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马派中医传承|知常达变的发挥与运用

 大成教育图书馆 2021-10-18
知常达变的发挥与运用


《素问·玉机真脏论篇》云:“五色脉变,揆度奇恒,道在于一。”,指出认识客观事物,必须通过观察比较,知常达变。知常达变的“常”引申为常规、规律,“变”,异也,即变化、变通之义。事物有其共性,也有其个性,“常”是事物的普遍规律,“变”是事物的特殊规律。“常”与“变”相互对立而统一,即表现为一般与特殊、原则与灵活的关系。

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马有度教授认为,一个中医善于掌握临证规律诊治疾病。无非是掌握了两个方面的规律:一是辨证论治的一般规律,这就是“常”,一是灵活变通的特殊规律,这就是“变”。掌握了前者才能对常见病证应付裕如;掌握了后者便能融会贯通,也不至于面对疑难病证束手无策。二者不可偏废,所以说:“临证贵在知常达变。”
马老认为,要想疗效好,仅仅掌握辨证论治的一般规律,那是远远不够的。在知其常的基础上又贵在达其变,这是名家之疗效高于一般医生的又一重要原因。例如感冒固然以风寒、风热为基本类型,治宜辛温发汗或辛凉解表。但冒风声哑,则需轻宣肺气法;雨湿外乘,又宜疏表化湿法;暑令感冒,多宜清疏暑风法;感受秋燥,常宜清气润燥法;至于虚人外感,则更有助阳解表、滋阴解表、益气解表、养血解表等法;倘是体虚易感冒或感冒后绵缠不解,则宜用固表祛邪法;妇人经期感冒、老人及小儿感冒,治法又各不相同……。由此可见,治病除了掌握常用的基本治法以外,还必须掌握变通之法
就方剂而言,掌握一些常用的通治之方,是临证所必不可少的,否则无规矩可循。特别是历代名方,经过千锤百炼,如能正确运用,疗效甚佳。有人写道:“尝考丹溪治病,凡遇气亏者以四君之汤,血亏者以四物汤,痰饮者以二陈汤,湿食者以平胃散,都以四方为主,更参解郁治之,药品不繁,每多中病。”
当然,使用通治方必须切合病情,不可以方试病,拘方治病,贵在根据病情,灵活变通。清代名医程钟龄就很善用古方,正如其弟子吴体仁所说:“大抵方药一衷诸古,而又能神而明之。”现代名医李聪甫在随师应诊时,发觉其师很少使用完整的“汤头”,询问其故,老师笑道:“所谓'读方三年便谓天下无病可治’,将来,你'治病三年,乃知天下无方可用’了。成方与证相合,当可用之。但应知常知变,以方套病,误人深矣!”
为什么“以方套病”会“误人深矣”?因为方是死的,病是活的,以死方硬套活病,犹如削足适履,自然难以取效,以致贻误病人。因此,应“师其法而不泥其方”,着重研究方中之法,探讨药物如何配伍和方剂如何组织的规律。
例如麻杏甘石汤,属于清宣肺热之剂,其配伍规律是由解表平喘药与清泄肺热的药物组成,用于治疗外感风邪,肺热咳喘之证。马有度教授使用本方,一般都加入黄芩以增强清肺泻火。如果患者兼有呕恶或腹泻,则减去石膏,虽已不成其为麻杏甘石汤,但仍属清宣肺热之剂,同样有效,马有度教授名之曰“麻杏芩甘汤”。
一个民间医生用麻黄、鱼腥草、桔梗、枳壳、凤凰衣组方,自然更不成其为麻杏甘石汤,但仍属清宣肺热之法,用以治疗麻疹肺炎,有时竟获良效。现代多用麻杏甘石汤治疗急性支气管炎、哮喘性支气炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、小儿肺炎以及麻疹合并肺炎等疾病。但由于方中缺乏苦寒泻火及解毒之品,特别是对于较重之症,则嫌病重药轻,所以一般宜酌加黄芩、银翘、鱼腥草等,疗效优于原方。
由此可见,知常达变”是中医辨证论治的宝贵思想,历代医家医案中也不乏以活法、变法治疗沉疴重症的记载。张仲景亦深谙“知常达变”之道,《伤寒论》中“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”、“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之说,则是知病传变的最好体现。而要做到知常达变,当然不是一朝一夕的功夫,但只要坚持理论联系实际,功到自然成。 
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(文/冷文飞:重庆市垫江县中医院风湿疼痛科主任中医师)

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