中医诊断学——三焦辨证

小执医整理的中医诊断学知识点，必须学习

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1. 创立三焦辨证的医学著作是（单选）

A.《伤寒杂病论》

B.《黄帝内经》

C.《温病条辨》

D.《景岳全书》

E.《温热经纬》

 

2.外感热病，热传下焦其舌象常见（单选）

A.舌尖红起芒刺

B.舌绛苔少

C.舌绛苔黄

D.舌绛紫湿润

E.以上均非

3.温病下焦病证相当于卫气营血辨证中的（单选）

A.卫分证

B.营分证

C.气分证

D.血分实热证

E.血分虚热证

答案与解析

1、【正确答案】C

答案解析：三焦辨证是清代吴鞠通在其《温病条辨》中创立的一种温热病辨证方法。

2、【正确答案】 B

答案解析：下焦病证指温热之邪犯及下焦，劫夺肝肾之阴，以身热颧红、手足蠕动、舌绛苔少等为主要表现的证候。故选B。 

3、【正确答案】 E

答案解析：下焦病证指温邪久留不退，劫灼下焦阴精，肝肾受损，临床表现为：身热面赤，手足心热，神倦，耳聋，手足蠕动，或瘛疭，心中憺憺大动，神倦脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。符合虚热证表现，故选E。 

三焦辨证

细目一 概述      

三焦辨证是清代吴鞠通在其《温病条辨》中创立的一种温热病辨证方法。三焦所属脏腑的病理变化和临床表现，也标志着温热病发展过程的不同病理阶段。在三焦病证中：

上焦病证包括手太阴肺经和手厥阴心包经的病变，其中手太阴肺证候多为温病的初起阶段，病较轻浅。

中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变变。脾胃同属中焦，阳明主燥，太阴主湿，邪、阳明而从燥化，则多呈现里热燥实证；邪入太月从湿化，多为湿温病证。多见于温热病的中期极期阶段，病情较重。

下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，多为肝肾阴虚之候，属温热病的末期阶段，病情深重。

细目二 上焦病证      

上焦病证指温热之邪侵袭手太阴肺经和手厥阴心包经，以发热汗出、咳嗽气喘，或谵语神昏等为主要表现的证候。

 

(一) 临床表现

1.邪袭肺卫证：发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮等。辨证要点：本证以发热、微恶风寒、咳嗽为辨证要点。

2. 邪热壅肺证：身热，汗出，咳喘，口渴，苔黄，脉数等。辨证要点:本证以身热、咳喘、苔黄为辨证要点。

3. 湿热阻肺证：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。辨证要点:本证以恶寒、身热不扬、胸闷、咳嗽、苔白腻为辨证要点。

4. 邪陷心包证：灼热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等。辨证要点:本证以神昏、肢厥、舌绛为辨证要点。

5. 湿蒙心包证：神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，舌质红或绛等。辨证要点:本证以神志时清时昧、舌苔垢腻为辨证要点

 

(二) 鉴别要点

邪袭肺卫证为表证，以卫气受邪，肺气失宜所致的发热，微恶风寒，咳嗽为特征。

邪热壅肺为肺热实证，以邪热继肺，肺气闭郁所致的身热、咳喘、苔黄为特征。湿热阻肺证为肺热实证，以湿热阻肺，肺失清肃所致的恶寒、身热不扬、胸闷、咳嗽、苔白腻为特点，与邪热壅肺的区别在于邪热壅肺是单纯里热证，湿热阻肺除里热外，还有湿邪致病的特点，如身热不扬、胸闷、苔白腻等。

邪陷心包证与湿蒙心包证病位均在心包，均有神志昏迷，但前者单纯里热，后者兼有湿邪。邪陷心包证为邪热内陷，机窍阻闭所致的灼热，神昏，肢厥，舌蹇等。湿蒙心包证为湿热酿痰，蒙蔽包络所致的神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，舌质红或绛等。

 

(三) 治法方药

1. 邪犯肺卫证 治法:辛凉解表，宣肺泄热。

代表方剂:银翘散、桑菊饮。

药物:(银翘散)连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子。(桑菊饮)杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、桔梗、甘草、芦根。

 

2. 肺热壅盛证 治法:清热宣肺。

代表方剂:麻杏石甘汤。

药物:麻黄、石膏、杏仁、甘草。

 

3. 湿热阻肺证 治法:芳香辛散，宣气化湿。

代表方剂:三仁汤(加减)。

药物:杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏。

 

4. 热陷心包证 治法:清心开窍。

代表方剂:清宫汤送服安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹。

药物:元参、莲子、竹叶、连翘、犀角(水牛角代)、麦冬。

 

5. 湿蒙心包证 治法:清热化湿，豁痰开窍。

代表方剂:菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹。

药物:(菖蒲郁金汤)石菖蒲、炒栀子、鲜竹叶、牡丹皮、郁金、连翘、灯心草、木通、淡竹叶`沥(冲)、紫金片(冲)。

细目三 中焦病证      

中焦病证指温热之邪侵袭中焦脾胃，邪从热化和邪从湿化，以发热口渴、腹满便秘，或身热不扬、呕恶脘痞、便溏等为主要表现的证候。

 

(一) 临床表现

1. 阳明热炽证：壮热，大汗，心烦，面赤，口渴引饮，舌红苔黄燥，脉洪大而数等。辨证要点:本证以壮热、大汗、渴饮、脉洪大而数为辨证要点。

 

2. 阳明热结证：日晡潮热，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄、灰、黑而燥，脉沉实有力等。辨证要点:本证以潮热、便秘、苔焦燥、脉沉实有力为辨证要点。

 

3. 湿热中阻证：身热不扬，或高热持续，或烦躁，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，或白厚，或黄腻等。辨证要点:本证以身热、脘痞、呕恶、苔腻为辨证要点。

 

4. 湿热积滞肠腑证：身热，烦躁，汗出不解，呕恶，脘腹胀满疼痛，大便溏垢不爽，舌苔黄腻或黄浊，脉滑数等。辨证要点:本证以身热、腹痛、大便溏垢、苔黄腻黄浊为辨证要点。

 

(二) 鉴别要点

四证均有发热、脉数，均属里实热证。

阳明热炽证因邪热人胃，里热蒸迫所致，以壮热，大汗，渴饮，脉洪大而数为特征。

阳明热结证因肠道热结，传导失司所致，以日晡潮热，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔焦燥，脉沉实有力为特征。

湿热中阻证因湿热困阻，升降失司所致，以身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻为特点。

湿热积滞肠腑证系由湿热积滞搏结肠腑所致，以身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊为特点。

 

(三) 治法方药

1. 阳明热炽证 治法:清热生津。

代表方剂:白虎汤。

药物:生石膏、知母、甘草、粳米。

2. 阳明热结证 治法:软坚攻下泄热。

代表方剂:调胃承气汤。

药物:大黄、甘草、芒硝。

3. 湿热中阻证 治法:辛开苦降，清化湿热。

代表方剂:王氏连朴饮。

药物:厚朴、黄连(姜汁炒)、石莒蒲、制半夏、香豉炒、焦栀、芦根。

4. 湿热积滞肠腑证 治法:导滞通下，清热化湿。

代表方剂:枳实导滞汤。

药物:枳实、大黄、山楂、槟榔、厚朴、黄连、神曲、连翘、紫草、木通、生甘草。

 

细目四 下焦病证      

下焦病证指温热之邪犯及下焦，劫夺肝肾之阴，以身热颧红、手足蠕动、舌绛苔少等为主要表现的证候。

 

(一) 临床表现

 

1. 肾精耗损证：低热持续不退，手足心热甚于手足背，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚等。辨证要点:本证以手足心热甚于手足背、口干咽燥、舌绛不鲜干枯而萎、脉虚为辨证要点。

 

2. 虚风内动证：神倦，肢厥，耳聋，五心烦热，手足蠕动，舌干绛而萎，脉虚等。辨证要点:手足蠕动，舌干绛而萎，脉虚。

 

(二) 肾精耗损证与虚风内动证的鉴别要点

 

肾精耗损证与虚风内动证均为下焦病证，肝肾阴虚，舌干绛而黄，脉虚。但肾精耗损证系因邪热久羁，耗损肾阴所致，以低热持续不退，手足心热甚于手足背，口燥咽干等为特征;虚风内动证系因肾精虚损，肝失涵养所致，以手足蠕动，甚或瘛疝为特点。

 

(三) 治法方药

1. 肾精耗损证 治法:滋补肝肾之阴。

代表方剂:加减复脉汤。

药物:炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、麻仁。

 

2. 虚风内动证 治法:滋阴息风。

代表方剂:三甲复脉汤或大定风珠。

药物:(三甲复脉汤)炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、麻仁、生牡蛎、生鳖甲、生龟甲。(大定风珠)生白芍、阿胶、生龟甲、干地黄、麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、炙甘草、鸡子黄(生)、鳖甲(生)。

细目五 三焦病证的传变要点      

顺传与逆传的概念

 

(一) 顺传三焦病证多由上焦手太阴肺经开始，传入中焦，进而传入下焦，为顺传，标志着病情由浅人深，由轻到重的病理进程。

(二)逆传病邪从肺卫而传人心包者，称为逆传。说明邪热炽盛，病情重笃。