周末特稿：人工髋关节技术35个问题

通常医生对自己关节置换技术很有信心，但站在病人的立场进行关节置换术后评价——患者报告结果评价（patient-reported outcome measures，PROM）程序很复杂，如何简化完成仍然是一个挑战。使用改进的单一评价数值评估（modified Single Assessment Numerical Evaluation，M-SANE）正成为一种最可能的方式。

01 植入物设计和相关结果

1

骨水泥固定与非骨水泥固定的比较

最近一项对1671名美国医保病人接受初次THA的患者进行了为期4年（2014年至2017年）的随访，研究发现股骨侧骨水泥固定优于非骨水泥固定，出院回家的可能性大大增加，而且有趋势缩短住院时间、降低再入院率、护理成本、再手术率；挪威的关节置换登记制度基于2005年至2017年的66995个THA发现，老年妇女（大于等于55岁）接受非骨水泥柄翻修风险最高，主要是由于假体周围骨折和脱位。

2

高交联聚乙烯（HXLPE）

对237例年龄<50岁的前瞻性队列进行了长期随访（平均16年），与非HXLPE组相比，HXLPE组的磨损相关翻修显著减少，存活率更高。在英格兰威尔士、北爱尔兰和马恩岛（NJR）国家联合登记处的证据表明，聚乙烯衬总辐射剂量在≥5mrad和≤10mrad之间，抗磨损最佳。带防脱高边的内衬比平边内衬有更低的翻修率。

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陶瓷-陶瓷或陶瓷-聚乙烯设计

两项长期随访研究（至少15年）表明：陶瓷-陶瓷设计和/或陶瓷-聚乙烯设计基于放射影像或电脑断层摄影（CT）影像显示无骨溶解迹象。在一级荟萃分析研究，Yoon等人，报告说陶瓷碎裂delta组（0.2%）与forte组比较组（0.5%）更低。

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双动全髋关节

北欧关节登记（NARA）证明，使用双动关节作为主要治疗髋部骨折（4520处髋部骨折）翻修的风险更低，尤其是脱位而言。这个研究结论应谨慎接受，因为大多数的THAs是通过单一后外侧入路进行的，并且，双动头假体的死亡率（40.1%）总体上高于传统的臼杯假体（26.6%）。

在另一项研究中，双动全髋10~16年的存活率是100%，没有脱位、翻修，或观察到骨溶解。但是，该研究有很高的失访的患者人数（310人中167人在10年内死亡）。

在一项回顾性病例对照研究中还发现，在中期随访（24-73个月）的267例通过前路和侧方入路完成翻修THA病例中，双动头假体的脱位率比传统假体的脱位率要低。 

02 与结果相关的患者因素

并非所有的病人都能以同样的速度康复。一项来自荷兰关节登记的三级预后研究（6030名患者）确定了全髋关节置换术后患者不同功能恢复轨迹的三个亚组：快速康复组（87.7%），缓慢康复组（4.6%），晚康复组（7.7%）14例。女性患者和吸烟的人往往康复慢，而且年龄较大（>75岁），肥胖，美国高级麻醉师学会（ASA）等级（III级或IV级）、EuroQol-5维度（EQ-5D）评分较差、髋臼骨水泥植入物和直接侧位方法是发生晚康复的危险因素。前路手术具有良好的保护作用。

03 年轻患者

年龄在20岁以下的患者使用现代的植入物中长期随访有出色的临床结果评分和生存率。

04 种族与民族

一项来自凯撒医疗（KaiserPermanente）医保患者的三级预后研究发现，与白种人患者相比，少数族裔患者终身再次手术率和术后90天事件的发生率相似或更低，黑人和西班牙裔患者术后90天急诊再就诊率较高。 

05 医疗合并症

术前营养不良（白蛋白，<3.4g/L）、真性红细胞增多症、术前贫血（甚至轻度至27％至36％的血细胞比容），帕金森疾病和痴呆症等通常会对THA预后结果产生不利影响。但是，有前列腺病史、癌症者并没有增加THA后短期并发症的风险。国家住院样本（NIS）的队列研究显示帕金森氏症患者的院内死亡率也没有增加。

接受透析的病人在器官移植完成之前，应该推迟人工关节置换术，以尽量减少并发症。接受透析治疗患者的术后并发症（尤其是手术部位感染和假体周围关节感染）的发生率为18%，明显高于肾移植组的3.5%。透析治疗组患者的翻修率（24%）也高于肾移植组（3.5%）。透析治疗组患者的存活率低于肾移植组患者。接受透析治疗的患者、接受肾移植的患者和非肾脏疾病患者的初次THA术后5年死亡率分别为62.6%、37.3%和15.0%。接受透析治疗的患者和接受肾移植手术的患者的90天再住院率显著增加，分别为55%和43%。

肾小球滤过率（GFR）<30ml/min/1.73m²，更容易出现医疗并发症，其死亡率比那些患有心脏病的人高6到9倍。对于那些因终末期肾病而依赖透析治疗的患者，腹膜透析治疗组与血液透析治疗组相比，假体周围关节感染的风险显著降低。

一项预后匹配病例对照研究显示，股骨头坏死的病因与15年累积翻修风险相关：特发性骨坏死为25%，激素性12.1%，创伤性9%，酒精性6.3%、辐射诱发的骨坏死为0%。

06 先前的髋关节镜检查

Malahias等发现，患有骨关节炎经历过髋关节镜的患者，2年内转换为THA的比例很高（最高68.4％）。另外，转换为THA之后，这些患者面临着术后2年内翻修率显著增加。转化为THA者，增加了手术时间并增加了围手术期并发症。 

07 先前的股骨截骨术

股骨截骨术后的THA手术在技术上要求更高，可能出现的并发症风险更高，但没有明确的证据支持取出内置物和关节置换分次进行，能减轻术中骨折的风险或随后的感染风险。

08 体重指数（BMI）

澳大利亚对2,190,824名患者荟萃分析和系统评价研究后发现，肥胖和病态肥胖THA后患者有较高的并发症发生风险，特别是深部感染。这得到了荷兰人的支持，他们对218,214例THA的研究表明，ASA得分和BMI（尤其是>40kg/m2）可预测术后1年的翻修。BMI和既往髋关节手术史是3年后需要翻修的独立风险因素。

09 脊柱病理

在THA术适应的患者中，后背畸形（估计16％）以及前突畸形（估计为25％）是非常普遍的。尽管先前行脊柱融合术的患者自我报告较低的身体活动水平，但这些病人与没有行脊柱融合术的患者相比，两组活动水平在THA后的改善程度相似。

10 术前阿片类药物使用

术前阿片类药物的使用仍然是一个活跃的领域研究。Vakharia等人在匹配的对照组中对42097例医保患者进行分析，认为阿片类药物使用依赖患者的术后并发症、假体周围关节感染和再入院率风险更大，而且在初次全髋关节置换成本更高，邦纳等也有报道说，PROMs显著降低，住院时间更长，住院更可能被转入康复病区。 

11 手术因素

 1

手术入路

最近的美国髋膝外科医生协会（AAHKS）在线调查表明，996名受访者的一半以上（56.2％）采用直接前方入路。

对3018名参与者的多中心前瞻性研究发现，无论采用何种手术入路，在THA之后6个月时PROM得分均显着提高。

一项大型回顾性研究，对16,186个THA调查了早期的机械并发症，两年内3种不同手术入路：直接外侧入路似乎发生机械性失效并发症的总体风险最低。另一个英国NJR回顾性研究报告了髋关节置换治疗股骨颈骨折患者的5年生存率，发现后外侧入路有更低的死亡率和术中并发症的风险。

   2

手术并发症

来自同一机构的非骨水泥4,555例THA的回顾性研究，与伤口相关的并发症仍然是再次手术的最常见原因，其次是假体周围骨折和疼痛；脱位和急性假体周围关节感染占翻修总数的79％，涉及至少更换1个摩擦界面植入物（股骨头或内衬）。

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静脉血栓栓塞和抗凝

167名接受THA的患者中，约有1名会在手术后30天内出现静脉血栓栓塞。静脉血栓栓塞的报告率在THA之后的2008年~2016年间保持稳定。 

Glassberg和Lachiewicz统计显示，2010年到2015年之间商业保险中的选择性THA（23,768名患者）和医疗保险受益人（12,155名患者）使用利伐沙班增加，华法林使用减少。除了有类似的出血风险，华法林使用者更有可能出现深静脉血栓形成和肺栓塞。

   3

骨溶解和无菌松动

使用放射立体分析（RSA）监测植入物的移位，以预测非骨水泥植入物的长期稳定性最近受到质疑。弗雷泽和Tanzer报告的最初9个具有“预期稳定”柄，只有6个在10年的随访中生存良好，根据RSA，最初2个预计稳定不佳股骨柄，有1个实际上在10年中稳定性表现良好。

佛罗里达大学2009年到2019年的数据库表明，22例使用Exactech Connexion GXL内衬的患者12例出现了早期磨损和严重的骨溶解。建议对使用Exactech Connexion GXL内衬的患者严密监控，该假体独特的内衬-髋臼杯锁定机制似乎是出现该严重并发症的原因。

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脱位

与标准预防措施相比，经过良好训练的、经验丰富的外科医生通过后外侧入路行THA术后有无预防措施方法显示脱位风险无差异。

磁共振成像（MRI）对32例通过后外侧入路行全髋关节置换术后有症状患者（术后髋部疼痛、绞索或可感觉不稳定）的研究表明，即使术中修复了后侧关节囊，1年后也只有50％的关节囊仍完好无损；在关节囊开裂组中，15人中有2人发生继发脱位，而在非开裂组的17名患者中无脱位发生。减金属伪影序列MRI研究发现，直接前路入路行THA，尽管后侧关节囊和短外旋联合肌腱通常会被松解，其腱骨连续通常在1年时实现（32例患者中的31例[97％]）。术中切开的前侧关节囊术中进行修复，前囊可保持100％完整，如果不修补，约27％关节囊缺损会持续存在。

假体内脱位是双动设计的一种独特的失败模式。它可能发生在最初的脱位或尝试进行闭合复位时。527例THA（402例初次，110翻修和15转换）回顾性分析显示，双动关节报告了更高的脱位率（4.6％），而常规关节（2.1％）。在7例脱位（均确认为后路脱位），有5例患者（71％）发生了假体内脱位（初次置换术2例，翻修术2例，转化组中的1个），所有5个假体内脱位都需要进行翻修手术，这些患者没有任何进一步的并发症。由于假体内脱位的发生率很高，Addona等建议选择区域麻醉或全身麻醉在手术室透视下进行复位。

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假体周围感染

加拿大一项针对100674名患者的人群研究发现，初次THA继发假体周围感染的风险在15年内没有变化（2002年至2016年）。男性、2型糖尿病和出院转至康复治疗与假体周围感染的风险增加。同时，假体周围关节的黄金标准诊断定义即使经过了最近的2018年国际共识会议依然存在争议。肌肉骨骼感染学会（MSIS）工作组最近发布了成功管理感染的定义和手术治疗假体周围关节感染的指南。治疗结果分为4层：无需持续使用抗生素即可控制感染治疗被认为是第一层，感染控制持续使用抗生素治疗为第2层，需要再次手术和/或翻修和/或保留间隔物为第3层，死亡作为第4层。工作组把结果定义为3类：成功、其他原因导致的失败以及假体周围感染引起的失败。

前瞻性队列研究报道，在急性或慢性患者的假体周围关节感染α-防御素假阴性的检测率很高（202例，假阴性22％），大多数患者为凝固酶阴性葡萄球菌。样品处理是另一个具有广泛可变性的关键方面。当前，在运输样本，样本处理时间和样品孵育培养基一致性方面存在差异。根据罗斯曼研究所的研究，建议取标本至送实验室时间在2小时之内，但几乎一半的标本都是在2小时以外，甚至超过了3小时才送达。使用抗生素可能会影响假体周围关节的检查结果，但白细胞酯酶剥离试验似乎未受影响并且仍然可以作为可靠的诊断手段。

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创面裂开

直接前入路THA术后约1％至2％的浅表裂开需要进行冲洗和清创术，最常见于女性和肥胖病人，这些病人随后长达5年的假体周围、关节感染率很低（队列中18人中有0人）。但是，该研究并未显示进行灌洗和清创的伤口裂开患者的假体周围感染发生率，以及那些经伤口冲洗治疗的人进行的抗生素使用也是多种多样。

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术后尿潴留 

一项对633名THA或全膝关节置换术（TKA）患者的连续快速通道研究中，35例（5.5％）术后出现急性尿潴留。男性患者接受格隆溴铵和新斯的明的患者中有34％术后出现尿潴留；在未接受格隆溴铵和新斯的明治疗的女性患者中下降到2.8％。Schubert等人的研究，坦索罗辛（其主要作用机理是选择性地阻断前列腺中的α1A肾上腺素受体，松弛前列腺平滑肌，从而改善良性前列腺增生症所致的排尿困难等症状）与安慰剂相比，给药并没有降低髋膝关节置换术后的尿潴留。该研究可能说服力不足，研究对象包括名普通男性人群，而并不全都是高风险人群。

编者：格隆溴铵和新斯的明常用于对抗全麻患者的肌力下降，但两药组合应用可能会增加一些男性患者尿潴留。

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假体周围骨折

NJR报告了长达10年的研究结果：术中股骨侧假体周围骨折会增加柄翻修和患者死亡的风险。在另一个大的回顾性研究，793,823例THA患者，年龄<50岁或>80岁，女性，ASA等级3至5，并且诊断除原发性骨关节炎外（类风湿、既往感染等），是假体周围的危险因素。骨水泥固定、后路入路和计算机辅助手术（CAS）具有保护作用。

确实存在非典型的假体周围骨折，并且通常与双膦酸盐持续时间较长有关治疗（中位数为5.5年，而中位数为2.4年），并有较高的并发症风险，尤其是再次手术和感染。

罗斯曼中心回顾性研究直接前方入路的温哥华B型骨折。总体患病率是0.4％（11,509中的49），其中大多数发生在手术后6周内（>85％）。股骨假体冠状错位（>3个外翻或>5个内翻），近端股骨几何形状（DorrB和C，较低的髓腔开大指数）、高龄、合并症增加、髓腔过度填充和右侧手术是危险因素。另一项研究表明，直接前路入路、早期使用单楔锥形、近端等离子喷涂股骨柄发生假体周围骨折比双楔锥形、全羟基磷灰石涂层柄风险高。

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局部组织不良反应

THA术后如果血液中钴和铬含量升高，高度怀疑会发生局部组织不良反应，MRI是患者检查中最重要的工具。血清钴水平>1ng/mL，滑膜钴水平高于阈值19ng/mL表示高风险，尤其是在金属对金属或金属组配假体。血清钴/铬比率>1.4为预测金属对聚乙烯髋关节植入物局部不良组织反应的敏感指标。

12 手术技术

站立位双平面射线照相（使用sterEOS软件）辐射低，是可靠的，未来可能替代CT测量髋臼外展、髋臼前倾、股骨前倾、联合前倾。

13 机器人辅助THA和CAS-THA与常规THA

机器人辅助THA继续引起广泛关注。尽管计算机辅助-THA将髋臼定位在Lewinnek安全区可能性，64,944例患者（5,412例CASTHA）和59,532个常规THA）未能证明临床上CAS-THA短期不良事件的减少（尤其是脱位，血栓事件发生率低）。

14 智能手机步态分析

研究发现，随着步态正常化和步态在术后2周内得到改善，活动监控设备AMD和智能手机SPs是测量步长的合适设备，在对侧踝关节使用AMD和在对侧髋关节使用SPs是最有效的计数方法。这项研究的结果可以为外科医生客观地测量结果和监测术后活动提供一个工具。可作为度量恢复功能、以及主观测量工具提供新的客观结果。 

15 人工智能

在翻修手术之前识别制造商和体内失效的内置物是至关重要的，通常很耗时，尤其是对于那些没有设备唯一标识符（UDI）的假体更是如此。来自波士顿的一组研究人员，马萨诸塞州，应用人工智能卷积神经网络（CNN）在普通X光片上识别3种不同的THA股骨柄设计（Accolade II，带颈领的Corail和S-ROM）。除了今后可识别更多的植入物，人工智能对将来的外科手术会有更多帮助。 

从病历系统、登记系统人工手动获得THA相关的操作信息很耗时。一个研究小组最近确认，通过自然语言处理工具（NLP）可简化髋关节入路、固定方式、摩擦界面等方面信息的提取，且具有高准确性。

16 围手术期管理

 1

单剂量抗生素与多次剂量抗生素的比较

一项针对20682例接受TJA的患者（11353例THA和9329例TKA；4523例使用单次剂量抗生素和16159例使用多次剂量抗生素）的单一医疗机构回顾性研究发现，无论术前假体周围关节感染的风险如何，关闭切口后使用额外的抗生素都没有好处。作者承认需要一项有力的、随机的、前瞻性的试验来验证或驳斥结论。

   2

国际标准化比值（INR）

一项对17567例接受THA患者进行的回顾性研究发现，INR值≥1.25与出血风险增加相关，INR值≥1.5的患者死亡风险明显更高。  

   3

切口内使用万古霉素

最近一项关于6项Ⅲ级研究的荟萃分析研究发现，只有低质量的证据支持常规在切口内应用万古霉素以降低假体周围关节感染的做法，并且该研究呼吁在广泛采用此方法之前进行前瞻性随机对照试验。

   4

麻醉与镇痛

根据一项对同时是AAHKS会员以及委员会认证的关节外科医生的调查，对TJA的最佳多模式麻醉和镇痛方案还没有达成共识。在一项系统的综述和荟萃分析中，术后麻醉相关结局国际共识小组（International Consensuson Anaesthesia-Related Outcome safter Surgery，ICAROS）强烈支持硬膜外麻醉，因为除了尿潴留之外，硬膜外麻醉对THA的相关结局有好处。

   5

聚维酮碘灌洗

尽管美国疾病和预防控制中心（Diseaseand Prevention Control，CDC）和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）都推荐术中使用聚维酮碘灌洗，但在一项III级研究中，Hernandez等人发现，通过使用倾向评分匹配分析，在初次THA和TKA后3个月和1年再次手术感染的风险没有显著降低。在接受THA翻修手术（因无菌性原因的翻修手术占髋关节病例的94%）和TKA翻修手术（因无菌性原因的翻修手术占膝关节病例的89%）的患者中发现了类似的结果，在接受聚维酮碘冲洗的患者中，感染的再次手术率有较高的趋势。

   6

经济和卫生政策

在美国，THA的报销呈持续下降的趋势。经过通货膨胀调整后，2000~2019年所有THA的平均医疗保险报销减少了31.9%，平均医疗保险医生费用减少了37.1%。

17 当前趋势和争论

 

 1

腰椎融合术还是THA优先 

争议不断，一些研究表明没有差异，有文献报道如果首先进行脊柱融合术，则会发生更多的脱位；也有文献报道如果先进行了THA，还会出现更多的并发症。 

   2

股骨颈骨折患者的THA

对股骨颈骨折患者进行急诊THA比常规骨关节炎THA更具挑战性。Padilla等报道说，股骨颈骨折人群，经过成人关节重建培训的外科医生降低了THA护理总费用。没有经过成人关节重建培训的外科医生THA护理总费用往往会超标。

   3

性生活

DDH的THA的女性性生活在术后6个月和1年积极改善（据亚利桑那性经验[ASEX]调查表），她们丈夫的性生活体验没有任何差别。

   4

阿片类药物 

术前长期服用阿片类药物仍然是THA术后阿片类药物使用和延长使用的最强预测因子之一。初级保健医生是最常见的处方医生（59.5%），其次是疼痛专家和整形外科医生（各占11.3%）。 接受THA的患者中有24%在术后第一年的最后一个季度使用阿片类药物；术前阿片类药物处方、黑种人、慢性肺部疾病、焦虑、药物滥用和背部疼痛是全年的危险因素；女性、BMI较高、获得性免疫缺陷综合征（acquired immuno deficiency syndrome，AIDS）、周围血管疾病和非特异性慢性疼痛史是91~360天的危险因素。