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柴胡桂枝汤：桂枝去皮 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两，炙 半夏二合半，洗 芍药一两半 大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两 上九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。 常将小柴胡汤和小建中汤作为改善体质来使用。桂枝汤作为小建中汤的母方，也一样用于虚弱体质。柴胡桂枝汤即是小柴胡汤与桂枝汤两方小制其剂的合方，是治疗虚弱体质迁延性疾病的最常用之方。换言之，即本方所治“病的人” 是体质虚弱者，本方所治“人的病”多是处于迁延阶段。所谓迁延阶段就是疾病处于慢性化，短期内既不会速愈，也不会恶化。 柴胡桂枝汤所主的迁延性疾病多见于下列范围。一是外感病的迁延阶段，证见低热汗出、头痛食欲不振，尤其感冒更为多见。《伤寒论》原文“伤寒六七日，发热、微恶寒……外证来去者”，即是言此。二是以腹痛为主要表现的消化系统疾病。《金匮要略》所附之《外台》柴胡桂枝汤治“心腹卒中痛”，桂枝汤含芍药甘草能治腹痛，小柴胡汤也主腹痛，如《伤寒论》第100条“……法当腹中急痛，先与小建中汤;不差者，小柴胡汤主之”。 此腹痛见于胆石症、胆囊炎、胰腺炎，也可见于消化道溃疡性疾病，如胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。这类疾病也都有缠绵难愈，反复发作的特点。原文有“心下支结”，即是上腹部撑胀疼痛之谓。从“心腹卒中痛”“腹中急痛”这些条文，并结合临床来看，本方运用适于腹痛急性发作时。三是以支节烦疼为表现的肢体关节疾病。风湿性关节炎、坐骨神经痛、肩周炎、颈椎病等伴有胸胁苦满，汗出恶风、纳差低热等表现时可用本方。另外，本方对出汗过多及过敏性鼻炎、顽固性荨麻疹、更年期综合征伴汗多恶风者也可使用。对于本方主治，日本古方派泰斗吉盖东洞定义为“柴胡桂枝汤治小柴胡汤桂枝汤之二方证相合者”，对本方运用有切实的指导意义。此方之所以能治虚人迁延性疾病，可能取决于本方既能调和营卫，又能调少阳之枢这两个重要环节吧!疲倦憔悴，食欲不振，时时恶心，自感身体多处疼痛，动则极易汗出，汗出而又易感冒，脉细软弱，这是很适合用柴胡桂枝汤的。而本方中桂枝汤是滋补剂，小柴胡汤又是中医干扰素，还含有补虚的桂枝新加汤，就其组成来说，实是肿瘤病人改善体质的一张良方。 柴胡桂枝汤加减治疗痹证 来源：中国中医药报 作者：高建忠 山西中医学院附属医院 桂枝汤中桂枝配芍药，具有温通营卫、通行气血之功。小柴胡汤通达表里上下，合以桂枝汤温通气血，则柴胡桂枝汤可广泛应用于气血痹阻之病变。 笔者常用柴胡桂枝汤加减治疗新痹，而表现为多处关节疼痛者；常用柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸加减治疗久痹，而表现为多处关节疼痛或关节肿痛者。下面介绍一个病案来说明。 刘某，女，68岁。2011年4月6日初诊。 近1年来周身不适，周身关节游走性疼痛，左足大趾肿痛（皮色不变），影响走路。纳食好，大小便正常，精神尚好。舌质淡暗，舌苔白，脉细弦。证属营卫不畅，气血痹阻。治以通调营卫气血、活血行痹为法，方用柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸加减。 处方：柴胡9克，桂枝9克，赤芍12克，黄芩12克，姜半夏9克，茯苓15克，桃仁12克，丹皮15克，川牛膝15克，生甘草3克。7剂水煎服。 2011年4月13日二诊：药后关节疼痛明显减轻，大便偏稀。上方加生苍术12克，7剂水煎服。 2011年4月20日三诊：关节疼痛已止，大便日1次。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。上方生甘草改炙甘草，加仙灵脾12克。7剂水煎服。 药后无不适。 本案辨证，既不易辨出小柴胡汤证，也不易辨出桂枝汤及桂枝茯苓丸证。从关节游走性疼痛一症，似可辨为行痹而宜取用羌活、防风等祛风治痹之品。笔者临证常着眼于周身不适一症而取用柴胡桂枝汤治疗，着眼于流通周身气血，取效多较治疗行痹常法为佳。病程较长，且足趾肿痛，故合用桂枝茯苓丸加川牛膝,加强行血通痹之效 。 柴胡桂枝汤临证之五：经腑同病 互为因果 反复难愈后人研究《伤寒论》，有经证、腑证之言，如太阳经、腑证，阳明经、腑证，已为多数学者所接受。而少阳之经、腑证，尚无定论。笔者曾有《论少阳腑证》一文，提出小柴胡汤证是少阳经证，大柴胡汤证是外感病中典型少阳腑证之观点。正确与否，尚且不论，即以愚思，而探讨杂病范围内少阳（或有兼证）经腑同病。杂病之中，必有少阳经脉症状（如沿少阳经脉循行部位疼痛等），亦必有胆腑症状（如上腹或右上腹疼痛等），方可谓之经腑同病。其发病特点为彼此影响，十分明显。如少阳或兼邻近经脉出现症状，常能引发上腹或右上腹症状，反之亦然。若兼外感，则有寒热现象，此与146条所载之“支节烦疼”、“心下支结”，较为相似，故可提挈其纲领。若以西医学之诊断对照，则颈椎病或肩周炎合并急、慢性胆囊炎，多种胃病合并颈椎病或肩周炎，急、慢性胆囊炎合并肩周炎或关节炎等，笔者以为与少阳（或兼其他）经腑同病相类。临诊之际，若依六经辨证之原理，则146条可一言以蔽之；若以西医诊断及思维模式而寻求中医治法，势必方药杂陈，而功效渺然。 有刘某，女，55岁，95年1月25日就诊。左肩、背、胸部及颈项疼痛，互相牵引掣痛约10年，左臂活动受限。微恶风寒，不发热。口苦而干，头昏目眩。伴右上腹疼痛而胀，不欲食，厌油，时时恶心，心烦。脉弦缓，舌苔白而略厚。询知曾有慢性胆囊炎、颈椎病、肩周炎病史，并称每当颈椎病或肩周炎发作较严重时，多能引发右上腹疼痛等；若胆囊炎发作时，则肩周炎、颈椎病必然加重，或二者同时发作。治疗未曾间断，而反复如斯。考肩、背、颈、项，为少阳或太阳经脉所过之地，是经脉之症状明也。而右上腹痛、口苦、目眩等，是少阳胆腑郁滞生热明矣。病证既明，则柴胡桂枝汤为恰当之方，故书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，忍冬藤30g，鸡血藤30g，玄胡15g，郁金10g。因病者路远，故予药14剂，暂未知其效否。忽于3月15日复诊，谓方药早已尽剂，原证未发，是多年所未见者。今因感冒咳嗽求医。此虽不能谓之旧病已愈，然控制病情之疗效，尚属无疑。 王长洪主任医师是全国老中医师专家学术经验继承工作指导老师，现任沈阳军区总医院中医科、国家中西医结合胃肠病重点专科主任。1979年师从著名老中医董建华，得其真传，临床擅治脾胃病及内科杂病，尤善用经方。余有幸成为老师门徒，至今侍诊5载余，对老师经验浅有揣摩，现将老师善用柴胡桂枝汤经验介绍如下，与读者共享。 柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条，曰“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”该条系指伤寒多日，表证未尽去，邪入少阳而见表里并病，方取小柴胡汤、桂枝汤各半量，合剂而成。由于其以小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，以桂枝汤调和营卫，解肌辛散，因此不论外感病、内伤病，只要病机贴切，灵活加减运用，效如桴鼓。 1.感冒 老师认为现今感冒，失治尤多。因为感冒均以病毒感染为多，无合并细菌感染者，抗生素无效，且抗炎治疗后往往使病情迁延不愈，临床多见寒热往来、体虚多汗、头痛头晕、周身关节肌肉酸疼、纳差、胃脘不适等证，正符合《伤寒论》中柴胡桂枝汤方义。每年春秋流感发生，临床多以原方治之，随手取效。老师常说，现在临床治感冒，一见发热，就投以桑菊、银翘辛凉之品，这是误区。柴胡桂枝汤调和营卫、解肌发汗，才是正治。 2.感染后低热 老师常讲，无论是外感发热抑或是内伤发热，只要药证相符，应用柴胡桂枝汤治疗，均可取得一定的疗效。因为桂枝汤调和营卫，方中桂枝、生姜、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴，生姜、大枣、甘草补益脾胃，益气和中，并用滋阴和阳，中气得健，疾病焉有不愈。小柴胡汤中柴胡质清味薄，能疏少阳之郁滞；黄芩苦重，清少阳相火；半夏和胃降逆；人参、大枣、甘草益气和中，扶正祛邪，以防邪气深入，全方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证用之，重在和解少阳，疏邪透表；内证用之，还能达疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之效。两方合用，营卫得和，脾胃得健，枢机得利，太少双解。老师曾收治一26岁女患者，以低热1月余就诊，西医诊断系传染性单核细胞增多症，抗生素治疗2周罔效，临床见发热轻、恶寒亦轻，体温37.8℃，周身酸痛，心烦纳呆，舌红苔白，脉细数，以柴胡桂枝汤加板蓝根、大青叶治之，3剂体温降至正常，7剂后患者痊愈出院，未再复发。 3.功能性发热 系由植物神经功能紊乱所致，临床以经前期妇女、外科术后患者多见，西药治疗办法不多，以柴胡桂枝汤治疗，常收奇效。我院神经外科曾有一脑胶质瘤术后患者，男，35岁，术后发热2月余，体温波动无规律，常达40℃以上，化验血常规、生化指标均正常，经多方会诊治疗无效，后经吾师会诊后转入我科治疗，患者术后意识朦胧，发热，微恶寒，脉弦细而数，师曰：此系功能性发热，乃营卫失和，腠理失疏所致，停用所有抗生素，遂用柴胡桂枝汤治之，6～7日体温降至常，神智转清，后于我科行功能恢复锻炼半年余，康复出院。 4.内伤发热 临床很多疾病可引起内伤发热，包括肿瘤、血液病、结缔组织病等，皆以正气不足，易感外邪为主，一旦引起发热，患者大多体质虚弱，迭用抗生素而至菌群失调，治疗十分棘手。老师应用柴胡桂枝汤加减，多能获效。忆随吾师诊治一老年患者，发热6月余，体温波动在38℃～39.5℃，持续不退，西医诊断自身免疫性溶血性贫血，曾用大剂量激素冲击治疗，家属恐其副作用，故就诊于师，查其有往来寒热，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，支节烦疼，微咳，舌红苔燥，脉弦，以柴胡桂枝汤原方治之，半月发热止，诸症皆减，原方去黄芩续服1月而愈，随访半年未复发。 5.治胃脘痛 柴胡桂枝汤虽以治疗少阳兼见表证疾患为主，但老师认为少阳多郁，如少阳为患，气机失常，脾胃受伐，导致脾胃升降运化失常，而见胃脘不舒，恶心欲呕，不欲饮食，运化失常则见肌肤失养，筋肉酸疼。方中小柴胡汤和解少阳，使气机得畅，脾胃从桎梏而出，加之桂枝汤调和脾胃，健中补气。临床上老师以此方加减治疗慢性萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎、消化性溃疡等疾病数百例，多有效验。我记忆犹新的是一32岁男性克罗恩病患者，系辽北农村个体经营者，全家赖其收入为生，发病表现为间断低热，恶心呕吐不欲食，胃脘支撑满闷作痛，胃镜下见十二指肠水平部及空肠起始部黏膜弥漫性充血、水肿，可见多处溃疡形成，病理见溃疡深达肌层，可见肉芽组织生长，辗转就诊未有进展，后求治于师，予柴胡桂枝汤改桂枝为肉桂，芍药、甘草用量加倍，加蒲公英、紫花地丁各15g治之，10日腹痛得缓，发热已去，正常进食，续服20剂，复查胃镜见原病变部位肠黏膜光滑，蠕动正常。 6.治胁痛、黄疸 少阳胆经为病，见身目黄染，胁肋胀满，呕吐，不欲饮食，口苦，咽干，脉弦，老师认为小柴胡汤和解少阳，加以桂枝汤，调和脾胃，发表解肌，使黄从汗去，常收奇效。我科常年收治梗阻性黄疸病人，每遇少阳胆经证者，老师常以该方投治，并以酒军、厚朴、枳实等通腹之药合用，效果灵验。余曾运用此法治一 胆总管结石、化脓性胆管炎的老年患者，就诊时身目黄染，发热寒战，恶心呕吐，胁肋胀满疼痛，急诊行内镜下介入取出结石，术后服用上药加蒲公英、败酱草各15g，1周得愈，无任何手术并发症出现。 7.治胸痹 老师认为，胸痹心痛病机不外心气血阴阳不足，兼以血瘀、痰浊等邪阻滞血脉。柴胡桂枝汤方中桂枝、甘草辛甘化阳，以助心胸之阳；芍药、甘草酸甘化阴；人参、生姜、大枣、甘草等益气生血，气血阴阳面面俱到，加之柴胡疏肝理气，半夏降逆和胃，气机得以调畅，切中胸痹基本病机。临证时兼有血瘀者加用桃仁、红花、赤芍等活血化瘀；兼有痰浊者，加用菖蒲、胆星、白术等健脾祛痰，阴血虚重者加阿胶、熟地、麦冬等滋阴养血。老师曾诊治一78岁王氏，自诉心慌、心烦、胸闷、气短，易自汗出，几天前因家事不顺心，遂觉症状加重，心前区闷痛，查见面色白光白，声音低微，舌淡苔白，脉细弱，师曰此系心阳气不足兼有气郁，可予柴胡桂枝汤治疗，果然6剂诸症皆减，半月后症状全无。 8.治郁证 郁证是由于情志不畅，气机郁滞所引起的如心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀满，或易怒善哭，或咽中异物，失眠等一系列复杂症状，日久可以耗伤心气营血，以致心神不安，脏腑阴阳失调。古时有气、血、痰、湿、热、食六郁之分，但以气郁为先。老师以为，郁证之患，与阴阳失和，枢机不利有关，气郁之心烦，微呕，心下支结，腹胀，嘿嘿不欲饮食，周身不适等症皆可见于《伤寒论》柴胡桂枝汤证条，虚证郁证之气血阴阳失和亦可出现上述症状，治疗无论虚实，均可给予柴胡桂枝汤加减服用，且无论新恙久病，总与香橼、佛手合用，取其药性平和，理气而不伤阴，不忘百郁皆以气郁为先之古训。有一女患者，50岁，常因独自猜测而致心情抑郁不舒，失眠易惊，情绪不稳，时而哭泣，因家中经济条件较好，四处求诊，症无好转，反有加重，因闻吾师之名而求治，乃予柴胡桂枝汤加香橼、佛手各15g治疗，反复细心加以开导，1月得愈。后师曰：治郁证，辨证施治自然重要，但一定要记住治心为上，三分药治，七分心治才是上策。 柴胡桂枝汤证（脘痛）吕某，女，47岁，忻州建筑公司工人，1984年3月6日初诊。胃脘胀痛五年余，加重一周。痛时喜压，得矢痛减，饥饿则心下灼痛。多嗳逆，喜太息，咽中梗塞若有梅核。 乳房经常胀痛，触之微痛，无结节。口干，口苦，思冷，食冷则大便稀溏，腹内不适。今春复增肢节疼痛，屈伸不利，天冷则疼痛尤甚。舌质红，苔薄黄，脉象弦细略数。 观其脉症，知为肝胃不和，上热下寒，兼夹风邪侵袭经络。本欲投太阳、少阳合病之柴胡桂枝汤以治，因其有心中灼热、思冷、舌红、脉细等阴虚症状。故合陈修园得于海上之百合乌药汤。如是则珠联璧合，相映成辉。 柴胡12g 黄芩10g 半夏10g 党参10g 桂枝10g 白芍10g 甘草6g 百合30g 乌药10g 生姜2片红枣5枚三剂 二诊：胃脘疼痛明显得减，骨节痛楚亦轻，心下仍感非气郁也。而予导气开郁，实乃缘木求鱼、深山采珠。余初学医时，读陈修园书，便对《万病回春》存有偏见，然此例非书之谬，乃医之误也。如此重急之证，仅此一剂，便痛止厥回，转危为安。陈修园谓：“儒者不能舍圣贤之书而求道，医者岂能外仲景之书以治疗。”由此益信。 腹痛属脾胃虚弱，寒邪直中者，理中汤、附子粳米汤同能胜任。二者之别：理中汤以下利为标，附子粳米汤以呕吐、四肢厥冷为的。 由柴胡桂技汤治“支节烦疼”体会“少阳主骨” 刘永臣 内蒙古开鲁县中医院 患者左××，女，58岁。2003年5月8日初诊。患骨质疏松症10年，一直腰酸背痛。5月7日不慎骑自行车摔倒，当即腰部偏左侧剧痛，10多分钟后始勉强爬起。回家后自服高钙片、乙烯雌酚、骨折挫伤散不效，反增腹痛，大便秘结，肢体浮肿。今日来诊拍x线片示第五腰椎压缩性骨折，腰椎广泛密度减低，腰椎弯向左侧，第三、四腰椎骨刺形成骨桥。方以骨质增生丸改汤加味，3剂罔效。转方用复元活血汤，仍无寸功。因思《内经》有“少阳主骨”之论(《素问·热论》)，且仲景伤寒论柴胡桂技汤有治“支节烦疼”之功，乃用下方：柴胡20g，黄芩15g，党参30g，半夏15g，甘草10g，生姜15g，大枣12枚，桂枝15g，白芍20g，元胡20g，煅自然铜20g，鹿含草15g，杜仲炭30g，川断30g，骨碎补20g。药进1剂，腰腹痛均缓，肢肿尽消，大便亦转至正常。遂以上方为主连服18剂，连平素腰酸背痛亦告消失，随访至今未复发。 体会：《灵枢·经脉篇》有“胆足少阳之脉……，是主骨所生病者”诸论；伤寒论146条更有“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”之语，多年来，一直未引起足够重视。据资料介绍，柴胡桂枝汤用于骨科疾病见于日本大冢稔（柴胡桂枝汤对骨科疾病的疗效，国外医学·中医中药分册，1996，46(6)：86），对骨质疏松症，目前西医仍采用高钙和雌激素，中医多宗补益肝肾、强筋壮骨为主进行治疗。本例用常法数易不效，而用仲景法投剂则效，说明有其临床基础。 关于“支节”，方有执认为是“四肢百节”；张锡驹则认为“支者，经脉之支也；节者，骨节之交也”。如此，“支节”不仅包括了现代所称之“关节”，还包含了调控关节之经脉，即与神经、血管、淋巴系统等有关。《素问·五脏生成篇》又云：“诸筋者，皆属于节”。那么，支、节、筋、骨构成的“骨”系统，实际上包涵了四肢百节的全部活动功能，亦即少阳所主之骨和仲景所称之支节。 肝主筋、肾主骨，众所周知。而少阳主骨实际上也是顺理成章之事。肝藏血所以主筋，肾藏精所以主骨。而少阳为枢；少阳三焦为人体原气之总司，主持诸气；少阳胆内附于肝，贮存肝之“精汁”，疏泄于胃肠而营行三焦，故少阳胆与三焦关乎人体气血、津液、精之生化、疏泄者甚多，是以人体精微物质的生化疏泄，其正常与否，取决于少阳之枢，而筋骨之荣枯亦然。 桂枝【本经】牡桂。味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。 味甘、辛，气香，性温。入足厥阴肝、足太阳膀胱经。入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻，入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒，能止奔豚，更安惊悸。 《伤寒》桂枝汤，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，大枣十二枚，生姜三两。治太阳中风，头痛发热，汗出恶风。以营性发扬，卫性敛闭，风伤卫气，泄其皮毛，是以汗出。风愈泄而卫愈敛，郁遏营血，不得外达，是以发热。甘草、大枣，补脾精以滋肝血，生姜调脏腑而宣经络，芍药清营中之热，桂枝达营气之郁也。 桂枝人参汤，桂枝四两，人参、白术、炙甘草、干姜各三两。治太阳伤寒，表证未解，而数下之，利下不止，心下痞硬。以误下伤其中气，己土陷下而为泄，戊土逆上而为痞，而表证犹存。人参汤理中气之纷乱，桂枝解表邪之怫郁也。 桂枝甘草汤，桂枝四两，甘草二两。治太阳伤寒，发汗过多，叉手自冒其心，心下悸动，欲得手按者。以阳亡土败，木气郁勃，欲得手按，以定撼摇，甘草、桂枝，培土以达木也。 桂枝加桂汤，桂枝五两，芍药三两，甘草二两，大枣十二枚，生姜三两。治太阳伤寒，烧针发汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚，气从小腹上冲心胸者。以汗后阳虚脾陷，木气不达，一被外寒，闭其针孔，木气郁动，必发奔豚。若气从小腹上冲心胸，便是奔豚发矣。先灸其针孔，以散其外寒，乃以桂枝加桂，疏乙木而降奔冲也。 凡气冲心悸之证，皆缘水旺土虚，风木郁动之故。苓桂术甘汤，方在茯苓。治太阳伤寒，吐下之后，心下逆满，气上冲胸，又发汗动经，身为振振摇者。《金匮》桂苓五味甘草汤，桂枝四两，茯苓四两，五味半升，甘草三两。治痰饮咳逆，服小青龙汤后方在麻黄。饮去咳止，气从少腹上冲胸咽者。与桂苓五味甘草，治其冲气。防己黄芪汤方在防己。治风湿脉浮身重，气上冲者，加桂枝三分。伤寒太阳病下后，其气上冲者，与桂枝加桂汤。茯苓桂枝甘草大枣汤，方在茯苓。治太阳伤寒汗后，脐下悸动，欲作奔豚者。《伤寒》理中丸，方在人参。治霍乱吐利，若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两。《伤寒》四逆散，方在甘草。治少阴病，四逆，悸者，加桂五分。以足之三阴，自足走胸，乙木生于癸水而长于己土，水寒土湿，脾气郁陷，乙木抑遏，经气不畅，是以动摇。其始心下振悸，枝叶之不宁也，及其根本摇撼，脐下悸作，则木气奔突，势如惊豚，直冲于胸膈咽喉之间。桂枝疏肝脾之郁抑，使其经气畅达，则悸安而冲退矣。 乌梅丸，方在乌梅。治厥阴病，气上冲心，心中疼热，食则吐蛔。以木郁则虫化，木气勃升，故冲击而作痛。桂枝疏木达郁，下冲气而止心痛也。 《金匮》桂姜枳实汤，桂枝三两，生姜三两，枳实五两。治心中悬疼，气逆痞塞。以胆胃不降，心下痞塞，碍乙木上行之路，冲击而生疼痛。枳、姜降浊而泻痞，桂枝通经而达木也。 《外台》柴胡桂枝汤，柴胡四两，黄芩二两半，半夏二合半，甘草一两，芍药两半，大枣六枚，生姜、桂枝各一两半，人参一两半。治心腹卒痛。以甲木郁则上克戊土，而为心疼，乙木郁则下克己土，而为腹疼。小柴胡补土而疏甲木，芍药、桂枝，清风而疏乙木也。此本太阳少阳合病之方。少阳伤寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，是少阳之经证也。而外见发热恶寒，是太阳之经证也。故以柴胡而加桂枝，双解太少之经。然心腹疼痛之理，亦不外是也。 《金匮》桂甘姜枣麻附细辛汤，桂枝三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，麻黄二两，附子一枚，细辛三两。治气分、心下坚，大如盘，边如旋杯。气分，清阳之位，而浊气痞塞，心下坚，大如盘，边如旋杯，此下焦阴邪逆填于阳位也。阴邪上逆，原于水旺而土虚，甘、枣补其土虚，附子温其水寒，姜、桂、细辛，降其浊阴，麻黄泻其滞气也。 桂枝茯苓丸，桂枝、芍药、丹皮、桃仁、茯苓等分。治妊娠，宿有癥病，胎动漏血。以土虚湿旺，中气不健，胎妊渐长，与癥病相碍，中焦胀满，脾无旋运之路，陷遏乙木，郁而生风，疏泄失藏，以至血漏。木气郁冲，以致胎摇。茯苓泻湿，丹皮、桃仁，破癥而消瘀，芍药、桂枝，清风而疏木也。 桂枝芍药知母汤，桂枝、白术、知母、防风各四两，芍药三两，生姜五两，麻黄、甘草、附子各二两。治肢节疼痛，脚肿，身羸，头眩，欲吐，以四肢禀气于脾胃，中脘阳虚，四肢失养，湿伤关节，而生肿痛。浊阴阻格，阳不下济，郁升而生眩晕，逆行而作呕吐。术、甘培土以障阴邪，附子温下而驱湿寒，知母清上而宁神气，桂、芍、姜、麻，通经而开痹塞也。 八味肾气丸，方在地黄。治妇人转胞，不得小便。男子虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利。男子消渴，小便反多。以木主疏泄，职司水道，水寒土湿，木气抑郁，疏泄不遂，而愈欲疏泄。泄而弗畅，则小便不利，泄而失约，则小便反多，桂枝疏木以行疏泄也。其短气有微饮者，宜从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之，桂枝善行小便，是以并泻水饮也。 桂枝附子汤，方在附子。治风湿相抟，骨节疼痛，小便不利，大便坚，小便利者，去桂，加术。便利而去桂者，木达而疏泄之令行也。 桂枝辛温发散，入肝脾而行营血。风伤卫气，卫闭而遏营血，桂枝通达经络，泻营郁而发皮毛，故善表风邪。 肝应春，而主生，而人之生气充足者，十不得一。即其有之，亦壮盛而不病，病者，皆生气之不足者也。盖木生于水而长于土，水温土燥，阳气升达，而后生气畅茂。水寒土湿，生气失政，于是滞塞而克己土，以其生意不遂，故抑郁而作贼也。肝病则燥涩堙瘀，经脉亦病。木中孕火，其气本温，温气存则郁遏而生风热，温气少则风热不作，纯是湿寒。其湿寒者，生气之衰，其风热者，亦非生气之旺，此肝病之大凡也。 桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏气条达，经血流畅，是以善达脾郁。经脉荣舒而条风扇布，土气松和，土木双调矣。土治于中，则枢轴旋转而木气荣和，是以既能降逆，亦可升陷，善安惊悸，又止奔豚。至于调经开闭、疏木止痛、通关逐痹、活络舒筋，噎塞痞痛之类，遗浊淋涩之伦，泄秽、吞酸、便血之属，胎坠脱肛、崩中带下之条，皆其所优为之能事也。大抵杂证百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷，桂枝既宜于逆，又宜于陷，左之右之，无不宜之，良功莫悉，殊效难详。凡润肝养血之药，一得桂枝，化阴滞而为阳和，滋培生气，畅遂荣华，非群药所能及也。 去皮用。 柴胡桂枝汤(转载) 【用法】水煎温服。 【方解】此即柴胡桂枝各半汤，故治二方证的合并者。 【仲景对本方证的论述】 《伤寒论》第146条：伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 注解：支节烦痛，即四肢关节痛甚的意思。心下支结，支为侧之意，即心下两侧有结滞不快感，为胸胁苦满的轻微者。 伤寒六七日，以传少阳为常，又以治用柴胡汤为常，今发热微恶寒、支节烦疼，则太阳病证未已。但微呕、心下支结，则柴胡汤证已显。外证未去者，暗示伤寒已发汗而桂枝汤的外证还未解，故以柴胡桂枝汤主之。 按：太阳病转属少阳柴胡证，外证未去则与柴胡桂枝汤。假设表证未去，当然亦有用柴胡、麻黄的合方机会，不过依据经验则以柴胡与葛根汤合用的机会较多。外感重证往往于发病之初即常见柴胡葛根汤方证。可见太少并病，或合病，均有用以上合方的机会。无论柴胡桂枝汤，或柴胡葛根汤，若口舌干燥者，均宜加石膏。又由于本条有支节烦疼之治，则本方可用于治疗急性风湿性关节炎。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方（二）：《外台》柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。 注解：心腹卒中痛，即指心下及腹中突然疼痛的意思。 【辨证要点】小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者。 【验案】岩某，女性，34岁，病历号16753，1961年1月26日初诊。三天前感冒经水适来，因致寒热往来，身体疼痛，口苦咽干，微呕，微恶风寒，在本国使馆以西药治疗不效而求中医会诊。苔薄白，脉弦细。证属太少合病，治以和解少阳兼以解表，与柴胡桂枝汤： 柴胡12克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，半夏l0克，黄芩10克，大枣4枚，党参10克，炙甘草6克 结果：上药服三剂诸证已，月经已净。 -------------------------------------------------- 医案 某科长，精神忧郁症，无法工作。思维迟钝，动作迟缓。予柴桂温胆定志汤，配合西药抗抑郁药。三月后继续上班，仅服西药，后升为处长。 原文 伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146） 评语 柴桂温胆定志汤为郝老师治疗精神忧郁症之经验方。以柴胡桂枝汤中桂枝甘草，温心阳，助胆阳。温胆汤化痰浊，理三焦气机。针对痰浊蒙蔽清窍之思维迟钝。千金要方定志小丸（人参、茯苓、菖蒲、远志），治疗忽忽喜忘，朝发暮差，暮发朝差。与精神抑郁症晨重夜轻相符。故加入之。 柴桂温胆定志汤组成：柴胡10g 黄芩10g 桂枝6～10g 赤白芍各10g 陈皮10g 茯神20g 枳壳10g 法半夏10g 天竺黄10g 党参10g 菖蒲 6g 远志10g 炙甘草10g 炒枣仁20～30g 生龙牡各30g（先煎）。 心烦焦虑重，去桂、芍，加焦山栀10g 莲子心2g ，痰盛加制胆星10g。更年期抑郁症，配合加减二仙汤（仙灵脾 仙茅当归 巴戟天 黄柏 知母 山萸肉 天冬 生地黄）产后抑郁和经后抑郁，合四物汤。 来源：郝万山讲《伤寒论》 桂枝一两半（去皮），黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），芍药一两半，大枣六枚（擘），生姜一两半（切），柴胡四两 本汤为小柴胡汤与桂枝汤之合方，治太少两阳并病，因太阳证未罢故有发热微恶寒，肢节烦痛。少阳证已现，故有微呕、心下支结。以桂枝汤调和营卫,以小柴胡汤和解少阳。 【痹证】靳x，女，53岁，工人，1983年5月24日初诊。右半身麻木，头胀，心烦，恶心，头痛，恶寒，口苦咽干已两年，发病原因不明。苔薄白，脉弦，辨证：太阳未罢，邪入少阳。治则：发散太阳，和解少阳。处方：柴胡24克，黄芩9克，半夏9克，党参15克，桂枝9克，白芍9克，生姜9克，甘草9克，大枣3个，白术18克，泽泻45克，服三剂。 5月27日复诊：服药后出汗较多，于服头剂后二生小时许右半身发麻和头晕等大为好转，但仍口干，脉弦。处方：在初诊方中加麦冬30克，五味子9克，浮小麦30克，服三剂，症状消失。 【类风湿性关节炎】刘xx，女，27岁，售货员，1953年4月14日初诊。全身肌肉关节疼痛已二十余天。因产后五、六天，病房内大搞卫生，门窗大开，身着甚单，为冷风所吹，当晚又用湿毛巾擦身，当夜全身肌肉关节均痛，指（趾）关节痛，头痛。现各关节肿胀，两臂不能抬举，不能抱小孩喂奶，两腿勉强能立，但步履困难，血沉第一小时末60毫米，类风湿因子阳性，口苦咽干，头痛头晕，目眩，恶寒，恶心，纳呆。舌苔白，脉弦。印象：类风湿性关节炎。辨证：产后血虚，太少两感。治则：发散表邪，和解少阳。处方：柴胡24克，黄芩9克，半夏9克，党参15克，生姜9克，甘草9克，大枣3个，桂枝9克，白芍15克，川芎9克，服三剂。4月18日复诊，全身肌肉和关节疼痛明显减轻，上下楼梯已自如，左臂活动自如，右臂仍不能高举，又继服原方十五剂，关节肿消痛止，血沉正常。 《金匮要略◎妇人产后病》曰：“治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡场。”此案致病原因，与经文相同，疗效亦佳。 【颜面神经麻痹】王XX，男，6岁，农另，1984年6月11日初诊。左侧面瘫已五天，左眼裂增大不能闭合，左额纹消失，口角牵向右侧，饮水时自左口角向外流，头眼发胀，口苦咽干。舌苔薄白，脉弦。印象：面瘫。辨证：经络空虚，太少两感。治则：解表祛风，和解少阳。处方：柴胡24克，黄芩9克，半夏9克，党参15克，桂枝9克，白芍15克，蝉蜕9克，白术18克，泽泻15克，服六剂后左眼已能闭合，口角不歪，口苦减，又服前方六剂，痊愈。 柴胡桂枝汤临床应用种种 我们在临床上柴胡桂枝汤主要用于哪些方面呢？它可以治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明显的四肢疼痛的。在临床治疗杂病的时候，治疗整个消化系统的病，小柴胡汤不是可以治疗整个消化系统的病吗，整个消化系统的病，像肝、胆、胰、胃、肠、胰脏这些消化系统的病变用小柴胡汤。如果又伴有四肢关节肌肉的疼痛的这种证候，比方说兼有痹证的，我们用柴胡桂枝汤，也是非常全适的。治疗痹证又伴有肝气郁结的，比方说我们治疗风湿性关节炎，类风湿性关节炎这种痹证，或者甚至痛风又兼有气郁的，也可以用柴胡桂枝汤。 我们还提到了用柴胡桂枝汤治疗精神方面的病变。比方说经常见到老年妇女情绪不稳定的时候见到全身窜痛，我们可以用柴胡桂枝汤。治疗精神抑郁证，我们可以用柴胡桂枝汤加减应用。 另外还有报导用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎，脂膜炎这种病以皮肤泛红，皮下有结节，伴有发热、怕冷、乏力，甚至是肢节酸疼，四肢关节酸疼。这个病我只遇到过两例，第一例病人呢，我是无意识的用了柴胡桂枝汤，因为她有明显的气机郁结的情况，而肚子、腹部皮下一个疙瘩一个块，一个疙瘩一个块，她又有一阵冷一阵热的少阳病的表现，又有四肢关节的剧烈疼痛。那个时候我不认识这个病，她也没有到西医的医院做具体的诊断。给她治疗之后，发烧退了，四肢关节疼痛缓解了，腹部皮下的疙瘩块就都消失了。后来我就请教一个西医大夫，她说这很可能就是一个脂膜炎。我就用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎还是很有效的。再有一个病人，他是西医明确诊断的，用柴胡桂枝汤也是有效的。 除此之外我还用柴胡桂枝汤治疗过不安腿综合证。不安腿综合证这个证候，是四肢酸疼，其中尤其是两下肢酸痛，没地方待，没有地方搁，坐着不合适，躺着也不合适，甚至夜间彻夜不眠，中方把它叫做不安腿综合证，也有人把它叫做不宁腿综合证。如果是辩证为阴血不足、筋脉失养的，你可以用芍药甘草汤。如果又有轻度的阳气不足，或者阳气不能通达的，你只可以用桂枝汤。如果既有阳气不能通达，血虚失养，又有肝气郁结的，你就可以用柴胡桂枝汤。我观察到的不安腿综合证的病人常常见于年轻的女性，没干什么活，腿就是酸懒疼痛，怎么待着都不合适。我用过芍药甘草汤，用过桂枝汤，用过柴胡桂枝汤，主要根据辨证情况来用，都有一定的效果。但是这个病过上一个阶段，它容易反复，反复你再用这些方子还是有一定的效果。 关于柴胡桂枝汤，我们就介绍这么多。 ——郝万山讲 《伤寒论》辑要 小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血，燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效，当是二者之总括。至于临床运用，有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。如何引伸？笔者曾提出“突出主证，参以病机”、“谨守病机，不拘证候”、“根据部位，参以病机”、“循其经脉，参以病机”、“斟今酌古，灵活变通”等方面。引申之途径如此，而观其旨趣，仍在146条之规矩中。 今就笔者之临床实际，于近3000份门诊病历中总结本方所治病证有头痛、心悸、胃脘痛、痹证、肢体疼痛、心下痞、低热、骨蒸、颈项肩（臂）痛、胸痹心痛、胁痛、月经不调等。其西医病名近20种，如神经、血管性头痛，急、慢性胃炎，胃溃疡，颈椎、腰椎骨质增生，肩周炎，冠心病，急、慢性胆囊炎等。兹以笔者所治病证，经过分析综合，将本方所治证候及其机理，分类归纳，重在彼此间的内在联系，条述于下。 1 外感内伤，经脉不利，脏腑相关 本方治疗外感病，不论西医之诊断如何，总以146条为归属，其辨证用方，尚属不难，故略之不论。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，兹引2例以剖析之。 如倪某，女，34岁。诉午后低热，周身疼痛2月，加重半月。2月前开始低热而恶风，周身酸痛，自认为感冒，而服强力银翘片之类不效，故尔就医，中西药杂投，治疗未断，而病证依旧。近半月来，不惟低热（37.3℃－37.5℃）不退，仍恶风寒，且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为甚。伴胃脘隐痛，纳差，反胃，反酸，偶发心悸，小便有时涩痛，大便数日一行。月经愆期，经期腰腹痛。舌苔薄白，脉数。有乙肝病史多年。查：血红蛋白97g／L，红细胞数3.0l×1012／L，白细胞总数2.8×109／L。HbSAg（＋），HbeAb（＋），HbcAb（＋），肝功能正常。西医诊断除乙肝外，其余诊断未明。余沉思良久，先作外感内伤之辨。因思2月来，低热恶风，周身酸痛，又自行（或道医嘱）服表散剂过多，似属解表不当，余邪未尽。所伴症状，如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等，显属内伤杂病范畴。况且内伤之候，多有脏腑功能失调，岂非低热不退之因？！而低热恶风，余邪未尽，何尝不是脏腑功能失调之由？！是以外感内伤，相互影响，以致缠绵难解。再辨病机之真谛，观低热恶风，发在午后，状若阴虚，而面不潮红，无咽干口燥，则知其非。盖外邪未尽，历时2月，虽与表证相若，然非纯属在表；又无阳明里热征象。以三阳病证而论，其病不纯属在表，亦无阳明征象，以理求之，当是其邪入于少阳，在半表半里之间。于是则枢机不利，更兼脏腑功能失调，驱邪无力，而使热型发生变异，表现为午后低热恶风。观身痛之严重部位，俱系太、少二经循行之地，亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症，与《伤寒论》97条所言“……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证，如出一辙。《灵枢经·经别》篇曰：“足太阳……别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”，又曰：“足少阳……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽……”。本例病兼太少二经，少阳郁热上逆则犯心，下窜而碍水道；太阳经气不利，久久不解，则自然涉及其腑。以此求之，则前述胸胁头项疼痛、胃痛、反酸、心悸、小便涩痛等，乃情理中事也。看似复杂之病，而循六经辨证执简驭繁之法，则外感内伤可寓于一方之中。药用：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，地骨皮15g。日1剂，水煎服。服药5天，体温已退至正常，而自觉午后微潮热，余症依旧，因而据证而略事增减，再服16日而诸症消失。继因秋收，于田间劳累太过，以致周身酸楚，恶寒发热，左侧头痛，胃脘不适，轻度压痛。显系劳复，而病机未变，书方于下：柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，半枝莲30g。服药1周，诸症豁然，继服2周，未曾复发。 有低热恶寒而纯属杂病者，如刘某，女，31岁，教师。腰背痛间断发作10余年。患者禀赋不足，形体纤弱，自中学时代起，常觉腰背酸痛，继经X光摄片发现颈、胸、腰椎骨质增上查血沉、抗“O”均正常。近半年来不惟疼痛拘强加重，坐不耐久，平卧则痛缓。且间断低热，近月来转持续低热（37.5℃左右），微恶风寒，微汗，饮食尚可，晨起恶心头晕，口干，舌质鲜红、苔薄白，脉弦。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾，而低热半年，除微恶风、微汗之外，别无表证征象，当是气血虚弱，营卫失调，更兼肝肾不足，筋骨不健之象，而无关外邪。或问：既无外邪，何以寒热自汗？答曰：气血双虚，则营卫自难协调，卫气当开者不开，当合者不合，营阴当守者不守，故尔寒热自汗，此属内因所致之营卫失调。仲景曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”（54条），与此相符。又头晕恶心、口干、脉弦，当是少阳见证，且前述疼痛部位，兼属太少二经。舌鲜红、苔薄白，是兼湿热征象，故以柴胡桂枝汤为法。药用：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，苍术15g，黄柏10g，莱菔子10g，忍冬藤30g，豨莶草30g，老鹳草15g，威灵仙15g，海桐皮15g。服药1周，寒热已退，汗出正常，余症依旧。其后之治疗，或以黄芪桂枝五物汤，或仿右归丸法，依证增损而投，历时半年余，疼痛甚微，能坚持工作，而寒热不再。由是言之，病由外感而有太少证候者，本方主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证原理，以驭繁杂。 2 肝胆气郁，经脉不利，兼调营卫 肝胆气郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因气郁而致血瘀者，兼以活血，亦为常法。而病有气郁为主，更兼厥阳逆气烦扰，经脉严重阻滞者，若纯于解郁，则难制其厥阳；若兼以化瘀，则病证之重心并不在瘀血，遂尔经气难通。笔者以为当疏解肝胆气郁，并制厥阳扰动，兼调营卫以利经脉，则治法与病证相合，其效始彰。或曰何以舍气血而言营卫？《灵枢经·营卫生会》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”虽然“血之与营，异名同类”，而活血化瘀以利经脉与调和营卫以利经脉，临床之际，仍有分辨。大凡瘀血较重者，使用前法；气郁较重者，宜乎后法，此所以兼调营卫之来由。 如郑某，女，48岁。心悸数年，伴胸闷，喜叹息，时心烦，易惊惕，恶梦纷坛，胸背胀，目胀，左侧头痛，食后心下痞满。月经期小腹及腰痛，经色红，伴双乳胀痛而有结块，经后则消。舌苔薄白，脉弦缓。纵观此证，厥阴少阳气郁，显而易见；然心烦、易惊惕、恶梦、经色红，当是厥阳逆气烦扰所致。于是疏肝解郁难制郁阳烦扰，故需厥阴少阳同治，以制亢害；调营卫者，旨在通经隧，以利瘀滞之畅达。遂为书方：柴胡10g，黄岑10g，法半夏10g，太于参10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，郁金10g，橘核10g，乌贼骨20g，茜草10g。此为柴胡桂枝汤加橘核之类，是厥阴、少阳同治而制其厥阳。其中桂枝汤调和营卫，而当归、川芎亦调营卫，以增通利经脉之效，是病不关太阳，而借用其方。乌贼骨、茜草是仿四乌贼骨一芦茹丸意（芦茹即茜草），功能凉肝活血，以协同前述功效。服药1周，头痛缓解，情绪紧张时，偶发心悸。服药期间，适逢月经来潮，未见乳房胀痛结块，亦无腰痛，惟存胸胀、不欲食、多梦。仍守前方加夜交藤30g，再服1周，诸症消失。 3 产后虚损，太少同病，气阴不足 产后气阴（血）不足，恒属多见，似可直补其虚，然因虚以致他病者，则治有先后之分。盖纯虚者，确补无疑；因虚致邪者，宜治其邪，兼顾其虚；邪气在急者，先治其邪，后补其虚，是承表里先后治法而加以变化。 如李某，女，28岁，心悸4月。患者于4月前顺产第二胎，便觉体力不支，心悸频发，伴筋惕肉（目闰），心情抑郁，曾用抗忧郁西药多虑平治疗，心悸虽有改善，但头晕、头痛加剧，以头颈部为甚。失眠，口苦而干，少气懒言，饮食尚可，二便自调。经常患感冒，发则前额及两太阳穴痛剧。舌质紫暗欠润，脉缓。此证产后心卧筋惕肉（肉闰）、口苦而干、少气懒言，是产后气阴双虚之象，然则纯虚者，未必心情抑郁，头痛剧烈，是必因气阴之虚，而枢机运转失常，营卫难以畅达，经脉为之郁滞使然。舌质紫暗，盖由营卫不利所致，未必便是瘀血。观其痛位，只在太少二经；而心情抑郁、口苦，则属小柴胡汤证范畴。因投方于下：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各20g，玄胡15g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，川芎10g，夜交藤30g。7剂之后，诸证大减，头颈部基本不痛，心情较为和畅。适逢感冒，仅觉周身不适，其苦不甚。仍以原方加减7剂，惟余筋惕肉（目闰），夜寐不安，当是气阴未复之象，故以黄芪生脉饮加养血活血、宁心安神之品收功。综观治疗全程，是以疏解为主，补虚相继。 4 诸虚百损，实邪内结，和缓图之 《素问·三部九候论》曰：“实则泻之，虚则补之。”故纯虚、纯实者，尚属易治。其有虚实相兼者，则治疗颇费周折。一般说来，以实为主者，则攻其实，兼以补虚；以虚为主者，则补其虚，兼以攻实；虚实相当者，则攻补兼施，亦可酌情而定。惟大实有羸状者，一般病情危笃，救治诚难。若就大实而言，峻攻尤恐不及；就体虚而论，峻补尚嫌其缓。笔者以为，决不可将虚实对立看待，而应作唯物辩证法分析。盖人体之内，决不会有无缘无故之实，亦不会有无缘无故之虚。若因邪气过实，久延不解而致正虚者，除非正气过虚，危在旦夕，则不必轻议补法。盖实邪不祛，终为正气之害。故祛得一分实邪，便可恢复一分正气，此即祛邪之实，即所以补正之虚。反之，若因正气久虚，人体机能难以运动变化，或病邪相侵而实者，是正虚为邪实之根源。此时补正之虚，即所以祛邪之实。 本节所言，仅以邪实致虚为例，简要说明思辨过程，重点阐述待病倩缓解之后，以和缓为法，作长久之计。如尹某，男，37岁。患病毒性肝炎多年，伴肝硬化腹水、食道静脉曲张，于1994年9月27日来诊。诉2月前曾因上消化道大出血1次，轻度休克，而急诊住院。经用各种抢救措施，出血停止，体力略有恢复而出院。出院时，嘱用中药利水，待腹水消失后，再行手术治疗。望之形体消瘦，面色晦暗，爪甲苍白，少气无力，腹部膨隆。诉精神不振，睡眠难安，腹胀，小便少，不欲食，偶尔右胁痛。叩之有中度腹水征。下肢浮肿。舌苔薄白，脉弱。此病若论其虚，则气血内外皆虚，然则致虚之由，显系病邪未解、结为积聚所致，故取活血利水消痞为法：金钱草30g，海金沙15g，鸡内金10g，泽泻10g，益母草30g，猪苓10g，茯苓30g，阿胶10g，五灵脂10g，制鳖甲10g，制香附10g，制三棱10g，制莪术10g。另用云南白药每日4g，分3次冲服。此方系仿二金汤、猪苓汤、鳖附散之意化裁而成，攻而不甚峻猛，以其大出血方止故也。用云南白药意在防止再度出血，且能疏络中之瘀滞。治疗3周，于10月21日作腹部彩超探查：无腹水征，肝脾肿大，门静脉增宽。腹胀消失，小便如常，面色晦暗大有减轻，精神好转，可以较长时间散步或弈棋。仍与上方加减治疗至11月中旬，未见腹水征象，然后停药。11月底行脾切除术及贲门周围血管离断术，伤口愈合良好，月余出院。惟胸片显示盘状肺不张，膈肌升高。再次就诊于笔者，诊知胸闷、嗳气、干噫食臭、二便自调，曾以生姜泻心汤，治疗2周。再拍胸片：肺不张现象消失，双肺活动正常。诉食后胃脘饱胀，左上肢上举困难，酸软无力。继以香砂六君子汤略加疏肝和血之品，孰料调治月余，病证反而加重，更见胸闷憋气、肢体乏力、食欲不振、胁痛、关节疼痛等。初，笔者大惑不解，以为病人腹水消退，手术顺利，肺不张消失，是大病方愈无疑，又见胃脘饱胀等症，用上述方药，何以有此反常现象？！反躬自问，始觉必是方药与病症之间，尚有一间未达。因而恍然有悟：脾脏虽已切除，贲门周围血管虽已离断，但肝之积聚尚存，仍是内有大实，未可孟然进补。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“肝虚则用此法，实则不在用之”。观此，是犯实实之戒明矣；令人愧悔有加。其理虽是，而不可矫枉过正，便议攻法。盖患者必竟正虚，又经大吐血及大手术两次创伤，若径用攻法，岂非驼医乎！补法既已失误，而攻法又不可妄行，踯躅再三，惟从和法中求之，或能别开生面。观柴胡桂枝汤，依证化裁，则能疏导肝胆，通行三焦，伐木邪于瘀滞之中，则脾胃自无贼邪之患，水道可无停积之忧；又能调畅营卫以利经脉气血，是补不见补、攻不见攻之和缓法也。 基本方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，黄芪30g，当归10g，川芎10g，焦术10g，制鳖甲10g，制香附10g。或加制三棱、制莪术等，调理3月余，症状全部消失，体力恢复尚佳，肝硬化虽然仍在，而肝功能正常，可坚持半日工作。继以上方加减，制成丸剂，再服3月，疗效堪称巩固。因而提出“诸虚百损，实邪内结，和缓图之”，或有可取之处，必就正于同道。 |
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