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津液输布障碍口渴之辨治

2021-10-22  als的图书

踏雪无痕,韩愈后裔

21:45

口渴一症看似简单,治疗起来也不是那么容易,临床还应辨证施治。作者举出了四种类型的口渴,并给出了案例。
津液输布障碍口渴之辨治
作者/牟重临
口渴一症,大抵有两种情况:一是津液耗伤不足,一是津液输布障碍。前者较直观容易认识,而后者形成机制较复杂,有气滞、血瘀、阳衰、水停、湿阻等因素,且各种因素常互相影响,表现错综复杂,给辨证带来困难。现就临床常见几种表现辨识如下:
1.气机郁滞
津液输布各脏腑组织,依靠气的升降出入运动。各脏腑的气机不畅,易于引起津液输布障碍,产生口渴。如胃气阻滞,胃失和降,清气不升,可致口渴,常伴脘腹胀痛,饮入加甚,嗳气纳减,大便不畅,舌苔厚,脉滑实,治宜理气导滞,用枳实导滞丸、保和丸等。
肺为水之上源,肺气失宣,水津不布,亦致口渴,非唯风热、燥邪犯肺致渴,风寒郁肺亦可见之,多兼咽干喉痒,鼻塞头痛,咳痰不利,胸闷恶寒,治宜宣肺通窍,方用荆防败毒散、苍耳子散等。肝气郁滞之口渴,每于情绪波动时发作或加剧,胸胁胀闷,易怒,喜叹息,妇女则每与月经相关,治宜疏肝解郁,选用柴胡疏肝散、越鞠丸等。
【病例1】张某,男,54岁。1989年5月11日初诊。患冠心病4年余,间作胸闷痛,常服西药控制症状。2个月前因口角心怀忿郁,旋即出现口渴,频繁饮水,饮量不多,心烦少寐,胸胁胀痛,按摩则减,太息频作。前医屡投养心安神、清肝益阴、滋水涵木等剂,不应。舌质淡红,脉左关独弦。
脉证合参,属肝失疏泄,津液不布,拟景岳柴胡疏肝散加减:柴胡、枳壳、香附、当归、苏梗各6g,生白芍、郁金、麦芽各10g,山栀、川芎、檀香、甘草各4.5g。并以心理疏导,5剂后诸症大减,续进5剂渴除,余恙亦退。
2.瘀血阻络
津液与营血同源,两者作用功能相通,病变时亦互相影响,不仅血液虚亏可引起津液损耗而口渴,且血行不畅会导致津液输布障碍而口渴。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》述:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血”,“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也”。
瘀血阻滞所致口渴的特点:饮水但欲漱口不欲咽,每于入夜或一觉醒来即感口干渴甚,然饮则不多,常伴见头痛,胸闷作痛,或脘腹压痛,心悸,烦躁易怒,舌有瘀斑,脉弦涩。治疗可选用血府逐瘀汤、桃红四物汤等加。临床治疗糖尿病口渴,在治方中加入活血化瘀药能够增加效果。
【病例2】李某,女,34岁。1986年9月13日初诊。有痛经史,1年来每次月经来潮,口渴欲饮,心烦头痛,近2个月来症状加剧,间有潮热,经量减少。前医以阴虚火旺论治,不效。诊见口渴夜甚,一觉醒来须饮水解渴,形瘦,心情急躁,大便干结,少腹压痛,目眶发黯,舌质黯红,脉弦紧。
此证乃瘀血阻络,津液不布,用血府逐瘀汤加减:柴胡、红花、赤芍、白芍、怀牛膝、丹皮各6g,桃仁、当归、五灵脂各10g,生地12g,川芎、炙甘草各4.5g。服5剂后,口渴止,其余症状亦获改善,嘱于下次月经行前3天续服上方5剂。连续治疗3个月经正常,口渴亦除。
3.阳虚失运
津液属于阴液,必赖阳气健旺而运行,输布全身,如阳气虚衰,不能蒸腾,则阴液不能输布,致脏器组织津液供养不足,产生口渴。通常辨证常规以口渴与不渴区别阳热与阴寒,其实阳虚内寒亦有口渴。常见脾气虚陷,津液失运,入夜口渴,醒来片刻即不觉渴,可用补中益气汤。阳虚所致口渴,喜频热饮,不欲多饮,稍凉则不适,多伴面苍神疲、形寒肢冷、纳呆便溏,舌边有齿痕,苔白滑,脉沉迟,属脾阳虚者用理中汤加黄芪、葛根,肾阳虚者用金匮肾气丸。《金匮要略》治消渴用肾气丸即属此类。
【病例3】郑某,男,51岁。1988年8月18日初诊。素嗜烟酒,1月前患睾丸炎,经用西药治疗好转,但食纳大減,口渴不已。前医迭施养胃和中、健脾化湿、疏肝理气等剂,不见显效。诊见口渴不已,须频饮热茶解渴,嗜睡神倦,面苍肢凉,四肢困乏,纳食无味,晨起泛恶,少腹及阴囊时有胀痛,大便溏而不爽,舌淡苔白滑中间灰黑,脉浮无力。
证由脾肾阳衰,运化失司,治用附子理中汤化裁:党参、白术、乌药各10g,茯苓、麦芽各15g,青陈皮、桂枝各6,附子、干姜各4.5g,生姜3片。3剂后口渴明显减少,纳食增加。再上方加减治疗1周,诸恙悉平。旬余后小有反复,仍投上方而愈。
4.水饮内停
素体三焦功能偏弱,感受外邪,易致气机运化失司,气不化津,水液停滞,津液输布障碍,出现口渴欲饮,水入即吐,或泛恶,胃脘不适,伴有眩晕、肠鸣辘辘、大便溏泄诸症,仲景所谓“水逆”亦属此类。治宜温阳化饮或通阳利水,用五苓散与苓桂术甘汤加减。
《金匮要略》使用五苓散治疗消渴者,即此类病证。利水剂五苓散治疗口渴的机制,主要在于温阳化气,通调水道,恢复水液输布,所以本方对机体的水液代谢障碍,以口渴、呕吐、小便不利为表现特征的全身性或局部性水液停滞病症,均有效果。
【病例4】杨某,男,28岁。1989年3月1日初诊。头痛时作时休,发则心烦口渴,间作呕吐,已1年余。近1个月来症状加剧,某医院怀疑颅内占位性病变,经各项相关检查,未发现明显异常。迭服中西药解痛镇静、扩张血管、脱水剂等治疗,始有少效,继则无效,转诊中医。
刻诊形体壮实,头痛重胀,剧时心烦少眠,口渴欲饮,饮入脘部不舒,时有泛恶,呕吐清水,吐后则快,肠鸣辘辘,尿频不畅,厌食油腻,背胀感冷,舌淡苔白滑,脉弦细。证属水饮内停,升降失司,以五苓散治之。初予汤剂,服后胃脘不适,遂改为散剂,按仲景原方配制,每次4g,每日2次,以热米汤送服,并嘱温覆取汗。5天后诸症明显减轻,21天后痊愈。

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