心悸的辨证治疗经验

心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安,甚则不能自主的一种病证,临床多呈阵发性,每因情绪波动或劳累过度而诱发,常伴胸闷、气短、健忘、失眠等症状。心悸患者一般都有较长病程，久病伤正，因其病在心系,故易出现心气虚损症候,临床错综复杂,总不越虚实两途,正虚者，气血为是也，邪实者，痰瘀为患。现将本人治疗经验介绍如下。

体质辨证

体质的识别主要是根据患者体型、肤色、脉象、舌象等比较客观的体征，结合患者平时好发的症状来判断。不同体质类型的人具有对不同疾病的易感性和不同的反应状。张景岳言：“当识因人因证之辨，盖人者本也；证者，标也。证随人见,成效所由。故当以人为先,因证次之。”这说明不同的体质是产生证型的物质基础。体质为本，证候为标，因此辨体质是第一位的。本人认为心悸患者虚证多是桂枝体质的人。桂枝体质的人多易出汗,汗后疲乏无力,易头昏晕厥,易胸闷气促，恶风，对寒冷敏感，关节疼。自觉腹部有上冲感或搏动感,心动悸，易惊，烘热，失眠，唇淡红或暗，舌体柔软淡红或暗淡、舌面润，苔薄白,脉象常浮大、轻按即得,按之柔软,脉多缓或迟。心悸患者,特别是心气虚患者，多是在桂枝汤化气和阴阳的基础上加味而来。

调和营卫

《难经·十四难》云：“损其心者,调其营卫。”《黄帝内经》云：“营气者,泌其津液，注之于脉,化以为血。”《难经集注》云：“心者，营卫之本。”可见心系疾患与营卫不和密切相关。营行脉中，卫行脉外,共同发挥濡养作用,卫气虚不能温分肉,肥腠理，脏腑肌腠四末失于温煦,则见乏力,手足不温，营卫气虚,心脉失于温养则悸动不安，自觉心中空虚无主,营阴亏虚,虚火内生,引起心悸心烦。调和营卫桂枝汤类方化裁。桂枝辛散温通,温通经脉,振奋阳气,通达营卫,配伍白芍滋阴敛阴,养血和营，两者合用,一散一收,可温通血脉,滋阴和营。

益心。温补心阳

心主血脉，赖阳气温煦而行之，故以血为本,以气为用,冠心病多因年老体弱，脏腑功能衰退,气血亏虚而致,病机关键气血阴阳失调，正邪相搏，心气虚是发病基础，进一步发展,则有气损及阴或气损及阳两种可能,临床出现心气阴虚和心阳气虚两种症候，心气亏虚日久则心阳不足,气虚则血行瘀滞,终致血虚阴亏。治疗当养血益气，血足气充心自健，气旺血濡病自除；温补为先，调理气血，平衡阴阳。方用生脉散加味、炙甘草汤加减。

安神

李用粹说：“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神去则舍空。”临床无论何种类型的心脏病,心虚舍空,失眠惊悸是常见病症,心神失守,必暗耗心血,又是心病久治不愈之肇端,故安心神是治疗心脏病的重要环节,常用药如生龙齿、桂圆肉、夜交藤、合欢皮、炒酸枣仁、远志、琥珀等。

注重升提宗气

《素问·平人气象论》曰：“胃之大络,名日虚里……其动应衣,宗气泻也……盛喘数绝者,则病在中。”虚里动甚,急促难耐,喘息如绝，由宗气不守所致，宗气为积于胸中之大气，“贯心脉以助气血，走息道以行呼吸”，从而推动心肺功能的正常发挥,心主血行血,得宗气之协调，才可搏运正常,宗气为病，虚多实少,往往出现心动异常、血行缓慢、肢体倦怠等临床表现。宗气虚不能职司其位而下陷,若遇劳累等因素，则诸气失之统摄。心气虚,胸阳不振，心血不运,则胸中憋闷,心悸,气短。宗气下陷,鼓动无力,则心悸,乏力,脉细弱。在整体辨证论治的基础上,酌加补益升提之品,补脾益肺,培补宗气,多选黄芪,补气而升清,选葛根生发脾胃清阳,柴胡升少阳之气,升麻升胃中之气。清阳之气上升,浊阴自然下降。

祛邪

血瘀心脉,痰饮内停是心脏病的常见两个类型,其本为虚,因虚致实。气有一息之不通,血有一息之不行。

气郁血瘀,症以痛为主,常伴胸闷，憋气,心悸少寐,舌暗或有瘀点,脉沉细涩。方用柴胡疏肝散以解郁行气,活血祛瘀。上焦阳虚，痰浊之邪上乘,心气受阻，血瘀心经，证见胸闷，憋气，咳嗽咳痰，心悸胸痛，头晕,面色暗滞,畏寒肢冷,舌苔白腻,舌质紫暗，脉弦细。方选瓜蒌薤白半夏汤以化痰通脉,痰浊一化,心阳豁达,百脉皆通。以上诸法,务求一通,祛邪勿忘扶正,化瘀行气之药多具香燥之性,易耗气伤阴不宜久用，久用必佐当归、白芍、沙参等益阴之品。

验案举例

患者,男,68岁。发作性心悸2年,某医院诊断为“冠心病、频发性室性早搏”,先后服用硝酸异山梨酯胶囊、稳心颗粒等药,效不显。时感心悸,全身乏力,平日健忘,情绪抑郁,烦躁,眼睑及双下肢轻度凹陷性水肿,口唇紫,舌质暗,苔薄白,脉细涩。患者心气虚之象明显。药用：黄芪20 g，黄精15 g，红参10 g，桂枝6 g，薤白10 g，麦冬10 g，白芍10 g，茯苓10 g,白术10 g,车前子15 g，当归6 g，川芎20 g，丹参15 g，酸枣仁20 g，黄连6 g。12剂药后诸证皆愈，随访近半年未复发。