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岳林先主任解读第 5 版乳腺超声 BI-RADS 分类

2021-10-20  保定市大...

作者 / 岳林先

单位 / 四川省人民医院

乳腺影像报告与数据系统(BI-RADS)是美国放射学会(ACR)联合其他几家机构共同制定的,其目的是为了对乳腺影像检查的操作、肿块描述、报告等内容加以规范,降低乳腺影像解读中出现的误差和混淆。

该系统最早制定于 1992 年,当时仅包括乳腺钼靶X线检查内容,在 2003 年对 BI-RADS 的第 4 次修订时加入超声内容,对超声影像词典及评估分类进行了规范,2013 年再次修订时超声内容更加详尽,分为总论、乳腺影像词典-超声、报告系统、指导意见四个部分,文中用大量的图例对其内容加以阐述。以下为 BI-RADS 第 5 版超声部分的主要内容。

总论

(一)乳腺解剖

简要描述乳房的解剖、血供、淋巴引流,着重讲述腋窝淋巴结、乳头及乳晕结构以及男性乳房发育的检查要点。

(二)图像质量

良好的图像质量是影像诊断准确的基础,对乳腺超声检查的仪器、探头频率、扫查范围、聚焦点的放置、灰阶增益以及复合成像技术做了规范及说明。

(三)记录与测量

记录内容包括仪器、医院、检查日期、患者姓名、年龄、体表标志(应标明左/右乳以及探头摆放的位置、方向)等信息,同时可以简要的文字记录患者就诊原因及体征等;病灶大小应在病灶的长轴切面进行测量,测量病灶最大径线(第一径线),同一切面上与第一径线垂直方向测量第二个径线,重要的阳性发现推荐测量三个径线,此时探头旋转90°,测量不同于前两个径线的第三个径线。

(四)讨论

对于乳腺多发囊肿,仅需留存一幅代表性的图像,测量最大的囊肿并记录;特殊部位的囊肿(如腋尾部、腋窝等),为避免与其它疾病混淆(如转移淋巴结),这时可应用 CDFI、CDE 以及弹性成像等技术对二者进行鉴别并存图记录;双乳多发、形态一致的良性结节,其记录与双乳多发囊肿一样,仅记录最大的病灶,若要一一记录,推荐使用表格方式对病灶的位置(左/右乳、距乳头距离)、大小分别描述,同一部位的多发病灶还需用距皮肤距离对不同病灶加以区别。

乳腺影像词典

分为乳腺组织构成、肿块、钙化、相关特征、特殊病例五部分内容。

(一)组织构成

与钼靶一样,成年女性乳腺的超声图像差异很大,不同的乳腺背景将影响超声对病灶的检出率及准确性。BI-RADS 第五版将乳腺组织构成分为均匀和不均匀两种,前者包括两种情况,分别由均匀分布的脂肪和纤维腺体成分组成;后者即不均匀背景可以是局限的,也可以是弥散的,腺体高回声与脂肪低回声混杂,在交界部位常常会出现声影等情况,影响对病灶的检出,同时也增加了一些不必要的活检。

(二)肿块

对肿块的描述分为形状、方位、边缘、内部回声、后方特征等五个方面,第四版中的边界(boundary)被取消,其原因是边界特征特指病灶与周围组织过渡带的情况,这种改变仅在恶性肿瘤及炎性病变中存在,良性病变中都不存在过渡带,且恶性病灶与炎性变的过渡带并无明确的区分,因此在第五版中将这部分内容取消,但过渡带的存在对病变性质的判断仍然是重要的。

  1. 形状 分为椭圆形、圆形、不规则形。

  2. 方位 是超声影像独有的特征,根据病灶的长轴与皮肤是否平行判断其方位,分为平行、不平行两种。

  3. 边缘 是肿块的边缘和边界特征,与肿块的形状和方位一样是判断病灶良、恶性的重要指标。分为完整和不完整两种情况。后者又细分为模糊、成角、微分叶、毛刺几种类型。需要注意的是:对病灶边缘的判断重点是区分边缘是否完整,而不是对不完整边缘亚类型的具体细分。

  4. 回声 乳腺内病灶的回声类型判断以乳房内的脂肪回声为标准,脂肪回声为等回声,乳腺良、恶性肿块多数为低回声。乳腺肿块的回声类型分为无回声、高回声、囊实混合回声、低回声、等回声、不均匀回声。与肿块的其它特征相比,肿块回声类型对乳腺疾病的诊断特异性不高。

  5. 后方特征 后方特征代表与肿块声传导有关的声衰减特性,后方回声衰减及增高是判断肿块性质的主要附属特征。分为后方回声无改变、回声增高、回声减低、混合特征(两种及以上的后方回声特征)。

(三)钙化

与钼靶相比,超声对钙化的显示缺乏特征性,但对于低回声肿块内的钙化超声可较准确地显示。高频、高分辨力的超声探头使导管内(尤其表浅位置)的钙化得以清晰显示,纤维腺体内的簇状钙化也可能被显示并在超声引导下穿刺活检。BI-RADS 对于乳腺钙化的描述分为肿块内钙化、肿块外钙化以及导管内钙化。

(四)相关特征

包括结构扭曲、导管改变(管径增宽、管腔内异常内容物)、皮肤改变(增厚、内陷)、水肿、血流(无血流、肿块内血流、晕环血流)、弹性成像。弹性成像是第五版新增加的内容,目前用于乳腺检查的超声仪器多数具有弹性成像功能,该成像技术在乳腺超声检查中的应用也日益广泛,但是需注意的是当弹性成像显示的组织硬度与形态学改变不一致时,对肿块性质的判断更重要且更可靠的是其形态学的改变。肿块硬度分为软、中等硬度、硬三种。

(五)特殊病例

特殊病例是指具有特殊的超声表现且诊断明确的病变。包括单纯囊肿、簇状囊肿(病变由簇状的无回声组成,每个小囊肿<2~3 mm,囊肿间距离<0.5 mm,且无实性成分)、复杂囊肿(囊液浑浊,有点状回声漂浮,但无实性成分)、皮肤内肿物(包括皮脂腺囊肿、痣、副乳头等)、异物(包括假体)、乳腺内淋巴结、腋窝淋巴结、血管异常(动静脉瘘、Mondor 病)、术后积液、脂肪坏死。

报告系统

(一)超声报告组成

1. 检查指征 可触及的肿块、钼靶 X 线或 MRI 发现异常需进一步检查、介入引导以及不适宜做钼靶X线检查的患者(年轻、怀孕、哺乳等)、钼靶检查为致密型乳腺等都可能成为患者行乳房超声检查的原因。

2. 超声检查的范围及所用技术,如全容积成像技术、CDFI、CDE、弹性成像技术等。

3. 简要描述乳腺组织构成(仅筛查时注明)。

4. 清晰描述阳性发现 对病变的描述,应注意以下几点:

⑴ 病灶的形态学描述包括形状、边缘、方位以及相关特征的表述(如结构扭曲);病变的后方特征、回声类型、血流、以及弹性评分对于病变性质的判断都是有价值的,描述内容应包括与病变性质直接相关的特征。对于特殊病例如单纯囊肿、簇状囊肿、乳内淋巴结,异物可以在报告中列出(2 类),但也可以不列出,此时相应的分类为阴性(1 类)。

⑵ 对于重要的发现,病灶的大小至少要测量两个径线,当患者有一份或数份以前的报告需要对比时,最好测量 3 个径线。没有必要对双乳多发的小囊肿一一测量,将每侧乳腺内最大的囊肿进行测量并记录即可。有测量数据的肿块留图时要留两幅,一幅有测量标记,一幅无测量标记,这样做的原因是测量标记会影响对边缘情况的判断,而病灶的边缘特征对病灶(尤其是小病灶)性质的判断至关重要。

⑶ 常规采用时钟法记录病灶位置,需标明病灶位于几点钟以及距乳头的距离,若同一位置有多个结节,还需标明距皮肤的距离,以便准确区分不同深度的结节,这点对于超声引导下的活检穿刺更为重要。在随访中,可能会因为病人体位、入射角度等技术原因使病灶在两次检查中位置不一致,如能确定为同一病灶,在报告中应注明。

⑷ 可采用表格记录双乳多发病灶的位置,距乳头距离、大小等。

5. 与之前的(包括查体、钼靶、MRI 等)检查对照。在每一份超声报告中,都应包括这部分内容。在报告中应注明本次超声检查所发现病灶与以前钼靶、MRI 显示的病灶是否为同一病灶;同时,超声还应详细记录病灶的形态是否发生变化,对于良性病灶,若其长径在不足 6 个月的时间内增加超过 20%,应进行活检。

6. 生成报告 如同一天进行了多项影像学检查,报告中应对每种影像学检查发现分段描述,并得出一个最终的分类和管理意见。当不同的影像学评估不一致时,应采用恶性可能性最高的级别,其遵循的级别参考以下的等级:1,2,3,6,0,4,5(表-1)。但是也有例外,同一病灶一种影像检查具备典型良性特征,而另一种检查方法未显示典型良性特征,此时的最终分类为前一种检查方法的评估分类。如钼靶 X 线检查显示为部分边缘完整、内部无钙化的团块影而超声显示为单纯性囊肿,此时分类为 2 类。

7. 评价 每一份超声报告都应包括与本次超声检查发现所对应的 BI-RADS 分类(1~6 类),这种分类与钼靶X线的分类方法是一致的。某些情况下会用到 0 类(不完整的评估),需要进一步做其它影像学检查方法或与之前的报告对照等。

8. 管理 管理建议包括对良性结节的定期随访,可能恶性结节的穿刺或切除活检等。如果建议在影像引导下穿刺活检还需注明具体的引导影像学方法(表-2)。

表-1. BI-RADS 分类的异常程度

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表-2 BI-RADS 评估分类和管理

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(二)乳腺恶性肿瘤的声像图特征

1. 实质性:指乳腺发生的病灶/病变为组织学上的实体组织,而含液性或以液性为主的病变,主要指具有血液供应的活体组织,也应该包括缺乏血供的组织。

2. 低回声:指在声像图上乳腺病变回声低于脂肪组织。

3. 边界不清:病灶无明确的边界,与周围组织分界不清;具有恶性征象:恶性晕征、毛刺、微分叶。

4. 形态不规则:病灶形态不规整,可有大小不等的突起伸入周围组织内,大者称分叶,小的称角状突。

5. 微钙化:病变组织内有多个细点状强回声,大小约 1~2 mm,散在不均匀分布在低回声背景的病灶内。

6. 纵横比>1:乳腺病变的生长方式趋向于浅层和深层,测量时病灶的前后径大于横径。

对乳腺病变的恶性征象评分:低回声、无边界和形态不规则最具意义,代表包膜的边界不清分数最高,达到 6 分,低回声 4 分,微小钙化和形态不规则各 2 分,实质性为 1 分。

(三)BI-RADS分类图例

BI-RADS 分为 0~6 类, 0 类是超声没有发现异常征象,但患者症状明显,临床有可疑病变,还需要 X 线摄影和 MRI 检查。BI-RADS 1 类是正常乳腺,影像学无异常发现。BI-RADS 6 类是经过病理学证实了的乳腺恶性病灶,或者已经进行了临床有关治疗。BI-RADS 0 类、1 类和 6 类影像学不出具分类报告。以下就 BI-RADS 2~5 类分别列举典型声像图。

1. BI-RADS 2 类:恶性风险=0%,包括单纯性囊肿、青年型纤维腺瘤和经过3年观察没有改变的成年人的纤维腺瘤(图 1)。

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图 1 BI-RADS 2 类:A. 单纯囊肿;B. 箤状囊肿;C. 青年型纤维腺瘤(女,17 岁);D. 纤维腺瘤(女,42岁,3 年无改变)

2. BI-RADS 3 类:恶性风险 ≤ 3%,包括复杂囊肿、成年人的纤维腺瘤、导管扩张、导管内乳头状瘤等良性病变(图 2)。

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图 2 BI-RADS 3 类:A. 囊液混浊;B. 纤维腺瘤;C. 混合囊肿;D. 化脓性感染

3.BI-RADS 4 类:4 类再分为 4a、4b 和 4c 3个亚类,恶性风险 4a 是 3%~10%,4b 是 11%~50% 和 4c 是 51%~85%(图3)。

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图 3 BI-RADS 4a 类:A.增生性腺病;B.腺病瘤;C.复杂腺病;D.纤维腺瘤伴钙化

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图 4 BI-RADS 4b 类:A和B.导管内乳头状瘤;C和D.浸润性导管癌;

图片图 5 BI-RADS 4c 类:A.浸润性导管癌;B.浸润性导管癌;C.低分化浸润癌;D.浸润性导管癌

4. BI-RADS 5 类:恶性风险 85%~100%。乳腺典型的恶性病灶和/伴引流淋巴结转移(图 6 和图 7)。

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图 6 BI-RADS 5 类:A.典型的浸润性导管癌(低回声,边缘成角和毛刺);B.典型浸润性导管癌(低回声伴微小钙化)

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图 7 BI-RADS 5 类 乳腺癌腋窝淋巴结转移:A.乳腺低回声结节伴角征;B.腋窝转移淋巴结

指导意见

除对前面三部分的内容进一步解释说明外,主要包括以下两方面内容:

①提出可能为良性病变(3 类)的 6 种情况,包括纤维腺瘤;可能为复杂性囊肿的均匀低回声病灶;由簇状囊肿组成的椭圆形或浅分叶病灶;脂肪坏死;脂肪小叶/良性结节?不能准确判断;术后瘢痕造成的结构扭曲。

②针对第四版 BI-RADS 内容部分读者提出的常见问题,指导意见做了简要的回答。

自 2003 版 BI-RADS 的超声内容面世,在我国各级医院得到较好的推广。但该系统对超声影像词典内每个描述词的良恶性含义、在评估分类中的作用没有明确的说明,使具体分类仍存在主观性;另外,BI-RADS 评为 4 类的病灶其恶性可能性介于 4%~90% 之间,如果此类病灶都进行穿刺活检或手术切除,必然增加部分患者不必要的经济负担及心理压力。

针对这一现状,国内学者通过对肿块的各超声特征赋值,以提高分类的准确性及客观性;另有学者试图应用弹性成像、超声造影等新技术对 BI-RADS 4a 类病灶进一步筛查,甄别其中的良性病灶,减少不必要的活检。相信随着 BI-RADS 应用的日益广泛,影像学医师依据影像词典对乳腺良恶性病灶的判断会更为客观,同时也向临床提供更可靠的恶性风险范围,临床医生可根据恶性风险程度,结合患者心理状态、经济条件等制定适宜的治疗方案,有效减少患者经济负担、避免资源浪费。

表-3. BI-RADS分类表

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学术主编 / 刘德泉

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