【原】干燥综合征

干燥综合征

重点难点

掌握

干燥综合征的临床表现和分类标准

熟悉

干燥综合征的相关辅助检查和治疗要点

了解

干燥综合征的病理、病因和发病机制

一、概述

（一）概念

þ  原发性干燥综合征（primary Sjogren’s syndrome，pSS）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体、B淋巴细胞异常增殖、组织淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。临床上主要表现为干燥性角结膜炎和口腔干燥症，还可累及内脏器官。

（二）流行病学

þ  估测我国pSS的患病率为0.29％～0.77％，好发年龄为30～60岁

þ  老年人的患病率为2％～4.8％

þ  女性多见，男女比为1∶9~1：10

二、干燥综合征的病因和发病机制

þ  确切病因和发病机制不明。遗传、感染、环境等多因素参与发病。

Ø  遗传易感性：HLA-DRB1 * 0301、DQA1 *0501、DQB1 * 0201单倍体型

Ø  病毒感染：如EB病毒

Ø  免疫异常：T细胞减少，B细胞过度增值；异常增值的B细胞产生自身抗体（尤其是抗SSA和抗SSB抗体）和球蛋白；细胞因子和炎症因子造成组织损伤

三、干燥综合征的病理

þ  唾液腺和泪腺为代表的外分泌腺受累，表现为腺体导管扩张、狭窄及腺体间质大量淋巴细胞浸润、小唾液腺上皮细胞破坏和萎缩。

þ  其他外分泌腺体也出现类似表现

Ø  如皮肤、呼吸道和阴道黏膜

Ø  胃肠道胆小管、胰腺导管

Ø  肾小管

四、干燥综合征的临床表现

þ  局部表现：

Ø  口腔干燥症：

口干、频繁饮水、进干食需水送服

猖獗龋齿、牙齿变黑及片状脱落，

唾液腺炎、腮腺炎

舌痛、干裂、舌乳头萎缩、呈“镜面舌”

Ø  干燥性角结膜炎：

眼干涩、异物感、磨砂感、

少泪，泪腺肿大、眼睑肿胀

角膜溃疡

þ  系统表现：

Ø  皮肤粘膜：

皮疹：

①   紫癜样皮疹，与高球蛋白、冷球蛋白血症有关；

②   荨麻疹样皮疹

③   结节红斑

Ø  肌肉骨骼：

多数可有关节痛，关节破坏者少见；

少数患者可有肌炎表现

Ø  肾

远端肾小管受累： 肾小管酸中毒引起的周期性低钾性麻痹，肾钙化、肾结石、肾性尿崩症及肾性骨病  ；

肾小球损害: 与淀粉样变、免疫复合物沉积、药物不良反应有关

Ø  呼吸系统

上呼吸道：鼻干、干燥性咽喉炎，

下呼吸道：干燥性气管/支气管炎；肺大疱；间质性肺炎

Ø  消化系统：

黏膜层外分泌腺体破坏

食道粘膜萎缩；萎缩性胃炎

慢性腹泻

并发免疫性肝病

亚临床胰腺炎

Ø  神经系统：

周围和中枢神经系统均可受累 

偏瘫、横断性脊髓炎；

无菌性脑膜炎、视神经脊髓炎

多发性硬化

Ø  血液系统：

白细胞减少或/和血小板减少；

发生淋巴瘤的危险较普通人群高近40倍

Ø  甲状腺疾病：

甲状腺功能异常；自身免疫性甲状腺炎

五、实验室及其他检查

（一）一般检查

þ  血常规：轻度贫血、白细胞和血小板增高

þ  氯化铵负荷试验阳性（肾小管酸中毒）

þ  血沉、C反应蛋白增高

（二）自身抗体

þ  ANA阳性

þ  抗SSA、抗SSB抗体阳性

þ  抗U1RNP抗体、抗着丝点抗体（ACA）阳性

þ  类风湿因子阳性

（三）高球蛋白血症

þ  多克隆性IgG升高为主，少数患者出现巨球蛋白血症

（四）其他检查

1. 干燥性角结膜炎检测

①Schirmer试验：正常为15mm/5min，≤5mm/5min则为阳性

②泪膜破碎时间（BUT试验）：＜10秒为阳性

③眼部染色：即OSS（ocularstaining score，OSS）染色评分：

þ  OSS评分≥3分即为阳性

þ  OSS受试者在试验前不能使用滴眼液，5年内未行角膜手术或眼睑整容手术

2. 口干燥症相关检查

①唾液流率：未经刺激唾液流量＞0.5ml/min为正常，≤0.1ml/min为阳性

②腮腺造影：腮腺导管不规则、狭窄或扩张，碘液淤积于腺体末端呈葡萄状或雪花状

③涎腺放射性核素扫描：观察^99mTc化合物的摄取、浓缩和排泄

3. 唇腺活检

凡淋巴细胞聚集≥50个即为1个灶，每4mm²唾液腺组织中有≥1个灶，则为组织病理学检查阳性，可作为诊断依据。

六、干燥综合征的诊断和鉴别诊断

（一）诊断

2002年修订的pSS国际分类标准被普遍采用

须除外头、颈、面部放疗史、丙肝病毒感染、艾滋病、淋巴瘤、结节病、移植物抗宿主病、抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）以及IgG4相关疾病

Ⅰ　口腔症状：3项中有1项或1项以上

1.每日感口干持续3个月以上

2.成年后腮腺反复或持续肿大

3.吞咽干性食物时需用水帮助

Ⅱ　眼部症状：3项中有1项或1项以上

1.每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上

2.有反复的沙子进眼或砂磨感觉

3.每日需用人工泪液3次或3次以上

Ⅲ　眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性

1.Schirmer试验（＋）（≤5mm/5min）

2.角膜染色（＋）（≥4 vanBijsterveld计分法）

Ⅳ　组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1个（每4mm²组织）

Ⅴ　唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性

1.唾液流率（＋）（≤1.5ml/15min）

2.腮腺造影（＋）

3.唾液腺放射性核素检查（＋）

Ⅵ　自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法）

1.原发性干燥综合征　无任何潜在疾病的情况下，符合下述任1条则可诊断：

a.  符合上述4条或4条以上，但必须含有条目Ⅳ（组织学检查）和（或）条目Ⅵ（自身抗体）

b . Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 4条中任3条阳性

2.继发性干燥综合征　患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合上述Ⅰ和Ⅱ中任1条，同时符合条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任2条

（二）鉴别诊断

þ  系统性红斑狼疮

þ  类风湿关节炎

þ  其他原因引起的口眼干：老年性腺体功能下降、糖尿病或药物所致

þ  丙型肝炎病毒感染

þ  IgG4相关疾病：以血清IgG4水平升高和组织中出现表达IgG4的浆细胞为特征。

七、干燥综合征的治疗和预后

尚无根治方法

þ  治疗原则：没有内脏损害者以替代和对症治疗为主，有内脏损害者则需进行免疫抑制治疗。

Ø   局部治疗：保持口腔清洁；替代品如人工泪液、唾液和凝胶等可减轻局部症状；M3受体激动剂匹罗卡品可用于改善口眼干症状

Ø  系统治疗：关节炎、肺间质改变、肝、肾及神经等唾液腺外表现的患者，应根据病情严重程度，予糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗。

Ø  对症处理：纠正急性低钾血症以静脉补钾为主，平稳后改为口服补钾；非甾体抗炎药对肌肉、关节疼痛有一定疗效

Ø  生物制剂：CD20单克隆抗体可以抑制B细胞生成，可能有效

þ  病变仅局限于唾液腺、泪腺、皮肤黏膜等外分泌腺体者预后良好

þ  有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情

þ  如治疗不及时，病情可恶化甚至危及生命

þ  预后较差

Ø  肺纤维化

Ø  中枢神经病变

Ø  肾功能不全

Ø  恶性淋巴瘤者

本章小结：

·       pSS是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体、B淋巴细胞异常增殖、组织淋巴细胞浸润为特征的自身免疫性疾病

·       pSS常以口干燥症和眼干燥症为突出表现，也可有内脏受累的相关表现

·       多数pSS患者存在高球蛋白阳性自身抗体（抗SSA、抗SSB），并有口腔科及眼科相关检查阳性发现，唇腺活检有灶性淋巴细胞浸润

·       pSS的诊断需除外其他相关疾病引起的口、眼干燥症

·       pSS的治疗以对症治疗为主，并根据不同脏器损伤情况予以激素、免疫抑制剂治疗

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