达州市住房公积金非销户型提取申请表
申请时间:年月日
提取申请人填写 姓名 单位名称 证件类型 证件号码 缴存人本人
户籍所在地 缴存人配偶
户籍所在地 非销户型
提取 1、□购买□建造□翻建□大修自住住房的
（房屋地址：）；
2、□偿还购房贷款本息的
（房屋地址：）；
□本市住房公积金贷款，（月供金额：）；
□本市住房商业贷款，（月供金额：）；
□异地的（户籍所在地）自住住房贷款，（月供金额：）；
3、□无房职工租房自住的（租金：）；
4、□缴存人本人、配偶及其直属亲属因重大疾病；
□其他突发性事件，造成家庭生活严重困难的；
5、□旧房安装电梯的 收款账户
信息 提取方式 转账 收款账户户名 开户银行 收款账号 委托他人
办理住房公积金业务 提取委托人姓名 提取受托人
身份证号 提取委托人联系电话 提取受托人
联系电话 申请人
承诺事项 本人保证此次用于提取住房公积金的所有材料真实，如有虚假，本人愿意依法承担相应的法律责任，无条件返还提取款项并同意将虚假情况录入不良信息系统。本人同意住房公积金提取业务办理机构通过人民银行征信系统等渠道核查本人购房、贷款等相关信息。
申请人（或委托公证的代办人）签字：
联系电话： 提取申请人单位审核意见：
申请人所填内容属实，同意呈报。
（签章）
年月日
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