美国最新草案：60岁以上心血管病一级预防，不再推荐阿司匹林

阿司匹林一级预防心血管病，该走下神坛了？

阿司匹林用于心血管疾病的一级预防，已在临床运用20余年。

美国预防服务工作组（USPSTF）发布最新声明草案：60岁及以上人群不应开始服用阿司匹林做一级预防，因为新的证据表明，潜在危害会抵消益处。40-59岁人群，应与临床医生共同决定是否开始服用阿司匹林。

阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防中的应用价值，已经被多项临床研究充分论证。但在心血管病一级预防中是否应用阿司匹林，长期以来一直存在很大争议。

这种争议的本质主要在于阿司匹林治疗过程中的利弊平衡问题。

阿司匹林是一把双刃剑。一方面，它可以有效抑制血小板聚集，降低动脉粥样硬化病变基础上发生血栓栓塞事件的风险。另一方面，阿司匹林可以增加出血事件，特别是脑出血和胃肠道出血的风险。

从临床角度考虑，只有在一种治疗措施利大于弊的前提下才会被推荐。阿司匹林也是如此。对于已经发生ASCVD（如心肌梗死或脑梗死）的患者，未来复发心脑血管事件的风险很高，应用阿司匹林显然利大于弊，因此只要没有禁忌证都应该应用。但对于没有明确心血管疾病的患者，未来发生心血管事件的风险较低，其利弊平衡就很难精确评估。新版声明草案提出，没有心血管病、年龄≥60岁的个体不应使用阿司匹林，是因为增龄本身是高出血风险的重要危险因素，老年人发生出血性并发症的风险更高，所以不予推荐。年龄＜40岁的个体证据不足，也不予推荐。40-59岁的个体，如果存在多种心血管病危险因素，未来发生心血管事件的风险有所增高，应用阿司匹林进行一级预防可能利大于弊，因此经过审慎评估、除外高出血风险后，并与患者充分沟通、阐明利弊、征得患者同意，才考虑使用阿司匹林。

实际上，自从他汀类药物获得越来越广泛的应用，强化血压达标管理得到了更多临床医师的认同，高血压或糖尿病患者人群的ASCVD风险已经呈现逐年明显的降低趋势。因此，对尚未确诊ASCVD的患者，小剂量阿司匹林治疗的临床获益随之呈减小的趋势，而与此同时，其消化道副作用，更重要的是导致胃肠道出血和颅内出血等危及生命的严重风险却越来越凸显出来。尤其是对老年患者、合并肝肾功能受损的患者、多重药物治疗的患者可能带来更加严重的后果。

对已经确诊ASCVD或动脉介入治疗，尤其是植入药物支架的患者，小剂量阿司匹林依然是抗血小板治疗的基础药物，必要的时候，小剂量阿司匹林与P2Y12受体拮抗剂或凝血因子Xa拮抗剂联合治疗，能够显著降低再发血栓栓塞事件的风险，相比出血风险，在这些患者中，依然是获益占优。