病、手术和非手术的创伤也能导致直肠阴道瘘。明确病因并针对因治疗,很大程度上影响着术者的临床治疗策略。 直肠阴道瘘一旦发病极少能够自愈,保守治疗亦难奏效,绝大多数需要手术治疗。目前手术方法、入路在不同的中心具有很大差别:时至今日尚无治疗直肠阴道瘘的最佳手术方式,我们仍然缺乏基于高级别证据的临床治疗指南。手术方式的选择往往取决于主刀医生的习惯和经验(注:妇科医生习惯经阴道入路;结直肠肛门外科医生习惯经肛门及经会阴入路),正因为上述原因,所谓“个性化的手术方式”选择使本病的治疗成功率差别很大(注:文献记载介于29%~100%),目前的治疗窘境让专科医生不得不面对的该病的严峻挑战! 另外,目前外科医生判断患者治愈的主要标准仍然停留在瘘管是否闭合上,而对于手术对于肛门括约功能的潜在损害,以及术后肛门功能的下降却很少关注。虽然近年来我们也积累了不少的临床经验,但多数研究是单中心、回顾性研究,缺乏对于直肠阴道瘘的标准化评估和随机对照研究! 今天,锋哥推荐的这类手术——经会阴直肠阴道瘘瘘管结扎术,为直肠阴道瘘的治疗提供了一种微创的术式,这种手术不仅可以解决清除病灶的问题,还能较为完整地保留患者的肛门括约肌,属于损伤控制性外科(damage control surgery)理念下的微创术式! 正文↓↓↓ 患者简要病史: 患者基本资料:S某,女性,27岁,汉族,已婚。因“发现阴道有排便、排气27年”来诊。患者自幼时发现阴道流出少量黄色粘液,无外阴红肿疼痛,无瘙痒,经常诉有阴道异常排气,并可见稀便从阴道流出,腹泻时上述症状加重,未予系统诊治。现为进一步治疗,来我院就诊,门诊拟“先天性直肠阴道瘘”收入院,入院症见:患者神清,精神可,诉阴道经常有少量黄色粘液流出,腹泻时加重,并诉稀便及气体从阴道排出,无粘液血便,无里急后重,无腹胀腹痛,小便正常,纳眠可。近期体重未见明显下降。 入院体检(专科检查):外阴已婚已产式,距离阴道口约1.5cm阴道后壁可见一窦道口,大小约5mm×5mm。肛门外观正常,肛门指检:直肠前壁距肛缘1.5cm处可触及一凹陷,挤压此处凹陷后,可见少量黄色粪便从阴道侧瘘口排出,如下图(X)。肛门镜检:齿线附近可见数个肥大肛乳头,直径大小约0.4cm。 实验室检查:略 辅助检查:见下。 患者专科检查体征,如下图: 图(2):距离阴道口约1.5cm阴道后壁可见一窦口(如黄色虚线圈)↑↑↑ 图(3):阴道存在小管状结构与直肠下段相通,增强后呈线形强化(序列:T2WI)↑↑↑ 检查结论(如下图4): 1、直肠息肉切除术(钳除术) 2、直肠阴道瘘 3、内痔 图(4):肛门齿状线处可见瘘口↑↑↑ 3、盆底功能超声检查(检查时间:2021年07月11日):1、肛管处异常回声,结合病史,考虑直肠阴道瘘可能;2、子宫、双附件区未见异常声像;3、前盆腔:膀胱颈移动度增加,膀胱后壁轻度膨出;4、中盆腔:未见子宫脱垂;5、后盆腔:未见直肠膨出声像;6、未见肛提肌及肛门括约肌断裂声像;7、肛提肌裂孔扩张,建议盆底康复治疗。如下图(5)、(6)。 图(5):盆底功能超声检查报告↑↑↑ 图(6):肛管12点位回声连续性中断↑↑↑ 附:直肠阴道瘘的分类 (标准来源:《中华结直肠肛门外科学》P900~P901)↓↓↓ 按照不同的标准,直肠阴道瘘有不同的分类方式: (一)根据瘘口的大小不同:我们把瘘口直径小于0.5cm的称为“小瘘”,瘘口直径位于0.5cm~2.5cm的称为“中瘘”,直径大于2.5cm称为“大瘘”。 (二)根据瘘口位置的高低不同:可分为“低位瘘”、“中位瘘”、“高位瘘”。低位直肠阴道瘘的直肠侧瘘口开口于肛管,阴道侧瘘口在后阴唇系带处;高位直肠阴道瘘直肠侧的瘘口位于直肠上段,阴道侧的瘘口位于子宫颈水平;中位直肠阴道瘘瘘口介于两者之间。(注:瘘口的位置在一定情况下影响手术入路,高位直肠阴道瘘常采用开腹的方式,而中低位直肠阴道瘘常采用局部修补的方式。) (三)根据直肠阴道瘘的复杂程度分类(结合病因、瘘口大小、瘘口位置):将直肠阴道瘘分为单纯性瘘和复杂性瘘。直径小于2.5cm,中低位瘘,由创伤或感染引起的,局部周围组织完整且血运良好者为单纯性瘘;直径>2.5cm,高位瘘,由炎症性肠病或肿瘤引起以及经过多次修补失败者为复杂性瘘。 临床诊断:1、先天性、单纯性直肠阴道瘘(中瘘;中位瘘);2、内痔(I°);3、直肠炎性息肉 临床决策分析: 图(7):经会阴直肠阴道瘘瘘管结扎术:手术入路示意图↑↑↑ 手术相关风险评估↓↓↓ 1、住院患者营养风险筛查NRS-2002评分:0 分(注:无营养不良风险); 2、ASA分级:第Ⅰ级(注:病人的重要器官、系统功能正常,对麻醉和手术的耐受良好); 3、血栓风险因素Caprini评估表:1分(注:低危,DVT发生率<10%。预防措施:尽早活动,物理预防)。 1 术前准备 2 手术准备 1、硬腰联合麻醉。 2、体位:俯卧位。 3、常规消毒铺巾,如下图(8)。 图(8):常规消毒铺巾↑↑↑ 3 手术过程(主要步骤) 图(9):亚甲蓝溶液染色直肠阴道瘘瘘管↑↑↑ 图(10):探针标的瘘管↑↑↑ 3、沿着会阴正中线切开会阴: 图(11):会阴切口的建立↑↑↑ 图(12):会阴切口的入路↑↑↑ 图(13):女性会阴浅隙的解剖↑↑↑ 图(14):沿着会阴部切口向纵深拓展↑↑↑ 注意事项: 1、在保持局部存在张力的情况下(助手与主刀器械始终保持牵拉状态),于肛门缘和阴道口之间、向纵深游离直肠阴道隔,如上图(14)。 2、可以应用1:20万U的肾上腺素注射浸润,既能够使肌肉放松、并达到止血的效果,从而可以获得比较清晰的手术视野,如下图(15)。 图(15):肾上腺素溶液局部注射浸润↑↑↑ 5、应用一次性使用外科牵开器,协助暴露直肠阴道隔,并继续向切口深面游离: 图(16):一次性使用外科牵开器暴露深部切开面↑↑↑ 注意事项: 1、在此游离过程中,切记不要使阴道或肛管出现破损,需借助器械牵拉辅助,确保手术全程游离面存在合理的张力,如下图(17); 2、在直肠阴道隔深面进行游离操作时,需要注意阴道周围静脉丛的良好止血(必要时可以采用缝扎方式),这是减少术后切口渗血及降低切口感染发生的重要前提之一。附:阴道周围的静脉丛,如下图(18)。 图(17):肛瘘探针“针柄”按压提供适当的张力(黄色线圈所示)↑↑↑ 图(18):阴道静脉丛(如图25号所示范围属于阴道静脉丛,26号显示范围是阴道,24显示范围是直肠。本图非原创图片,特此声明)↑↑↑ 6、暴露直肠阴道瘘的瘘管: 图(19):直肠阴道瘘瘘管的暴露↑↑↑ 7、缝扎、离断直肠阴道瘘的瘘管: 图(20):贴近直肠侧及阴道侧结扎直肠阴道瘘↑↑↑ 图(21):应用圆刀,在中线侧切开直肠阴道瘘的瘘管↑↑↑ 图(22):缝扎阴道侧(图片下方)瘘管残端↑↑↑ 图(23):缝扎直肠侧(图片上方)瘘管残端↑↑↑ 8、缝合两侧肛提肌,加固直肠阴道隔: 图(24):缝合两侧肛提肌↑↑↑ 图(25):生理盐水冲洗切口↑↑↑ 10、逐层缝合切口: 图(26):逐层缝合切口↑↑↑ 图(27):切口缝合完毕↑↑↑ 图(28):由肛门内注入亚甲蓝溶液(10ml)↑↑↑ 图(29):阴道内拖出的白色纱布未见“蓝染”↑↑↑ 图(30):检查手术野:未见明显异常↑↑↑ 图(31):切口内置引流胶片;阴道内置入凡纱、进行局部压迫↑↑↑ 图(32):肛门内置引流胶管↑↑↑ 图(33):术后切口恢复情况(术后第1天、第5天、第7天、第18天)↑↑↑ 图(34):术后切口恢复情况(术后第31天)↑↑↑ 写在文后: LIFT是由Arun Rojanasakul教授于2007年提出的肛瘘术式,该术式经括约肌间沟入路,游离并结扎肛瘘瘘管,封闭内口,对远侧瘘管进行搔刮清理并旷置。LIFT术式采用括约肌间沟作为手术入路,最大程度的保留了肛门的括约肌,从而大大降低了术后肛门功能不全的发生率。经会阴直肠阴道瘘瘘管结扎术采用的是经会阴入路,游离面位于直肠前壁与阴道后壁的天然融合间隙,因此,手术对于肛门功能的影响较小,较完整地保留了患者肛门的括约功能,是一种值得推荐的损伤控制性外科理念下的微创术式。 (本文章书写时长:18个小时) |
|