马派中医传承｜知常达变的发挥与运用

知常达变的发挥与运用

《素问·玉机真脏论篇》云：“五色脉变，揆度奇恒，道在于一。”，指出认识客观事物，必须通过观察比较，知常达变。知常达变的“常”引申为常规、规律，“变”，异也，即变化、变通之义。事物有其共性，也有其个性，“常”是事物的普遍规律，“变”是事物的特殊规律。“常”与“变”相互对立而统一，即表现为一般与特殊、原则与灵活的关系。

马有度教授认为，一个中医善于掌握临证规律诊治疾病。无非是掌握了两个方面的规律：一是辨证论治的一般规律，这就是“常”，一是灵活变通的特殊规律，这就是“变”。掌握了前者才能对常见病证应付裕如；掌握了后者便能融会贯通，也不至于面对疑难病证束手无策。二者不可偏废，所以说：“临证贵在知常达变。”

马老认为，要想疗效好，仅仅掌握辨证论治的一般规律，那是远远不够的。在知其常的基础上又贵在达其变，这是名家之疗效高于一般医生的又一重要原因。例如感冒固然以风寒、风热为基本类型，治宜辛温发汗或辛凉解表。但冒风声哑，则需轻宣肺气法；雨湿外乘，又宜疏表化湿法；暑令感冒，多宜清疏暑风法；感受秋燥，常宜清气润燥法；至于虚人外感，则更有助阳解表、滋阴解表、益气解表、养血解表等法；倘是体虚易感冒或感冒后绵缠不解，则宜用固表祛邪法；妇人经期感冒、老人及小儿感冒，治法又各不相同……。由此可见，治病除了掌握常用的基本治法以外，还必须掌握变通之法。

就方剂而言，掌握一些常用的通治之方，是临证所必不可少的，否则无规矩可循。特别是历代名方，经过千锤百炼，如能正确运用，疗效甚佳。有人写道：“尝考丹溪治病，凡遇气亏者以四君之汤，血亏者以四物汤，痰饮者以二陈汤，湿食者以平胃散，都以四方为主，更参解郁治之，药品不繁，每多中病。”

当然，使用通治方必须切合病情，不可以方试病，拘方治病，贵在根据病情，灵活变通。清代名医程钟龄就很善用古方，正如其弟子吴体仁所说：“大抵方药一衷诸古，而又能神而明之。”现代名医李聪甫在随师应诊时，发觉其师很少使用完整的“汤头”，询问其故，老师笑道：“所谓'读方三年便谓天下无病可治’，将来，你'治病三年，乃知天下无方可用’了。成方与证相合，当可用之。但应知常知变，以方套病，误人深矣！”

为什么“以方套病”会“误人深矣”？因为方是死的，病是活的，以死方硬套活病，犹如削足适履，自然难以取效，以致贻误病人。因此，应“师其法而不泥其方”，着重研究方中之法，探讨药物如何配伍和方剂如何组织的规律。

例如麻杏甘石汤，属于清宣肺热之剂，其配伍规律是由解表平喘药与清泄肺热的药物组成，用于治疗外感风邪，肺热咳喘之证。马有度教授使用本方，一般都加入黄芩以增强清肺泻火。如果患者兼有呕恶或腹泻，则减去石膏，虽已不成其为麻杏甘石汤，但仍属清宣肺热之剂，同样有效，马有度教授名之曰“麻杏芩甘汤”。

一个民间医生用麻黄、鱼腥草、桔梗、枳壳、凤凰衣组方，自然更不成其为麻杏甘石汤，但仍属清宣肺热之法，用以治疗麻疹肺炎，有时竟获良效。现代多用麻杏甘石汤治疗急性支气管炎、哮喘性支气炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、小儿肺炎以及麻疹合并肺炎等疾病。但由于方中缺乏苦寒泻火及解毒之品，特别是对于较重之症，则嫌病重药轻，所以一般宜酌加黄芩、银翘、鱼腥草等，疗效优于原方。

由此可见，“知常达变”是中医辨证论治的宝贵思想，历代医家医案中也不乏以活法、变法治疗沉疴重症的记载。张仲景亦深谙“知常达变”之道，《伤寒论》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”、“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之说，则是知病传变的最好体现。而要做到知常达变，当然不是一朝一夕的功夫，但只要坚持理论联系实际，功到自然成。 

（文/冷文飞：重庆市垫江县中医院风湿疼痛科主任中医师）