肾，何以主水？

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  踏雪无痕，韩愈后裔

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  肾，何以主水？
  易青
  对肾主之水，《内经》有两种说法：一指人体水液，如《素问·上古天真论》曰“肾者主水”；一指人体津液，如《素问·逆调论》曰“肾者水藏，主津液”。至于水、津、液之间，到底有何内在联系与区别？分而言之，清者为“津”，可化为气，属阳；浊者为“液”，可化为水，属阴；“循津液而流者”，即水也。合而言之，水、津与液，又是三位一体的、源于水谷精微的人体正常体液(一般统称为水液)。
  《医宗金鉴·删补名医方论》指出，“静而不走”之阴水，是肾所藏之“精”，即人体生理所需之“水”，为构成脏腑的物质基础，“乃肾之体”；“动而不居” 之阳水，是肾下输膀胱之“溺”，即人体内多余之“水”，为代谢过程肾功能活动输泄的废弃之物，“乃肾之用” (即肾功能活动的体现)。若人体需要的阴精水液流失，就会造成阴液之虚，出现“真水不足”之象；体内多余的“阳水”废物停滞潴留，则可导致“邪水泛行”——外溢、下注、凌心、射肺、乘脾、渍肝而为诸病。
  此外，清代名医罗东逸谓肾主水“有真水，有客水。肾气温，则客水亦摄而归真水；肾气寒，则真水亦从而为客水。”《名医汇萃》谓“肾气温”，言其生理之常；“肾气寒”，则谓其病理之变。“真水”，指生理常态之水；“客水”，乃病理变化之水。其大意是说，人体生理之水与病理之水，在一定的条件下，可以相互转化。
  当人处于生理状态，肾藏精主水功能健全——肾气温时，水液代谢正常，则病理之水亦可通过肾气摄纳而随生理之水运行排泄体外，如水肿，可温肾化气以行水。若人处于病理状态，肾藏精主水功能失常，水液代谢紊乱，清浊混处，则生理之水亦可随浊废之物流失体外，从而出现尿血、尿糖、尿蛋白等病象，是“真水亦从而为客水”；或生理之水不化精而化浊，即致痰浊、水饮、肿胀等病。《医贯》所谓“肾为生痰之源”者，即此意也。
  传统中医基础理论认为肾主水，是指肾有主持和调节人体津液代谢的功能，故肾又有“水脏”之称。如《素问·逆调论》所说：“肾者水藏，主津液”，即是指肾具有主持水液的转输、排泄的功能。具体而言，主要通过肾脏的化水、开合和主五液三个方面的功能来实现。
  1 肾主化水
  肾对津液的化生作用，可以从两个方面来认识：一是肾阴肾阳对整个津液代谢过程中的各个器官都有调节作用，从而促成了津液的形成。在津液代谢过程中，首先是胃、小肠、大肠在脾的协助下，吸收水谷中的精微而产生津液；然后，通过脾、肺、肾和三焦将津液输布于全身，发挥滋润和濡养作用；最后，代谢所产生的废液，通过尿、汗、粪和呼出的水气而排出体外。
  对于津液代谢中的每一个环节，即胃、小肠、大肠、脾、肺、肾、三焦、膀胱乃至皮肤的代谢，都是在肾阴和肾阳的调节下进行的。
  肾阳使津液的产生、输布和排泄加快，肾阴则使津液的产生、输布和排泄减慢。故若见阴虚，则口干舌燥，小便通畅；若见阳虚，则口不干而多津液，小便少，甚至因水液停滞而引起浮肿。只有保持阴阳平衡，津液代谢才能正常地进行。
  肾阴肾阳是全身脏器阴阳的根本，对津液代谢的所有环节都起着主持和调节作用，这是肾主水液的一个重要方面，亦是津液形成的一个重要成因。
  二是肾脏本身就是津液输布和排泄所必须经过的一个重要环节。“肾阳为开”，“肾阴为合”，肾阴肾阳不平衡，开合失调，将导致人体尿量失常；只有肾阴肾阳平衡，水液的排出才能正常适量。故《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为肿。肿者，聚水而生病也。”
  2 肾司开合
  正常的水液代谢是一个十分复杂的过程，主要由肺、脾、肾、膀胱、三焦等脏腑参与。正如《素问·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”人体摄入水液后，首先要经过胃的吸收，再经过脾的运化、转输，向上达于肺脏。然后经过肺脏的宣发、肃降功能，一部分散发到皮毛、腠理，变成汗液排出体外；另一部分则循三焦下行而达于膀胱。下行的水液中，有清有浊，其浊者由于肾气的开合作用通过膀胱排出体外，其清者由于肾气的气化作用借三焦为通路布散全身。肾脏的开合适度，则体内水液代谢的秽浊部分可以顺利排出体外；肾脏的气化功能正常，则体内水液代谢的精华部分可以布散全身，发挥营养、滋润作用。
  所以肾气的气化、开合功能在水液的代谢中起着十分重要的作用，故《景岳全书·肿胀》篇总结说：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾……其标在肺……其制在脾。”
  肾与膀胱相表里，膀胱虽然具有气化排尿的功能，但津液的代谢主要是通过肾脏的气化、助膀胱司开合的作用来实现的。
  《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”说明排泄体内水液代谢废物的功能主要由膀胱来完成，然而膀胱的开合功能依赖于肾脏的气化。《景岳全书》解释膀胱的气化功能时直接说是“肾中之气也”。可见肾气充足，气化正常，固摄有权，则膀胱开合适度。开，则代谢的水液得以排出；合，则机体需要的水液得以在体内保留，进而布散全身。
  反之，若肾气亏虚，气化不利，固摄无权，则膀胱开合失常。开失职，则水液停留体内而致小便不利；合失职，则水液排泄无度而出现遗尿、尿失禁、多尿。
  从《素问·经脉别论》的论述中，亦可见水液始入于胃，经过代谢之后，再由肾脏排泄体外，故《素问·水热穴论》又曰：“肾者，胃之关，关门不利，故聚水而从其类也。”这也是肾脏的开合功能在肾与胃的关系中的体现。
  肾脏气化正常，开合有度，则胃的纳摄水液、游溢精气的功能正常；反之，肾失气化，开合不利，水停胃中，形成痰饮、格拒等证。
  3 肾主五液
  五液是人体正常的津液，分属于五脏。如《素问·宣明五气篇》所说：“五藏化液，心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾，是为五液。”这五种正常体液是脏腑、组织、器官生命活动所必需的，其中，清者属阳，称为津；浊者属阴，称为液。
  清浊指质地而言，两者统称为津液。津气轻清，布达于外，温分肉，充皮肤，达孔窍；浊质重浊，常聚在里，濡脏腑，利关节，益脑髓。
  津液为水谷所化生，分属于五脏，而由肾所主。《素问·逆调论》曰：“水者，循津液而流也。肾者水藏，主津液。”《难经·四十九难》则曰：“肾主液，入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾。”此外，尚有入于胞中，气化为“溺”者；入于脉内，“和调于五脏，洒陈于六腑”而为“营”者 ；行于脉外，渗运于皮肤，分肉之间而为“卫”者；注入心脉之中，化赤而为“血” 者。此皆肾主水的出入变化，故有《本草问答》中“血者，肾中津液”、《本草述钩元》之“肾水之阴，即营血之母”等论述。
  清代名医柯韵伯认为，肾主水有阴阳、体用之别。如是谓：“精者属癸，阴水也，静而不走，为肾之体；溺者属壬，阳水也，动而不居，为肾之用。是以肾主五液，若阴水不守，则真水不足；阳水不流，则邪水泛行。”
  肾脏之所以能够主五液，是因为肾为水脏，水和五液都是全身体液的一部分，相互之间存在互生互化的关系，体内水液的周流全身和互生互化又主要依赖于肾气的蒸化作用。
  若肾阳不足，气不化水，水液内停，聚而成痰成阴，必然导致五液亏虚。此外，肾脏所藏的真阴为人身阴液的根本，五液必须得到真阴的滋助才能发挥正常的功能。真阴亏虚，则五脏之液也随之而竭。
  故张景岳说：“五脏之阴气，非此不能生。”清代名医何梦瑶说：“精、髓、血、乳、汗、液、津、泪、溺，皆水也，并属于肾。”
  综上所述，凡人体内生化、分泌、排泄的流通着的液体，皆肾主“水”之列。其中，有生理过程所需的精微物质，亦有代谢过程所化的各种废物。此水可从生理以化精(泛指各种精微物质)，而具营养、濡润、运输等功能作用；亦可因病理而化浊(泛指各种病理产物)，则成损伤、侵害、阻滞人体之邪。
  而只有肾脏的化水、开合和主五液三个方面的功能如常，方可保证机体津液代谢的平衡，否则水泛或虚损而成邪，则百病由生。故我们临床治疗水湿痰饮方面的疾病即可据此判断属于哪一方面的问题而采取不同的治法。