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广州中医药大学第三附属医院 苏镜 周妙 “时光如白驹过隙”30后的人转眼90多岁了，年纪大了一不小心各种疾病就会找上门。 一提到这个疾病，想必所有人都惶恐不安——心力衰竭 看到心衰、心梗的检查指标不正常那些老人家就会觉得呼吸不过来……… 呼吸困难、乏力、心跳加快，接下来我们就来聊一聊心衰是怎么回事? 心力衰竭(hear failure)（简称心衰）是由心脏结构或功能性疾病所导致的心室充盈和射血功能受损的一组临床综合征，属于心功能不全。临床上根据其发生的时间、速度分为慢性心衰和急性心衰。其临床表现为呼吸困难、疲乏和水肿。心肌损害出现时，心肌发生适应性代偿，机体通过神经-内分泌-细胞因子的相互作用代偿维持血液循环。 yijiaxiaoer 现病史 家属代诉，患者3月前开始出现咳嗽、发热，家中自服退热药物及阿莫西林口服等，患者发热症状缓解。 3月以来发热反复，每周可出现发热，2天前里者病情加重、伴腹痛、嗜睡，血压下降，9月17日金沙洲医院就诊，完善胸腹部CT及血气、血常规等检查，考虑脓毒症休克、肺炎、化脓性胆管炎，急性肾损伤，予亚胺培南抗感染、血液灌流+血滤清除，炎症因子、升压、扩容、护胃等处理，患者症状有改善，但家属要求出院，现拟“脓毒症休克”收入我院进一步治疗。 入院时症见神志清，稍气促，无发热，无咳嗽咯痰，无腹痛，无肢体浮肿。 yijiaxiaoer 既往史 冠心病，急性心肌梗死，高血压病史，否认糖尿病病史。4年前右股骨骨折行PFNA术，术中有输血。多年前行胆囊切除手术、有甲状腺手术史、有子宫内膜癌病史，行子宫切除手术(具体不详)，左眼青光眼手术史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 yijiaxiaoer 辅助检查 院胸腹部CT：双肺多发炎症，建议治疗后复查；双侧少许胸腔积液，双侧胸膜增厚；食管裂孔疝；左肾结石；升结肠憩室；直肠-乙状结肠大量粪团。 yijiaxiaoer 西医诊断 脓毒血症、细菌性肺炎、急性胆管炎、冠心病、高血压、脑梗塞。 yijiaxiaoer 检验分析 降钙素原检测（PCT）52.03 ng/ml，肌红蛋白226.6 ng/ml，氨基末端B型利钠肽前体9825.5 ng/ml这三项需要报危急值，肌钙蛋白未见异常。 yijiaxiaoer 降钙素原升高的临床意义 <0.05 ng/ml:正常； 0.1-0.5ng/ml:可能为局部细菌感染，发展成全身感染(脓毒症)的风险很低； 0.5-2ng/ml:很可能为全身感染(脓毒症)，发展成为严重脓毒症的风险中等； 2-10ng/ml:几乎可以确认为全身感染(脓毒症)发展成为重度全身感染的风险很高； >10ng/ml:重要的全身炎症应答几乎无一例外的是严重脓毒症或脓毒性休克，从上图可以看出该患者的降钙素原检测（PCT）52.03 ng/ml，提示该患者有脓毒症。有文献显示，部分患者血清PCT浓度甚至超过1000ng/mL。 yijiaxiaoer 肌红蛋白的临床意义 肌红蛋白大于58 ng/mL提示患心肌梗死的风险，该患者肌红蛋白为226.6 ng/mL，心肌病常常会伴有心肌损伤，最终可导致心力衰竭。 yijiaxiaoer 氨基末端B型利钠肽前体临床意义 NT-proBNP有很高的阴性预测值，<300pg/ml:排除急性心衰可能性；患者年龄<50岁；≥450pg/ml，提示心力衰竭；患者年龄50-75岁，≥900pg/ml，表明重度心力衰竭；患者年龄>75岁，≥1800pg/ml，急性心衰可能性高。 通过检验结果判断该患者患有脓毒血症、急性心肌梗死、急性心力衰竭疾病。急性心衰通常需要紧急入院进行医疗干预，缩短诊断时间尽快展开治疗是关键。根据患者病程因此临床医生给与美罗培南抗感染，磷酸肌酸营养心肌，兰索拉唑护胃及液体支持治疗等。 下图为该患者紧急入院后长期对proBNP的检测结果。通过下图我们可以判断该患者体内的proBNP时高时低。 其实当人发生心力衰竭时，心室容量急剧增大，心室舒张末期压力升高，心室壁张力变大，可极大的激活利钠肽系统，刺激心室肌细胞分泌钠尿肽，导致 BNP/NT-proBNP 水平升高。proBNP与心衰的程度呈正相关。 治疗心衰的三部曲就是——利尿！抗血！强心！当心力衰竭通过治疗得到控制时，血中的/NT-proBNP水平下降；即使心力衰竭患者或心力衰竭通过治疗得到控制时，其血中的NT-proBNP水平仍然高于心脏正常的人。同时BNP(NT-proBNP)是容量依赖性激素，除心力衰竭外，其他可产生水钠潴留、血容量增多的疾病，亦可导致血浆BNP(NT-proBNP)水平升高，如库欣综合征、原发性醛固酮增多症、肝硬化、肾衰竭等。 因此，BNP(NT-proBNP)不能作为心力衰竭的唯一诊断指标。此外，在肺气肿，慢性阻塞性疾病、肾脏疾病，肾透析、心脏病发作或服用心脏药物，如强心苷或利尿剂等情况下，也会使血浆BNP(NT-pro-BNP)浓度发生改变，影响BNP诊断心力衰竭的准确性。 总而言之，NT-proBNP在心血管疾病，尤其是心衰临床诊断、预后评估、疗效判断中的作用至关重要。NT-proBNP水平大于411pg/ml的患者其死亡率增高2倍，其首次发生严重心血管事件的概率也会增加3.24倍。对于此类的老年人，临床很有必要进行日常行为的纠正。并且有心力衰竭的人一定要遵医嘱按时服药、定期复诊，对于心衰患者的长期管理非常重要。 切忌不能因自觉症状好转，就擅自停药，或用保健品替代药物，服药治疗期间应掌握并牢记各种药物的服用量、服用方法及使用注意事项等。恢复期间如出现症状加重或新发症状时，务必及时就诊。如有糖尿病、高血压患者，还需要注意监测血糖和血压。 预防心力衰竭小贴士 ●有高血压、冠心病、心肌炎、心脏瓣膜病等心血管疾病时，需及早治疗。 ● 注意保暖，根据天气适时增减衣物，积极预防呼吸道感染。 ●需注意保证健康的生活方式，如长期适度运动、不熬夜、清淡饮食等。 ●日常注意纾解压力，避免情绪大起大落。 本文为原创文章，属医家小二首发，作者：广州中医药大学第三附属医院 苏镜 周妙，感谢作者来稿！为尊重作者版权，未经授权请勿转发。 |
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