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对中医来说，方是极其重要的。古时称中医为方脉家，医术为方技，日本则称中医为汉方。无论是伤寒派，还是温病派，是古典派，还是现代中医结合派，是讲脏腑辨证，还是讲六经辨证，到最后交给病人的都是方，所以，日本古方家吉益东洞说：“医之学也，方焉耳”。方，是中医的内核，是根本。 中医的方剂，数量多得让人兴叹。宋代的《太平圣惠方》有100卷，方有16834首;《圣济总录》有426卷，方有61739首；《中医方剂大辞典》收录医方达96592首。要熟悉掌握那么多的方剂，既不可能，也无必要，因为关键的方剂，不过上百首，这就好比汉子的字根，英语的词根，是组成千万张处方的基本构成，可称之为“方根”。 方根在哪里？在《伤寒论》，在《金匮要略》。这两本书的方剂，并非张仲景一个人独创，而是总结了汉代以前的用药经验，而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展，可以说是中华民族几千年与疾病作斗争的经验结晶，是我们中国人经自身实验筛选出的临床有效良方。只有把这两本书弄通了，才能在临床上左右逢源，触类旁通。后世名医虽多，其临床的基本法度都不出仲景学术的范围。所以，成无己说“仲景之方，最为群方之祖”，张元素说“仲景药为万世法”，王好古说“执中汤液，万世不易之法，当以仲景为祖”，朱丹溪说“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳”。笔者说仲景方当为中医之根，为中医之魂。可是，现在古典的东西往往被视为不合潮流的，是阳春白雪的，是束之高阁的供观赏的古董，这是对中医学的无知。中医学的经验性是极强的，经验的东西就需要经过历史和时间的考验和锤炼，时间越久，经验提炼的越精，就像好酒一样，越陈越香。《伤寒论》、《金匮要略》之所以被称为经典，是因为在数千年的实践中证明它是有用的，是科学的，在临床上能解决问题的。学经方，离开了仲景方，那就成了一句空话。 方证实规范学《伤寒论》、《金匮要略》，最好读白文，也就是未加注释的原文。古往今来，注《伤寒论》的有数百家，注《金匮要略》的也有几十家，其中所不乏精品，但大多数是随文演绎，无大发挥。这些注释看多了，往往把你带入太空世界，使你在所谓理论的解释里混混沌沌，云里雾里，而临床实用功夫则十分贫乏。其实《伤寒论》、《金匮要略》两书的文笔十分朴实，多为临床实际的客观表述，少有空洞的解释，故读白文是可行的。两书的体例为条文式，孤立地读常常不得其要，必须采用分类比较的办法。按什么分类？古时候有按六经分，有按治法分，有按症状分，有按主方分，分发较多。笔者倾向于按主方主药分。按主方分，清代医学家徐灵胎的《伤寒论类方》最好。这是其研究《伤寒论》三十余年的心得之作，形成初稿之后，竟反复修改7年，其间五易其稿，最后他才在序言写上“乃无遗憾”四字，他采用的方法就是将《伤寒论》方分为12类，如桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类、栀子汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类等。 药物的应用指征称之为“药证”。方剂的应用指征为“方证”。如桂枝的应用指征为“桂枝汤证”，这是古人应用药物和方剂的根据和经验。是中国人几千年积累起来使用方药的最为实用和重要的经验。如把桂枝比做箭，桂枝证就是目标，目标对准了，命中率就高，同样，药证、方证相对了，疗效自然会出现。换句话说，药证相对了，这就是必效药、特效药；不对应，则是无效药。这是中医取效的关键。《伤寒论》、《金匮要略》的用药十分严格，有是证，则用是药，无是证，则无是药，加药或减药，都以临床见证的变化而变化，决不能想当然地随意加减。故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤；如汗出多，恶寒关节痛者，必加附子，名桂枝加附子汤；如发汗后，身疼痛，脉沉迟者，又必加人参，名新加汤；如无汗而小便不利者，则要去桂枝，加白术茯苓，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸，茯苓桂枝五味甘草汤则为逆咳上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同，同样是桂枝汤的组成，但桂枝加桂汤的五两，其主治为气从少腹上冲心者；桂枝汤倍芍药主治腹中急痛，方名也改为小建中汤。又虽用过某药，但其证未去，则仍可使用该药，如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤……”（第101条），“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤……若不上冲者，不得与之”（第15条）。这种用药法，既方证相应法，《伤寒论》所谓“病皆与方相应者，乃服之”（第317条）。又《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”“病形象桂枝”等说法，都为药证相应、方证相应的体现。药证相应与方证相应，体现了经方的极为严格的经验性，这是中医辨证论治 的基本内容。离开了古人的用药经验，辨证论治只能是空谈。 药证实基础经方医学有一点非常关键，就是药证。中医讲求理法方药，药是基础，没有药，何谈方？没有方，何谈理法？但是，许多搞经方者，往往停留在方证的层次，缺少变化。这就是徐灵胎先生所谓的“有方无药”的毛病。仲景书中，许多方证条文下，均有加有减，不加减，是不容易取得最佳的临床效果的。而要正确的加减，就必须了解每味药物的主治，也就是药证。 从本质上来说，方证与药证，两者本无区别，同属一门。所以，宋代伤寒家朱肱说过：“要证者，药方前有证也”。他是将药证与方证合成的。考虑到中医用药的习惯，我还是主张分论。单味药的主治，称为药证，复方的主治，称为方证。药证，是方证的基础，是经方加减变化的前提。它的好处，一是可以更清楚地理解方证。比如四逆散，方中柴胡甘草治疗往来寒热、胸胁苦满，枳实芍药治疗痞痛，芍药甘草则治疗腹痛脚挛急，所以，四逆散能够用于四肢冷、腹痛腹胀者。又比如同样是治悸，药证不同，其所主治的悸也不同，如黄连黄岑治烦悸，桂枝甘草治动悸，龙骨牡蛎治惊悸，半夏茯苓治眩悸，人参麦冬阿胶甘草治虚悸。二是能组合成新的处方，而且不离经方精神。 用经方要辨“人”经方医学的又一特征是着眼于“人”。如果西医是治“人的病”，那么，中医是治“病的人”。这个“人”，就是整体，就是全身。中医没有剖开肚子去寻找在器官细胞水平上的病理变化，也无法看到天地间的各种致病的微生物，但我们的先人却能从宏观上把握住机体的变化，寻到消除病痛的办法。清代伤寒家钱潢说得好：“受本难知，发在可辨，因发知受”。这就是经发医学的疾病观。这个“发”，是“人”在疾病中出现的全身性的反应。 张仲景是如何着眼于“人”的呢？ 一是望形。仲景书中的所谓“尊荣人”“失精家”“湿家”“强人”“羸人”等均有明显的外观特征。如尊荣人“骨弱肌肤盛”，即为缺少运动、肌肉松软，稍动既易汗出伤风的体质类型。失精家则多为男子，面色白、肌肤柔薄，瘦弱，脉大而无力等。湿家多为面黄而形肿，鼻塞身痛等。 二是切脉。脉浮、脉沉、脉浮紧、脉滑实等，并表示某种疾病，而是反应患者全身所处的状态。如浮脉与出汗、出血有关；沉脉与腹泻、过量发汗有关；脉浮紧，提示可以使用强烈的发汗剂；脉滑实则提示可以使用泻下剂。换句话说，脉象可以辨人的寒热虚实表里，而不可辨食道癌、胃炎、痔疮、关节炎等具体病症。中医临证时脉象不可不重视。 三是问所苦。如恶寒与恶热，口渴与口不渴，小便利于不利，不大便于下利不止，能食与不能食、饭与但欲寐等。这些体征反映人体的基本生理状态，是非特异性的诊断指标。其作用主要是用于辨“病的人”，而不是辨“人的病”。 需要指出，后世比较重视的舌诊和日本的腹诊，其本质也是辨体质特征，辨寒热虚实，补充经方方证，故在临床应用经方时，是完全应当使用的。经方的舌证，散见于后世各家医著中，代表性的有清代张登的《伤寒舌鉴》、叶天士的《外感温热篇》、俞根初的《通俗伤寒论》，梁玉瑜、陶保廉的《舌鉴辨正》等。各经方家的医案中这方面的内容尤为丰富。经方的腹证，《伤寒论》、《金匮要略》中已经有较多的表述，可以细细揣摩。日本汉方家研究古方腹证较深，其中古方家吉益东洞的《类聚方》以及稻叶克文礼和和九田寅叔虎的《腹证奇览》记载较详，值得参考。 重视加减及煎服法经方方后的加减，不可忽略。张仲景加什么、减什么，是有严格的指征的，这是研究药证的主要内容。如咳加五味子、干姜、细辛；腹痛加芍药；口渴、小便不利加茯苓、白术；气上冲加桂枝；咽痛加桔梗；不呕，去半夏；无汗、小便不利去桂枝；咳去人参。 仲景对煎服法也极为讲究。煎法有浮沫、先下、后下、去滓更煮。煎药用水有水、酒的不同。服法有顿服，日二服、三服、四服、五服，少少咽之等。还有药后喝粥或不喝粥的不同。如桂枝汤服后要喝粥和温覆取汗，这在临床是极为重要的一环。有实验研究证明这样能增强桂枝汤对流感病毒性肺炎的抑制作用。以上这些临床护理技术，经方应用中不可忽视，用清代伤寒家陈修园的话说，“古圣人之心法在此”（《长沙方歌括》）。 医案和验方要研究要真正活用经方，光研究《伤寒论》、《金匮要略》是不够的，揣摩后世名医的医案，特别是经方家的的医案，尤有实用价值。如叶天士医案中运用桂枝汤、栀豉汤、苓桂味甘汤、汤的经验，尤在泾医案运用金匮肾气丸的经验，近代名医范文虎医案中运用四逆散、桂枝汤的经验；徐小圃医案运用麻黄汤、四逆汤的经验，吴佩衡医案运用附子的经验，都是学习经方时的重要参考资料。本人所编著的《医案助读》中选择了不少经方家医案。这些医案，或为大病奇病，或立法有新意，或处方用药别致，或议论精辟，值得细读。 在读名医医案中，应注意两方面的内容，一是如何把握经方的应用指征，二是如何加减变化。 此外，研究历代名家小方的主治和药证，也很有必要。这些小方，药味在3味左右，主治比较明确，对于理解经方的主治以及配伍规律是有较大帮助的。有人统计《伤寒论》，《金匮要略》、《千金翼方》、《普济本事方》等古籍中，为药物及其以下者分别占各书方剂总数的38.7%~64.5%，可见经方中小方数是占有极大比例的。研究小方与研究经方具有相同的意义。 实验结果不是临证指南近年来，国内外一些医药研究人员对一些常用经方进行了大量的药理作用和配伍的研究，其试验结果对经方药效的证明，方证的明确，经方方量、服用方法和剂型的改进等，都有积极的意义。这是学习与研究经方时所必须了解加以利用的。但也应该认识到，由于实验室与临床尚有较大的区别，动物实验与人体实验不同，单因素研究与多因素研究不同，传统水煎与提取物不同，所以，实验室的结果只能作为临床应用的参考，而不是临床指南。如现代药理学研究证明，黄芪对心血管系统、血液系统、肾功能、物质代谢以及肿瘤等均有良好作用，可使减少的血细胞数据恢复正常，可扩张冠状动脉，改善心脏功能，增加抗缺氧能力，防止脂质过氧化，改善肾脏功能，防止肝糖原减少，抗衰老等。但是否临床所有心血管疾病、肾病、肿瘤都可以使用黄芪呢？结果显然是否定的。所以，要正确使用经方，注重临床是关键，这是根本。经方的方证目前尚难作出公认的动物模型，只有在临床，在具体的病人身上，才能体会到经方的使用方法，才能悟到经方的精妙之处。笔者对经方的兴趣，完全是在率培养的，不是信而好古，而是由于经方的疗效确切，如桂枝加龙骨牡蛎汤治咳喘胃痛，防己黄芪汤治疗汗出而重的糖尿病，黄连阿胶汤治疗漏下不眠，白虎加人参汤治出血…… 经方的运用经验，来之不易，如有名师指点，那比自己在临床摸索要强的多。此外，同道之间多交流，注意收集各种杂志上有个经方应用的报道，也有利于自己经验的积累和临床水平提高。 用经方，留住根中医学已经流传了数千年，今后能不能继续流传下去是令人深思的问题。中医学面临的形势依然严峻，中医药学后继乏术，后继乏人的局面未能改观。现在的局势是：中医人才过剩，而城乡分布不均；整体水平不高，而名中医日趋减少；社会呼唤中医，而青年中医纷纷改行。问题在哪里？作为中医教育工作者，首先要在学术上找原因，在教育上寻出路。笔者呼吁中医药学的基础继承，呼吁青年人重视古典中医学，呼吁高等中医院校切实开展经方医学的教学改革工作。继往才能开来，根深才能叶茂，中医学的发展，离不开对古代优秀遗产的继承。 |
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