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黄韬主任医师 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科 十四经脉是阴阳气血的输布通道，其顺畅运行是阴阳平和的直接表现。失眠因于阴阳失和，从降相火而引阳入阴、开太阳而交通心肾、固中焦而顺畅经气等方面调节经络升降来促使气血循行通畅，阴平阳秘，在失眠治疗中有重要意义。 1、经络升降理论与失眠关系 六经辨证是《伤寒论》的理论核心，其中对失眠的治疗虽然论述较为分散，但六经病症中仍多有治疗“不寐”之方。纵览现今失眠的中医治疗，常从脏腑功能入手，往往忽略了运行气血阴阳的经络循行情况对疾病产生的影响。 人与自然是互为对应的小宇宙，自然界的阴阳消长以及升降出入都对人体产生作用，正如《灵枢？口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑”。睡眠作为正常的生理过程，其进行过程最直接的体现了人体阴阳与外界对应的这个特点。古人云：“一阴一阳谓之道，偏阴偏阳谓之疾。”因此《内经》奠定了“阴阳失和”为失眠症的产生根源，而作为输布阴阳气血的十二经脉，其顺畅运行则更是阴阳平和的最直接表现。 《灵枢？卫气》所云：“阴阳相随，外内相贯，如环之无端。”，十二经脉循行与阴阳消长之关系突出表现在其升降运动上，且具有一定的规律：凡手阴阳经脉之气上升的，与之同名的足阴阳经脉之气则下降；凡手阴阳经脉之气下降的，与之同名的足阴阳经脉之气则上升，且十二经脉根据循行顺接的次序呈升降连接排列。如手太阴肺经经气下降，则足太阴脾经经气上升；手少阴心经经气下降，则足少阴肾经经气上升；手厥阴心包经经气下降，则足厥阴肝经经气上升；手少阳三焦经经气上升，则足少阳胆经经气下降。正是如此循环往复，使人体内的阴阳消长可随外界自然的变化正常进行。同时也可见上述任意环节的失调不仅影响前后经络的气机运行，更重要的是导致阴阳升降逆乱，出现“清阳不升”、“浊阴不降”等表现，最终导致“阳不入阴”、“阴不敛阳”之失眠症的产生。 2、升降理论运用于失眠治疗 由于经络的升降之机在失眠症的发生发展中的重要性，且根据经气升降的观点可知，经络具有首尾相接，互为表里之特性，使其循行过程升中有降，降中有升。所以单一采用上升或下降药性的药物，往往收效甚微，因此实际临床则需根据经络连接顺序升降并举，且多需兼顾作为气机枢纽的中焦之功。临床用药时也需注重药性升降、归经，李东垣将其归纳为：“味薄者升，气薄者降，气厚者浮，味厚者沉。”可见针对药物的性味，根据失眠患者的经络升降失调情况辨证择药，往往能收到较为肯定的疗效。其实际应用往往可从如下几个方面入手： 2.1、降相火而引阳入阴 五行之火有君火相火之分，如此对应六经的三阴三阳。君火专指心火，论及相火则常言少阳相火，但肝胆肾心包都涉及到相火，命门之火亦是相火。生理情况下少阴君火宜升，少阳相火宜降，相火下降归于原位之上，“发而皆中节”，而病理情况下就变化为邪火，即所谓“相火是元气之贼”。由此可见，睡眠作为正常的生理过程，其产生也在于相火归位，从而引动阳气入阴而寐，然现今临床失眠患者常见阴虚阳无所附，水亏无以制火，致使少阳胆经或厥阴心包之相火不降反逆。症状多有下肢发凉、大便偏稀、小便增多、面赤、手心烦热等上热下寒之表现，所以在治疗上需根据经络升降之机，喻降于升，方能促使相火归位，阳复入阴。 如辩证厥阴心包之相火不降，可予柴胡升少阳三焦之经气，并予韭菜子、肉苁蓉、巴戟天、黄精等补少阴肾水；又如少阳胆经相火不降除可升三焦之气外，还需升厥阴肝经、降太阴肺经之气等，方药可选芍药降少阳胆经；桔梗、杏仁降太阴肺经之气；又可予当归、地黄、阿胶等养血润木，川芎、桂枝配合而升厥阴肝经。如此从相火所主之经络前后通道升降并举，方可止相火逆行，引阳气入阴，安眠复至。《伤寒论》中酸枣仁汤、小建中汤亦分别从少阳胆经之寒热不同的两个情况而降相火。 2.2、开太阳而交通心肾 手少阴心经经气下降，足少阴肾经经气上升，两气相通方能入睡，然心经与肾经之间连接需依靠太阳经，枢机学说认为，太阳主开，阳气由此升发；而手太阳经属小肠，足太阳经属膀胱，小肠主液，膀胱又为州都之官，其内所储之水液性寒属阴，故太阳寒水又需降，由此可知太阳经具有“升极始降”，“以开为降”之特点。若太阳经气不畅，当开不开自然引起当降不降，不仅出现项背不适、后头胀痛、出汗或无汗等荣卫不和的太阳经证之象，也常影响心肾之气的相交发生不寐，且该类证型患者多兼见有心慌胸闷，夜起次数增多，畏寒怕冷等表现。治疗上除可用黄芩、黄连、川牛膝降心经之火，阿胶、鸡子黄益肾水助肾经之气上行外，更需注意心肾升降之要道太阳经，开太阳方可降心火，因此方药可选附片、桂枝开太阳而辅助心肾之经相交。正如名医刘渡舟在治疗虚劳所致心肾不交、阴阳摄持不利之证时便在张仲景《金匮要略。血痹虚劳病脉证并治》“天雄散”（炮附子、桂枝、白术、龙骨）的基础上新加鹿角胶、阿胶，收到较好的疗效。 2.3、固中焦而顺畅经气 足阳明胃经与足太阴脾经互为表里，且升降互用，为全身气机之枢纽。若因饮食不节、劳逸过度、精神刺激等原因，而导致阳明胃经不降，腑气不通，同时影响太阴脾经之升发，清气不升，即可导致“胃不和则卧不安”，且此类证型之患者多兼具头晕、眼皮沉重、大便干结等表现。因此治疗时常需固中焦而调升降。临床上也需根据证情有所变化，若有腹满、纳呆、大便溏薄、全省乏力等症状常可予粳米、大枣、党参、干姜等药补太阴脾经而助升清，若有便秘、痤疮等症状也可予半夏、大黄、桃仁、红花等药泻阳明胃经而助通降。治疗时也需升降并用，疗效方显。 又因脾胃居于中焦，仿如气机运动之轴，为其他经脉升降提供枢机作用。无论君火相火、心肾之气的相交都会经过中焦，若无上述脾胃中焦不适等证，在治疗时也常需固中焦这条交通要道而利经气升降，如《伤寒论》之“薯蓣丸”降相火之时予理中汤方意稳中助相火归位，“麻黄升麻汤”中以四君子汤方意补益脾胃，助开肺经之火郁，升厥阴之气，而交通心肾之时亦常需此法助两气相接。 以上所述的这些方面仅是从经络升降调治失眠的三个着手点，仍有很多的经气运动环节可入手干预，只要把握好升中有降、升降平衡、引阳入阴的总纲，在失眠症的治疗中可收到意想不到的效果。 |
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