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(上接2020年第16期) 五、桂枝加龙骨牡蛎汤(黄芪桂枝五物汤) 朱某,男,35岁,2003年3月来诊,夜间入睡后出汗,倦怠,精力不支,下半夜觉下半身冷,胃纳较差,二便调,脉沉细,舌偏胖大,拟桂枝龙骨牡蛎汤加减:桂枝10克,芍药10克,生甘草、炙甘草各20克,龙骨(先煎)30克,牡蛎(先煎)30克,当归10克,川芎6克,五味子10克,麻黄根10克,浮小麦10克,车前子(包)30克,炙草10克,7剂,水煎,早晚服。 二诊时加入熟附块5克,补骨脂10克,杜仲10克,牛膝15克,桑寄生15克,独活10克,去车前子。 药后情况改善,拟初诊方去车前子,加杜仲、牛膝、桑寄生、熟附块、酸枣仁、鹿角霜,继续服用一周。 按:对于汗症,以桂枝加龙骨牡蛎汤、黄芪桂枝五物汤出入,适当加用五味子、五倍子、麻黄根、浮小麦、碧桃干等。若有明显寒热之象者,则当辨证加减药物。桂枝加龙骨牡蛎汤在《金匮》中用治失精、梦交,临床上移用于其他病证的治疗,吾师张再良教授认为应当注意一个前提,即没有很明显的寒象与热象,若有则当作较大的调整。 六、桂枝芍药知母汤(三附子汤、补肾祛寒治尫汤) 仰某,女,40岁,2004年4月来诊,一月前两手指关节麻木、疼痛、肿胀,查有颈椎增生,类风湿因子增高。接诊时胃中泛恶,眩晕,食纳不香,排便不爽,脉沉细无力,舌淡边有齿痕,舌体胖壅滞。治以温经通络,散寒止痛,兼健脾祛湿。处方:桂枝10克,芍药15克,知母10克,熟附块5克,苍术、白术各15克,防风15克,羌活、独活各10克,姜黄10克,党参10克,当归10克,川芎·10克,生地黄、熟地黄各30克,米仁、熟米仁各15克,车前子(包)30克,防己10克,炙草10克,7剂,水煎,早晚服。 药后诸症轻减,上方去防己加僵蚕10克,黄芩10克,蒲公英30克,忍冬藤30克,关节疼痛缓解。后因肝火旺,夜寐欠佳等,常在我处调治,处方以疏肝理气,化痰通络,活血安神等为主,症情常有改善。 按:对关节疼痛的治疗,《金匮》中有层层递进的感觉,如血痹的黄芪桂枝五物汤、湿病的三附子汤、历节痛的桂枝芍药知母汤和乌头汤等,联系后世独活寄生汤、焦树德的补肾祛寒治尫汤等,脉络会更加清晰。案中患者体胖少动,为痰湿留滞之体,原文所谓“盛人脉涩小”“尊荣人骨弱肌肤盛”指的大概就是这种情况。治疗上行气、化湿利水、活血通络应该并行。同时应该劝导患者平时注意多进行户外运动,运动所起的作用是任何药物都代替不了的。 七、补中益气汤 何某,女,66岁,2006年6月4日。一月前过食后一度便秘,后服泻药,现大便时闭结,常用开塞露,脉沉带弦,苔薄。 处方:姜半夏10克,小川连5克,干姜10克,党参10克,生黄芪、炙黄芪各15克,当归10克,川芎5克,陈皮10克,枳壳30克,杏仁、麻仁、桃仁、郁李仁各10克,生草10克,生大黄5克,7剂,水煎,早晚服。 2006年6月11日二诊。服药后大便通畅,脉沉弦,苔薄腻。上方去大黄、郁李仁,小川连改3克,加厚朴、藿香、紫苏梗各10克,蒲公英15克,14剂。 2006年7月2日三诊。知饥,食后胃部无不适感,大便隔一天行,量少,夜寐较前改善,脉弦,苔薄腻。6月11日方去大黄、郁李仁,小川连改3克,加厚朴10克,蒲公英15克,白术15克,茯苓15克,7剂,水煎,早晚服。 按:对老人排便困难,以补中益气为主,常能收效果,也许是因老年人肠道蠕动力量不够,中医辨证当属阳气亏虚多,不可一味用清、用润。便秘在临证时常见,以女性和老年多见,往往对通便药物已经有依赖性,此类患者辨证属气虚者多,张再良教授多以补中益气法收效。补中益气汤虽然不是《金匮》方,但追源溯流,还是和《金匮》有关,甘温扶阳建中,循其法,变其药,温者升,有升则有降,欲求其降,先求其升,也是一种思路或方法。此亦可看作是对经方的灵活应用。当然运用此方张再良教授的经验是在用药上当注意枳实、白术的量,此二味药至少要30克才能收效,另外在实际运用中郁李仁有较强的通便作用。 经方的活用自古有之,如《局方》中将经方胶艾汤衍化成四物汤,四逆散衍化成逍遥散,调胃承气汤衍化成凉膈散,钱乙据金匮肾气丸化裁出六味地黄丸,吴鞠通对承气汤系列的化裁等等,这些千古名方皆是古人对经方的活用变通与创新。张再良教授常年讲授中医经典原著,并长期从事中医临床工作。在实践中学习,在实践中运用,在实践中创新,登堂入室,达到了圆机活法的经方活用的新境界。 ... |
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