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升降出入药物浅述及临证组方

2021-10-23  图书 馆员
升降出入   中医之魂  补续。
薛东庆原创,转发者请注上本人姓名,谢谢配合
大纲:
出入废则神机化灭,升降息则气立孤危
经典论据:
1“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴,咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳”(《素问·至真要大论》)。
2“味薄者升,气薄者降。气厚者浮,味厚者沉”(李东垣),李时珍),
3“气味薄者浮而升,味厚气薄者沉而降;气味俱厚者能浮能沉,气味俱薄者能升能降”
4“味厚者为阴,薄为阴之阳;气厚者为阳,薄为阳之阴。味厚则泄,薄则通;气薄则发泄,厚则发热”(《素问·阴阳应象大论》)
5“酸咸无升,辛甘无降,寒无浮,热无沉”
6“凡药轻虚者浮而升,重实者沉而降”
7“升者引以咸寒,则沉而达下焦;沉者引以酒,则浮而上巅顶”(李时珍)
药物升浮沉降举例:(仅供参考)
升浮:麻黄、桂枝、附子、肉桂,荆芥、防风、黄芪、党参、辛夷、荷叶、升麻、桑枝、升麻、苏叶、白芷、独活、柴胡、葛根、牛蒡子、蔓荆子、藁本等。
沉降:苁蓉、枳壳、冬瓜仁、大黄、黄连、黄柏、芒硝、知母,五味子、诃子、黄芩、黄连,龙骨、苏子、、磁石、牡蛎、牛膝、决明、瞿麦、车前子、白芥子、葶苈子、牛膝、  通草、椿根皮、等。
说明一下:上述分类只是大概上的分类。因药物炮制、份量可影响升浮沉降之性,在配伍中更是变化多端。故上述分类,实在只能作参考。
临证主要采用的辩证立法大纲:
1,升降出入,纵横论治。
解说:纵者,静则可言三焦,动则升降也,横,静则阴阳六经也,动则出入也。
“万物之中人一也,呼吸升降,效象天地,准绳阴阳。”
2,病证合参,据证立法,方随法出,方随证变。
附本人总结的临床组方遣药的常用方法:
1君臣佐使组方法
       2,主证+次证相合组方
       3,脉舌相参,方证对应法。
       4,系统组方。代表方剂:小柴胡汤、全息汤等。
       5相生相克法:例如升降并用、培土生金、泻南补北法、肝肾同治,肺肾同治,脾肝同治,心肾同治、寒温并用、表里并用、润燥相济、、、、等。
      6,基本方出入组方法:一般以常用有效方方剂,根椐相关证侯进行加减。此法临床常用。
      7,其他组方:相恶组方(此法少用)代表方剂:疡科心得录中的八反丸对药组方、等。
备注:前五法,都是组方的大纲。
临床组方遣药的主要考虑因素:
一,病情虚实寒热、体质强弱、病位(表、中、里)、病势(趋上、炎下等)、病史、治疗史等。
药物相畏、相恶、煎煮、服药方法、禁口等。
二,用药的一般原则,新病阴阳相乖,补偏救弊,宜用其偏:
久病阴阳渐损,补正扶元,宜用其平。
三,用药顾及胃气。
四,苦寒、辛热过燥、有毒性猛等药,用时注意,胆大心细。
治学法要二则
1经论、本草、经方,中医之规矩,为临证根基,功夫也
历代明家经验方案笔记,仍达临证灵悟变通之径,灵气也。
2识证不明,万法废用。治疗无效,皆是空论。
附相关摘录三则
赵绍琴论升降并用
升降并用是临床组方遣药的常用方法,也可以说是一种用药的技巧。
升指升药,即具有升浮作用的药物;降指降药,即具有沉降作用的药物。升降两类不同作
用趋向的药物并用于同一方中,既升且降,相反相成,调畅气机,开发郁结,通上达下,升清降浊,消胀除满,止利通便,健胃助运,种种功效,不能尽述。概而言之,升降并用的目的在于调整脏腑功能以复其常。其机理何在?盖自天地自然至万事万物,其运动变化不外升降出入。
    经言:“升降出入,无器不有。”东垣云:“万物之中人一也,呼吸升降,效象天地,准绳阴阳。”人身脏腑功能万千,欲一言而概之,唯气机升降而已。升降正常则脏腑各司其职,人斯无疾。反常则为病矣。诸如肺失宣肃,脾不升清,胃失通降,肝失条达,心肾不相交济,无非升降失常之病。又,丹溪指出:“人身诸病多生于郁。”又云:“百病多有兼郁者。”何谓郁?曰:“郁者,当升者不能升,当降者不能降,当变化者不能变化,此为传化失常,六郁之病见矣。”凡气郁、湿郁、痰郁、血郁、食郁、火郁,诸郁为病不同,其本于升降失常则一。郁则病,病则郁。是以献可有凡病俱宜作郁看之论,可谓一语中的。故治病宜兼治郁,治郁宜调升降,升降并用乃治郁用药之诀窍。
    昔贤妙用升降之例甚多,仲景葛根芩连汤主治阳明热利,君葛根升浮以散火郁,合芩连苦寒以坚阴止利,可谓升降并用之祖方。补中益气用升柴大升阳气,若阴火上冲较重,东垣主张加黄柏、知母苦寒泻火,亦升降并用。治疗大便不通的通幽汤、济川煎,于通降群药中配入一味升麻,是以升助降,古人组方之妙如此。要之,病在下应知当升,病在上须晓宜降,欲降之必先升之,欲使升之必先降之,非纯升纯降之用,当使升中有降,降中有升,升降并用以复脏腑之常。
    临床常用的升药凡味薄体轻辛散宣发之风药皆可用之,不独升柴也;而凡寒凉泻火渗泄下行之品皆属降药,不独硝黄也。至于具体的配伍应用又在乎临证斟酌矣。
赵绍琴论升降散
升降散   僵蚕、蝉衣、片姜黄、大黄
气机升降失常,当升者不能升,当降者不得降,则必郁,郁久则生热,是为郁热,故脏腑功能失调诸证多伴有郁热之象。赵氏于此等症推崇清代杨栗山所制升降散,以为调整升降之良剂。方由僵蚕、蝉衣、片姜黄、大黄四药组成。僵蚕味辛咸而性平,有轻浮上升,升阳清化之功,蚕以桑叶为食,又感风而殒,故能祛风泄热,轻疏升和,兼能解毒定惊;蝉衣辛咸寒入肝经,祛风清热,开郁疏表,升散透疹,亦以升发为用;姜黄辛苦而性温,行气活血,化瘀通络,辛能行气疏风,苦泄温通,为疏调气机兼活瘀滞之品;大黄苦寒攻泄,能荡涤肠胃,攻积导滞,推陈出新,兼入血分行瘀,是下行泄火清热,宣郁化瘀之良药。四药配伍,升降并用,寒温互参,共奏行气解郁,宣上导下,通利三焦,开达气机,活血行瘀之功,升清阳,降郁热,而复升降之常。临床用治肝胆郁热,三焦不畅,脾胃停滞,气机升降失常而见心急烦躁,夜寐梦多,低热不退,月经不调,或状若血虚阴伤诸症,莫不应手取效。治证虽多,功能其一,曰调整气机,复其升降而已矣。
李昌源的胃痛论
.升清降浊,以通为用:胃脘痛的发病机理常为脾胃纳运升降失常,气血瘀阻不畅,所谓
“不通则痛”。胃为六腑之一,泻而不藏,以通降和畅为顺。通法可使气血调畅,纳运复常,则其    痛自已。李氏把“胃宜通降”、“脾宜升运”、“脾升则健、胃降则和”作为指导临床治疗胃脘痛的理论依据,将胃脘痛分为气滞、血瘀与虚证三大类,采取以通为主的治法,主张理四气,即“疏肝气、升脾气、降胃气、宣肺气”,同时辨其虚实寒热,分别施治:寒凝者治以散寒行气,主以附子理中汤与良附丸合方;食积者以消积导滞,主以保和丸酌加鸡内金、砂仁;气滞者治以疏肝理气,主以柴胡疏肝散酌加佛手、香橼、郁金;血瘀者治以活血化瘀,主以膈下逐瘀汤酌加丹参、三七;阳气虚者治以温阳益气,主以黄芪建中汤酌加太子参。正如清·高士宗所说:“通之之法,各有不同,调气以和血,调血以和气,通也;上逆者使之下行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通……”。
附:法升降浮沉气化用药论

来源:中国中医药报   2008-08-29     学术与临床

  中医先贤仰观俯察,知“天气左旋下交于地,地气右旋上腾于天。”岐伯曰:“气之升降,天地之更用也。”观宇宙自然造化之机,浮沉为阴阳之本体,升降为造化之妙用。升含乎开,降含乎合,是以升降合度则天地之气和,成交泰之势。天地并气,故能生物。人在天地气交之中,升降浮沉出入归常则健康,反之,升降失调,出入无序,亢害生则病。故临床用药必本阴阳升降浮沉气化之理。
  升降有序,气化有常
  中医认为人与宇宙大自然的天地阴阳相通。正如《医学源流论·阴阳升降论》指出:“人身象天地。天之阳藏于地之中者,谓之无阳。元阳之外护者谓之浮阳。浮阳则与时升降,若人之阳气则藏于肾中而四布于周身,惟元阳则固守于中,而不离其位。”在一年二十四节气中,阴阳二气升降浮沉产生四季气化而化生万物。阳动阴静,阳升阴静,在一年之中,春木主生,夏火主长,秋金主收,冬水主藏,中土主化。生长收藏化,阴阳五行升降浮沉相因而气化有常。一日之中亦相应之,早为春,午为夏,傍晚为秋,夜为冬。人身阴阳之气亦相应之,如肝应春之气等等。现代科学揭示:人的血压、体温、基础代谢、脑细胞电活动等基本的生理活动就存在日变化节律中,而这种日变化节律又与太阳活动密切相关。
  肺主宣发肃降,脾胃主升清降浊,心司鼓运血流,肾司水精藏化,肝胆司升降疏调,反应了五脏协同以维持升降出入的动态有序平衡状态。人体五脏六腑之间,阴阳表里还相互配合,气化运动相互协调,五脏属阴主里,六腑属阳主表,五脏藏升为和,六腑通降为顺。脾升胃降,肝升胆降,心宜升小肠降,肾宜升膀胱降。
  人体脏腑之间在生理上的相互联系,相互流通要靠气化运动互相联通来实现。如水液的升降出入运动是由脾、肾、三焦、膀胱等脏腑的共同气化活动完成。其中包括两个部分:第一部分为水精的生成及转输,即饮水入胃,胃气通降,脾气升清,上归于肺,肺气宣发,水精四布;第二部分为水浊的处理,即肺气肃降,通调水道下归于肾,肾气蒸化,水精复升,水浊下降,注入膀胱,排出体外。又如人体呼吸运动是肺、肝、肾三脏共同气化活动来完成的,肺气宣发根于肝气升动,肺气肃降赖于肾气摄纳。再如人的精神思维活动,有心、肾、脾、胃、肝、胆等脏腑参与,心降肾升,心肾相交;脾升胃降,沟通牵和;肝升胆降,拨转调解。脏腑经络运行气血,传递信息,要依据经气的气化来完成。皮毛、肌肉、筋膜、骨骼及九窍的功能活动同样是以气、血、津、精为基础,以气化运动来完成。所以《素问·六微旨大论》指出:“升降出入,无器不有”。
  升降失常,出入无序
  人体气机气化亢害失常,有内外因素。《内经》言,生于阳者,风雨寒暑;生于阴者,饮食居处,阴阳喜怒,开病因之先河。由于六淫致病特点不同,所以致病后对人体气机升降出入影响也不同,如风火为阳邪,其性升浮,寒湿为阴邪,其性沉降,暑有阴阳之别,燥有温凉之分,暑多夹湿,所以暑与燥致病后,对气化升降影响比较复杂,但是有一个规律,阳热升,阴寒降。七情致病则更直接地影响气化升降,“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱……思则气结”。
  气机升降出入障碍,是疾病的基本病理过程。五脏的气化升降失常比较复杂,它包括不及、太过及反作。如肺气失宣,心火上炎,脾气下陷。六腑气化升降失调,主要是通降不利,气机上逆。如胃气上逆,胆热上炎等。气血津液出入无序,运行失常,不仅可以出现气血的虚证和实证,津液的不足与聚积,还可能由于气血津液运行动态趋向变化,而引起脏腑的升降失调,甚至会出现危重证候,阴阳气不相接为厥证,窍闭神昏为闭证,精气外泄为脱证。所以《素问·六微旨大论》说“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”。
  调理升降,治以归常
  在指导临床上,《素问·至真要大论》指出:“高者抑之,下者举之,有余折之,不足补之。”张介宾说:“高者抑之,欲其降也,下者举之,欲其升也。有余者折之,攻其实也,不足者补之,培其虚也。”临床上许多病证都可涉及阴阳升降失常的问题,根据人体发病部位的上、下、表、里不同和病机过程中气机上逆及下陷差异,采取调和升降,调和开合的不同治法,应用升降浮沉的方药,使之升降调和,气化归常。治肺病应注意宣降,宣降正常,则津气通畅,呼吸调匀。脾胃为四运之轴,升降之枢。脾胃升降正常,则水谷精微得以上输,糟粕得以下降;心肺气血得以下行,肝肾精气得以上升。如果脾胃升降失常,不仅水谷的纳运发生障碍,五脏气机亦将受到影响。治肝病亦应注意升降。肝性升发,气的上升外达都与肝的疏泄功能有关。肝的升降失常,常从太过与不及两个方面表现出来。若系升发之机被遏,则呈肝郁。根据抑者散之的治则,治当疏肝解郁,遂其升发之性。若系肝气升腾太过,呈为肝阳上亢,根据高者抑之的治则,又宜平肝潜阳,使肝阳不致过亢。治肾病应注意肾的气化功能是否正常。肾为主水之脏,水液能在体内运行不息,有赖肾阳的蒸腾气化,才能正常升降出入而使“水精四布,五经并行。”若阳气不足,气化失常,升降失司,水液不能下行外出而停蓄,治宜温阳化气以调其水液的升降出入。
  在升降浮沉论药物的配伍运用上,药物有升降浮沉的性用不同,治法亦有升降浮沉的因势利导,两者参合而行之,则治法甚多,变化无穷。临床上有升降气机、升降肺气(宣降法、升降法)、升降脾胃(升清降浊)、升降肠痹、升阳泻火、升阳散火、升降相因、升水降火(交通心肾)、开上通下(腑病冶脏、下病上取)、提壶揭盖(以升为降)、上病下取(脏病治腑)、轻可去实、逆流挽舟、釜底抽薪、行气降气、引火归原、介类潜阳(养阴潜阳、潜阳熄风)、重镇摄纳等十八大法。临床总宜重视整体辨证,分清因果关系,注意脏腑联系。如《素内·六微旨大论》所言“亢则害,承乃乃制,制则生化”。
中药基础知识——四气五味、升降浮沉、归经、配伍
【【【第一节 四气】】】
1、含义
  四气又称四性,即寒热温凉四种药性,它反映药物在影响人体阴阳盛衰,寒热变化方面的作用倾向,用以说明药物作用性质。寒凉和温热是对立的两种药性;寒和凉之间、热和温之间,是程度上的不同,也就是说药性相同,但在程度上有差别,温次于热、凉次于寒。
  此外,在寒热温凉之外,还有“平性”,“平性”的含义是指药性平和,寒热之性不甚明显,但实际上仍有偏温、偏凉之不同。
2、确定依据
  药性的寒热温凉,是从药物作用于机体所发生的反应概括出来的,是与所治疾病的寒热性质相对应的,即药性的确定是以用药反应为依据,病证寒热为基础。
  凡能够减轻或消除热证的药物,属于寒性或凉性,也称寒凉药,多具清热降火、凉血解毒、滋阴退热、泄热通便、利尿、清化热痰、清心开窍、凉肝止痉、提高机体免疫力等作用。
  凡能够减轻或消除寒证的药物,属于温性或热性,也称温热药,多具温中散寒、温肺化饮、暖肝散寒、补火助阳、温阳利水、温通经络、引火归原、回阳救逆等作用。
3、所示效用
  四气,从本质上而言,只有寒热二性。
  寒凉药如黄芩、黄连、黄柏、大黄等;常用来治疗热性病症(高热烦渴、面红目赤、咽喉肿痛、温毒发斑、血热吐衄、火毒疮疡、热结便秘、热淋涩痛、黄疸水肿、痰火咳嗽、高热神昏、热极生风、脉洪而数等阳热证)
  温热药如附子、干姜、肉桂等;常用来治疗寒性病症(四肢厥冷、脘腹冷痛、面色苍白、中寒腹痛、肺寒喘咳、寒疝作痛、阳痿早泄、宫冷不孕、阴寒水肿、风寒痹痛、血寒经闭、虚阳上越、亡阳厥脱等阴寒证)。
注意:应用药物必须对证,如不对证,药物的偏性会对人体造成伤害。
4、具体表述
  寒、热、温、凉、平是对药物四气的概括性表述,通常标以大热、大寒、微温、微寒等予以区别,这是对中药四气程度的进一步区分。
5、阴阳属性
  四气中温热与寒凉属于两类不同的性质,温热属阳,寒凉属阴。
6、临床应用
  据病证的寒热选择相应的药物:寒证—热药;热证—寒药
  据病证的寒热程度的差别选择相应的药物。如:大寒证(亡阳证),须选大热药(附子、肉桂)等;微寒证(脾胃虚寒证),选温性药(煨姜)
  寒热温凉还有程度上的差别,如当用热药而用温药,当用寒药而用凉药,则病重药轻,达不到治愈疾病的目的。反之,当用温药而用热药反伤其阴,当用凉药而用寒药易伤其阳。如治疗寒热错综的复杂病证,则又当寒热药并用。如治疗真寒假热证,则当用热药,真热假寒证,又当用寒药。
  感受风寒、怕冷发热、流清涕、小便清长、舌苔白,这是寒的症状,这时用紫苏、生姜煎了汤饮服后,可以使病员发一些汗,就能消除上列症状,说明紫苏、生姜的药性是温热的。如果生了疗疮、热疗、局部红肿疼痛,甚至小便黄色、舌苔发黄,或有发热,这就是热的症状,这时用金银花、菊花来治疗,可以得到治愈,说明金银花、菊花的药性是寒凉的。
【第二节 五味】
1、含义
  五味是指药物因功效不同而具有的辛、甘、酸、苦、咸五种药味,它既是药物作用规律的高度概括,又是部分药物真实滋味的具体表示。此外还有淡味和涩味,但长期以来将涩附于酸,淡附于甘以合五行配属关系,故习称五味。
2、确定依据
① 五味的确定最初是依据药物的真实滋味。 如黄连、黄柏之苦,甘草、枸杞之甘,桂枝、川芎之辛,乌梅、木
  瓜之酸,芒硝、食盐之咸等。
② 后来由于将药物的滋味与作用相联系,并以味解释和归纳药物的作用。 如葛根、石膏均能透热解肌,即云其
  味辛,但实际口尝却并无辛味。   
③ 随着用药实践的发展,一些药物的作用很难用其滋味来解释,因而采用了以作用推定其味的方法。
   例如,葛根、皂角刺并无辛味,但前者有解表散邪作用,常用于治疗表证;后者有消痈散结作用,常用于
  痈疽疮毒初起或脓成不溃之证。二者的作用皆与“辛能散、能行”有关,故皆标以辛味。磁石并无咸味,因
  其能入肾潜镇浮阳,而肾在五行属水与咸相应,磁石因之而标以咸味。
   由此可知,确定味的主要依据,一是药物的滋味,二是药物的作用。
   由于药物滋味和作用并无本质联系,两者之间并无严密的对应关系,因而从古至今,五味学说在理论上和
  实际运用中出现不少分歧和混乱也就在所难免了。 
3、所示效用及临床应用
  五味的基本作用:辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软……过食、偏嗜五味对五脏系统都有损害。
*** 辛:
  能散、能行,有发散、行气、活血等作用。一般治疗表证的药物如麻黄、薄荷;治疗气血阻滞的药物如木香、红花,都有辛味。一些具有芳香气味的药物,往往也标上“辛”,亦称辛香之气,除有能散、能行的特点外,还包含了芳香辟秽,芳香化湿,芳香开窍等作用。辛味药多辛散燥烈,易耗伤气阴(津),故气虚、阴(津)亏,表虚多汗等不宜用。
*** 甘:
  能补、能缓、能和,即有补虚、和中、缓急、调和药性的作用。如人参大补元气,熟地滋补精血,饴糖缓急止痛,甘草调和诸药等。某些甘味还具有解药食中毒的作用,故又有甘能解毒之说,如甘草、绿豆等。换言之,一般滋补性的药物及调和药性的药物,大多数有甘味。
  “淡味”附于甘,能渗、能利,有渗湿利水的作用,多用于水肿、小便不利等证,如猪苓、茯苓、薏苡仁等。甘味多腻滞,易助湿碍脾,脾虚湿滞勿用甘味滋补,古人有“中满忌甘”之说。
*** 酸:
  能收、能涩,有收敛固涩作用,多用于体虚多汗,久泻久痢,肺虚久咳,遗精滑精,尿频遗尿等正虚无邪之滑脱不禁所致诸证。如五味子涩精、敛汗,乌梅敛肺止咳、涩肠止泻等。换言之,一般带有酸味的药物,大都具有止汗、止渴等作用。
 “涩味”附属于酸,亦具有收敛固涩作用,如龙骨、牡蛎涩精,赤石脂涩肠止泻,乌贼骨收敛止血、固精止带等,但酸味与涩味相似而不尽相同,如酸能生津开胃、酸甘化阴等,皆是涩味所不具备的。酸能敛邪,故有实邪者勿用。
*** 苦:
  能泄、能燥、能坚。泄即通泄、降泄和清泄,如大黄通下泻火为通泄,杏仁降气平喘为降泄,栀子清热泻火为清泄;燥即燥湿,用于湿证,湿证有寒湿、湿热的不同,故苦味药相应地分为苦寒燥湿和苦温燥湿二类,如黄连苦寒用于湿热证,苍术苦温用于寒湿证。坚阴含义有二,一是通过泻火而达到存阴的目的,如黄柏、知母用于肾阴亏而相火亢盛之证。二上指坚厚肠胃,如投用少量苦味的黄边有厚肠止泄作用。换言之,一般具有清热、燥湿、泻下和降逆作用的药物,大多数有苦味。
  此外,药理研究表明,少量苦药有开胃进食的作用,但服用过量,反能伤胃,临床上对芦荟、穿心莲等极苦的药物,多采取入丸、装胶囊吞服等用法,以减少对胃的刺激,避免恶心、呕吐等副作用。因苦能燥,易伤阴津,阴津不足者不宜用。
*** 咸:
  能软、能下,有软坚散结和泻下通肠作用,多用于瘰疬、瘿瘤、痰核等病证。如海藻、昆布消散瘰疬,鳖甲软坚散结,芒硝泻下通便等。此外,咸味还能入肾补肾,如紫河车、鹿茸、蛤蚧等能补肾壮阳益精。咸又入血,如犀角、玄参味咸入血分而有凉血的作用。但咸味药不宜多食,尤其是高血压动脉硬化者更是如此,另有的咸味药有伤脾胃,如芒硝,脾虚便溏者慎用。总之,一般能消散结块的药物和一部分泻下通便的药物,带有咸味。
4、阴阳属性
  辛甘淡属阳,酸苦咸属阴。
5、气味配合
  四气和五味分别从不同角度说明药物的作用,气偏于定性,味偏于定能,二者合参才能较全面地认识药物的作用和性能。
  气味配合原则有二:一为任何气与任何味均可组配,二为一药中气只能有一,而味可以有一个,也可以有二个或更多。味越多,说明其作用越广泛。
  气味配合规律有二:一为气味均一,二为一气二味或多味。
  气味配合与疗效的关系:气味相同,作用相近,如麻黄、紫苏均味辛性温而发散风寒;气同味异,功能不同,如浮萍辛寒能发汗清热,芦根甘寒能清热生津,黄连苦寒能清热泻火,牡蛎咸寒能育阴潜阳;味同气异,功效有别,如石膏甘寒能清火生津,石斛甘凉清热生津,黄芪甘温能补气升阳,山药甘平能平补脾肺肾;一气多味,作用广泛,如白术苦甘,苦能燥湿,甘能补脾。
 6、关于四气五味
  四气指药物有寒、热、温、凉四种不同的药性,又称四性;五味指药物有酸、苦、甘、辛、咸五种不同的药味。每味中药的四气五味不同,因而有不同的治疗作用。四气五味理论最早载于《神农本草经》,其序录云:“药有酸咸甘苦辛五味,又有寒热温凉四气。”书中以四气配合五味,共同标明每味药的药性特征,开创了先标明药性,后论述药物功效及主治病证的本草编写体例,奠定了以四气五味理论指导临床用药的基础。
 ① 性和味分别从不同角度说明药物的作用,二者合参才能较全面地认识药物的作用和性能。一般说,性味相同
  的药物,其主要作用也大致相同;性味不同的药物,功效也就有所区别
 ② 味同气异者,作用有共同之处,也有不同之处。 
    例如,紫苏、薄荷皆有辛味,能发散表邪,但紫苏辛温,能发散风寒;薄荷辛凉,能发散风热。麦冬、
  黄芪皆有甘味,前者甘凉,有养阴生津作用;后者甘温,有温养中焦,补中益气作用。
 ③ 气同味异者,作用有共同之处,也有不同之处。 
    例如,黄连、生地黄均性寒,皆能清热,用治热证。但黄连苦寒,清热燥湿,主治湿热证。生地黄甘
  寒,能清热养阴,用治虚热证。
    气和味的关系是非常密切的,每一种药物既有一定的气,又具有一定的味。某些药物还具有两种或两种
  以上的味。气和味构成药物的性味,而从药物的性味又可反映出药物的一定的功能。例如,紫苏性味辛温,
  辛能发散,温能散寒,所以可知紫苏的主要作用是发散风寒;芦根性味甘寒,甘能生津,寒能清热,所以可
  知芦根的主要作用是清热生津等。
    在治疗表症的时候,都选用辛味发散的药物,再根据表寒症及表热症之分来选用辛温药和辛凉药。在遇
  到热性病引起津液缺少,口渴喜饮等症状时,就从甘寒清热生津的药物中来选用,如鲜芦根、天花粉等,而
  不宜用苦温燥湿类的苍术、厚朴等,性味相同的药物,其主要作用也大致相同;性同味不同或味同性不同的
  药物在功用上也都有相同和相异之处。如,黄连苦寒,可以清热燥湿;浮萍辛寒,可以疏散风热。党参甘
  温,可以补中益气,而芦根甘寒,能够清热生津。我们不能把药物的气和味孤立看待,应该有机地联系应用
【【【第三节 升降浮沉】】】
1、含义
  升降浮沉即指药品物在人体的作用趋向,这种趋向与所疗疾患的病势趋向相反,与所疗疾患的病位相同,用于说明药物的作用性,以指导临床用药。升指升提举陷,降指下降平逆,浮指上行发散,沉指下行泄利。《素问·阴阳应象大论》提出气味阴阳归属及其升降浮沉的不同作用,根据机体升降出入障碍的不同病位病势应采取相应的治疗方法,为中药升降浮沉理论的产生奠定了基础。
2、确定依据
*** 药物的质地 
  药物所具有的升降浮沉特性与药物的质地有关,花、叶、皮、枝等质轻的药物大多是升浮的,如苏叶、菊
  花、桂枝、蝉衣等,分别有解表散邪、透发麻疹等升浮作用;而种子、果实、矿物、贝壳等质重者大多是沉
  降的,如葶苈子、枳实、牡蛎、代赭石等,分别有降气平喘、消积导滞、潜阳熄风等沉降作用。 
  亦有少数例外:如“诸花皆升,旋覆独降”,“诸子皆降,蔓荆独升”等。  
*** 药物的气味厚薄 
  凡气味薄者多主升浮,如苏叶、银花,气味厚者多主沉降,如熟地、大黄等。
*** 药物的性味 
  药物的性味,凡性温热、味辛甘的药品为阳性,多主升浮,如桂枝,而性寒凉,味酸、苦、涩、咸的药为阴
  性,多主沉降,如天花粉。 
*** 药物的效用 
  药物的临床疗效是确定其升降浮沉的主要依据。
  凡味属辛甘,气属温热,具有升阳举陷、祛风散寒、涌吐、开窍等功效的药物,都能上行向外,药性是升浮
  的;如麻黄、桂枝、黄芪等,
  凡味属苦酸咸,气属寒凉,而具有泻下通便、清热、利尿渗湿、重镇安神、潜阳熄风、消积导滞、降逆、收
  敛及止咳平喘等功效的药物,则下行向内,药性都是沉降的。如大黄、芒硝、山楂等。
  但有少数药物,升降浮沉的性能不明显,或存在着既升浮又沉降的“双向性”,如川芎能“上行头目”(升浮)以祛风止痛,又可“下行血海”(沉降)以活血调经。掌握药物升降浮沉性能,可以更好地指导临床用药,以纠正机体功能的失调,使之恢复正常。
4、阴阳属性
  升浮属阳,沉降属阴
5、影响因素
  药物的升降浮沉作用可受四气五味、质地轻重、炮制方法、配伍应用等多种因素的影响。
  每一味药物的升降浮沉既是绝对的,又是相对的,在一定条件下是可以转化的。影响其转化的条件主要有两个方面:即1)炮制和2)配伍,如酒炒则升,姜汁炒则散,醋炒则收敛,盐水炒则下行;如大黄泻热通便主治下焦热结便秘,若用酒炒,可治疗目赤肿痛上焦热证;知母主清肺胃之火,盐炒知母则主泻下焦肾火。
  在复方配伍中,性属升浮的药物在同较多沉降药物配伍时,其升浮之性可受到一定的制约,反之,性属沉降的药物同较多的升浮药同用,其沉降之性亦能减弱。故李时珍说:“升降在物,亦在人也。”
  配伍的不同也可改变药物的升降浮沉作用,如升浮药在一批沉降药中也能随之下降,反之沉降药在一批升浮药中也能随之上升。此外,脏腑气机的升降出入与春夏秋冬四时之气也有关,即春夏宜加辛温升浮药,秋冬宜加酸苦沉降药,以顺应春升、夏浮、秋降、冬沉的时气特点,说明药物的升降浮沉特性还会在各种条件下发生相应的变化。
6、临床应用
  各种疾病常表现出不同的病势:向上如呕吐、呃逆、喘息,向下如泻痢、崩漏、脱肛,向外如盗汗、自汗,向内如病邪内传等。在病位上则有:在表如外感表证,在里如里实便秘,在上如目赤头痛,在下如腹水尿闭等。消除或改善这些病证的药物,相对来说需要分别具有升降或浮沉等作用趋向。
  升浮与沉降是两种对立的作用趋向。一般来说,升浮药能上行向外,有升阳举陷、解散表邪、透发麻疹、托毒排脓、涌吐、开窍、散寒等作用,病变部位在上在表、病势下陷的宜用升浮药;沉降药能下行向里,有泻下通便、清热降火、利水消肿、重镇安神、潜阳熄风、消积导滞、降逆止呕、止呃、平喘、收敛固涩等作用,病变部位在下在里、病势上逆的宜用沉降药。 
   有少数药物的作用趋向表现为“双向性”,即既能升浮,又可沉降,如麻黄既能发汗解表,亦可平喘利尿。
【【【第四节 归经】】】
1、含义
  归经是药物作用的定位概念,表示药物作用的部位,归是药物作用的归属,经是指人体的脏腑经络。归经就是把药物的作用与人体的脏腑经络联系起来,用以说明药物功效的适应范围,从而为临床辨证论治提供选择用药的依据。
  如酸枣仁能安神治心悸失眠,归心经;麻黄止咳平喘,归肺经;肝经病变每见胁痛、抽搐等,全蝎能解痉止痛,归肝经。有一些药物,可以同时归人数经,说明该药对数经病变均有治疗作用。如山药能补肾固精、健脾止泻、养肺益阴,归肾、脾、肺经。因此,归经指明了药物治病的应用范围,药物的归经不同,治疗的范围也就不同。
2、理论基础
  药物的归经是以藏象学说和经络学说为基础,以所治病证为依据而确定的。
3、确定依据
*** 药物的特性
  药物归经与“五味”的联系:
  味酸 —— 能入肝;味苦 —— 能入心;味辛 —— 能入肺;味甘 —— 能入脾; 味咸 —— 能入肾。
  这种归纳,虽然对一部分药物是符合的,但不能作为规律性来认识。
*** 药物的疗效
  如肺有病变时,常出现咳嗽、气喘等症;肝有病变时,常出现胁痛、抽搐等症;心有病变时,常出现心悸、神志昏迷等……。在临床上,用贝母、杏仁能止咳,说明它们能归入肺经;用青皮、香附能治胁痛,说明它们能归入肝经;用麝香、菖蒲能苏醒神志,说明它们能归人心经……。由此可见,药物的归经也是人们长期从临床疗效观察中总结出来的。
4、表述方法
  一般采用十二脏腑经络法表述,常直接书为归心、肺、脾、肝、肾等脏腑的名称,或不提脏腑之名而用经络的阴阳属性表述,如少阴、太阴等,有时也将二者结合起来,如少阴心经等。
5、临床应用
  掌握归经,有助于提高用药的准确性,使临床用药更加合理。如头痛的原因很多,疼痛的性质和部位亦各有不同,羌活善治太阳经头痛,葛根、白芷善治阳明经头痛,柴胡善治少阳经头痛,吴茱萸善治厥阴经头痛,细辛善治少阴经头痛,治疗时必须考虑到药物的归经特点方可提高疗效。
  归经学说主要阐明药物作用的定位,与气味的定性,升降浮沉的定向,构成了中药“三位一体”的药性基础,对于完整地解释药物的作用原理有着重要意义。另外还须注意,归经所依据的是用药后的机体效应所在,而不是指药物成分在体内的分布,勿将中医脏腑经络定位与现代医学的解剖部位混为一谈。
【【【第五节 有毒与无毒】】】
1、含义
  毒性是指药物对机体的损害性。毒性反应与副作用不同,它对人体的危害性较大,甚至可危及生命,为了确保用药安全,必须认识中药的毒性,了解毒性反应产生的原因,掌握中药中毒的解救方法和预防措施。
2、确定依据
  含不含有毒成分:如砒石、马钱子等含有毒成分。
  用量是否适当:使用剂量是否适当,是确定药物有毒无毒的关键,未超过人体对药物的最大承受量,即为无毒,超过则为有毒。有毒药物的治疗剂量与中毒剂量比较接近或相当,因而治疗用药时安全度小,易引起中毒反应。无毒药物安全度较大,但并非绝对不会引起中毒反应,如人参、知母等皆有产生中毒反应的报道,这与剂量过大或服用时间过长等有密切关系。
3、影响有毒无毒的因素
  药物的毒性与品种、入药的部位、产地、采集时间、贮存、加工炮制、配伍、剂型、给药途径、用量、使用时间的长短、在皮肤粘膜施用面积大小以及病人的体质、年龄、性别、种属、证候性质等都有密切关系,因此,使用有毒药物时,应从上述环节进行控制,避免中毒的发生。
4、引起中药中毒不良反应的主要原因
  品种混乱、误服毒药、用量过大、炮制失度、剂型失宜、管理不善、疗程过长、配伍不当、辨证不准、个体差异……
5、使用有毒药的注意事项
   用量要适当,采用小量渐增法投药,要忌初用即给足量,以免中毒。
   采制要严格,在保证药效的前提下,严格把住采制的各个环节,杜绝伪品。
   用药要合理,杜绝乱用滥投,孕妇、老幼及体弱者忌用或慎用毒烈之品。
   识别过敏者,及早予以防治。
【【【第六节 中药的应用】】】
1、配伍含义与目的 
  配伍,就是按照病情需要、治法和药物性能,有选择地将两种以上的药物合在一起应用的方法。其目的是增强治疗效果、扩大治疗范围、适应复杂病情、减少不良反应。
2、七情配伍:
  七情配伍,除单行外,论述的是单味中药通过简单配伍后的七种性效变化规律,故叫做药性“七情”:
1)单行  
  单行就是指用单味药治病。病情比较单纯,选用一种针对性强的药物即能获得疗效,如清金散单用一味黄芩
  治轻度的肺热咳血等。
2)相须
  即性能功效相类似的药物配合应用,可以增强其原有疗效。如石膏与知母配合,能明显地增强清热泻火的
  疗效果;大黄与芒硝配合,能明显地增强攻下泻热的治疗效果。
3)相使
  即在性能功效方面有某种共性的药物配合应用,而以一种药物为主,另一种药物为辅,能提高主药物的疗
  效。如补气利水的黄芪与利水健脾的茯苓配合时,茯苓能提高黄芪补气利水的治疗效果;清热泻火的黄芩与
  攻下泻热的大黄配合时,大黄能提高黄芩清热泻火的治疗效果。
4)相畏
  即一种药物的毒性反应或副作用,能被另一种药物减轻或消除。如生半夏和生南星的毒性能被生姜减轻和消
  除,所以说生半夏和生南星畏生姜。
5)相杀
  即一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性或副作用。如生姜能减轻或消除生半夏和生南星的毒性或副作
  用,所以说生姜杀生半夏和生南星的毒。由此可知,相畏、相杀实际上是同一配伍关系的两种提法,是药物
  间相互对待而言的。
6)相恶
  即两种药物合用,一种药物与另一药物相作用而致原有功效降低,甚至丧失药效。如人参恶莱菔子,因莱菔
  子能削弱人参的补气作用。
7)相反
  即两种药物合用,能产生毒性反应或副作用。如“十八反”、“十九畏”中的若干药物。
****  变化关系     
 (1)有些药物因产生协同作用而增进疗效,是临床用药时要充分利用的;   
 (2)有些药物可能互相拮抗而抵消,削弱原有功效,用药时应加以注意;   
 (3)有些药物则由于相互作用,而能减轻或消除原有的毒性或副作用,在应用毒性药或剧烈药时必须考虑选用
 (4)另一些本来单用无害的药物,却因相互作用而产生毒性反应或强烈的副作用,则属于配伍禁忌,原则上应
   避免配用。  
   基于上述,可知从单味药到配伍应用,是通过很长的实践与认识过程,逐渐积累丰富起来的。药物的配伍
   应用是中医用药的主要形式。药物按一定法度加以组合,并确定一定的分量比例,制成适当剂型,即为方
   剂。方剂是药物配伍的发展,也是药物配伍应用的较高形式。
3、君臣佐使
  君臣佐使是从多元用药的角度,论述各药在方中地位及配伍后的性效变化规律。它高度概括了中医组方原则,是七情配伍的发展。
 1)君药:是针对主病或主证起主要治疗作用的药物,又称主药。
 2)臣药:是协助主药以加强治疗作用的药物,又称辅药。其意义有二:一是辅助君药加强治疗主病和主证的药
     物,二是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。
 3)佐药:有三个意义。
    一是佐助药,治疗兼证或次要症状的药物;
    二是佐制药,用于主药有毒,或药性峻烈须加以制约者,即“因主药之偏而为监制之用”之义。这两种
      一般称为“正佐”法;
    三是反佐药,用于因病势拒药而加以从治者,如温热剂中加入少量寒凉药,或于寒凉剂中加入少量温热
      药以消除寒热相拒,药不能进的现象。
 4)使药:有两种意义。
  一是引经药,即引导它药直达病所的药物,如治上部疾患用桔梗为引,治下部疾病以牛膝为引等;
  二是调和药性的药物,如方剂中常用甘草、大枣以调和药性等。
4、用药禁忌
  用药禁忌包括配伍禁忌、妊娠用药禁忌、用药禁忌和服药时的饮食禁忌。
 1)配伍禁忌:
  是对一般情况下不宜相互配合使用的药物,若在一起配伍应用很可能会产生毒性反应或副作用,包括:
***十八反诸药:
  甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻;
  乌头反贝母、栝蒌、半夏、白蔹、白芨;
  藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、苦参,细辛,芍药。
****十八反歌:
  本草明言十八反——本草明确的指出了十八种药物的配伍禁忌 ;
  半蒌贝蔹芨攻乌——半(半夏)蒌(瓜蒌)贝(贝母)蔹(白蔹)芨(白芨)攻击或与乌(乌头)相对,也就是说,半夏、瓜篓、贝母、白蔹、白及不能与川乌、草乌一起配伍应用;
  藻戟遂芫俱战草——藻(海藻)戟(大戟)遂(甘遂)芫(芫花)都与草(甘草)不和;也就是说,海藻、大戟、甘遂、芫花不能与甘草一起配伍使用;
  诸参辛芍叛藜芦——诸参(人参、丹参、沙参、元参等所有的参)辛(细辛)芍(赤芍白芍)与藜芦相背叛;也就是说,人参、党参、元参、沙参、苦参、太子参、西洋参、丹参及细辛、芍药(包括赤芍、白芍)不能与藜芦一起配伍应用。
***十九畏歌:
    硫黄原是火中精,朴硝一见便相争,
    水银莫与砒霜见,狼毒最怕密陀僧,
    巴豆性烈最为上,偏与牵牛不顺情,
    丁香莫与郁金见,牙硝难合京三棱,
    川乌草乌不顺犀,人参最怕五灵脂,
    官桂善能调冷气, 若逢石脂便相欺,
    大凡修合看顺逆,炮槛炙膊莫相依。
  即:硫磺不可与朴硝配伍;
    水银不可与砒霜配伍;
    狼毒不能与密陀僧配伍;
    巴豆不能与牵牛配伍;
    丁香不能与郁金配伍;
    牙硝不可与京三棱配伍;
    川乌、草乌不可与犀牛角相配伍;
    人参不能与五灵脂配伍应用;
    肉桂不能与赤石脂配伍。
  换言之,硫磺畏朴硝,水银畏砒霜,狼毒畏密陀僧,巴豆畏牵牛,丁香畏郁金,川乌、草乌畏犀角,牙硝畏三棱,官桂畏赤石脂,人参畏五灵脂。
  这十九种药物虽然在配伍应用时会产生药物效价降低、失效或相反的作用等。但在治疗某些疾病时,为了治疗的需要,或为了消弱某些药物的作用,有时医生根据自己的治疗经验还要选择十九畏的药物相互配伍,从而达到特殊的治疗目的。
 2)妊娠用药禁忌
   凡能损害胎儿或可引起流产的药物,均属妊娠禁忌。
   根据药物对于胎儿损害程度的不同,一般可分为禁用与慎用二类。禁用的大多是毒性较强或药性猛烈的药物,如巴豆、牵牛、大戟、斑蝥、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、虻虫等;慎用的包括通经去瘀、行气破滞,以及辛热等药物,如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的药物,绝对不能使用;慎用的药物,则可根据孕妇患病的情况,斟情使用。但没有特殊必要时,应尽量避免,以防发生事故。
 3)服药时的饮食禁忌

  服药时的饮食禁忌是指服药期间对某些食物的禁忌,又称食忌,俗称忌口。一般忌食生冷、辛热、油腻、腥膻、粘滑及有刺激性的食物,以免引起消化不良,胃肠刺激,或助热,助升散,以及敛邪等不良作用。具体病症具体应用。如胸痹患者,忌食肥肉、脂肪、动物内脏、烈性酒;肝阳上亢,忌食胡椒、辣椒、大蒜、酒等辛热助阳之品,脾胃虚弱者,忌食油炸、粘腻、寒冷固硬等不易消化之物;疮疡、皮肤病,忌食鱼、虾、蟹等腥膻发物和辛辣刺激之品等。

临症秘要(论升降出入)

一阴一阳之谓道 医易同源 亦医亦易 大可医国 中可医人 小可治病

心得 2011-03-08 08:44:43

         气机的 升、降、出、入是人体生命活动的基本形式。《素问·六微旨大论篇第六十八》岐伯曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。故器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降。化有大小,期有远近,四者之有,而贵常守。反常则灾害至矣。”

1.升降者,里气与里气相回旋之道也” (清·周学海《读医随笔·升降出入论》)。         

  清·黄元御《四圣心源》卷四 “   中气    脾为己土,以太阴而主升,胃为戊土,以阳明而主降,升降之权,则在阴阳之交,是谓中气。胃主受盛,脾主消磨,中气旺则胃降而善纳,脾升而善磨,水谷腐熟,精气滋生,所以无病。脾升则肾肝亦升,故水木不郁,胃降则心肺亦降,金火不滞。火降则水不下寒,水升则火不上热。平人下温而上清者,以中气之善运也。        中气衰则升降窒,肾水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁,精病则遗泄而不秘,血病则凝瘀而不流,气病则痞塞而不宣。四维之病,悉因于中气。中气者,和济水火之机,升降金木之轴,道家谓之黄婆,婴儿姹女之交,非媒不得,其义精矣。医书不解,滋阴泻火,伐削中气,故病不皆死,而药不一生。盖足太阴脾以湿土主令,足阳明胃从燥金化气,是以阳明之燥不敌太阴之湿,及其病也,胃阳衰而脾阴旺,十人之中,湿居八九而不止也。       胃主降浊,脾主升清,湿则中气不运,升降反作,清阳下陷,浊阴上逆,人之衰老病死,莫不由此,以故医家之药,首在中气。中气在二土之交,土生于火而火死于水,火盛则土燥,水盛则土湿,泻水补火,扶阳抑阴,使中气轮转,清浊复位,却病延年之法,莫妙于此矣。”(婴儿姹女:道家称铅为婴儿,水银为姹女,又分别含有阳、火、心与阴、水、肾之交。)

 水谷入胃,消于脾阳。水之消化,较难于谷。缘脾土磨化。全赖于火,火为土母,火旺土燥,力能克水,脾阳蒸动,水谷精华,化为雾气,游溢而上,归于肺家,肺金清肃,雾气降洒,化而为水,如釜水沸腾,气蒸为雾也。
        气化之水.有精有粗,精者入于脏腑而为津液,粗者入于膀胱而为溲溺。溲溺通利,胃无停水,糟粕后传,是以便干。
        土者,四维之中气也。脾以阴土而含阳气,故脾阳左升则化肝木,胃以阳土而胎阴气,故胃阴右降则化肺金。金降于北,凉气化寒,是谓肾水,木升于南,温气化热,是谓心火。肺、肝、心、肾,四象攸分,实则脾胃之左右升降而变化者也。所以脾胃为升降之中枢。

心为君主,生命的主宰,肾是先天之本,生命之源,心不能受邪,受邪则危,肾不能受伐,受伐则殆。五行中心属火,肾属水,水火是阴阳的征兆,升降为阴阳运动的反映,所以升降运动以心肾为其根本。心与肾相交,为水火相济之象,肾中真气上升,心火不致于上炎.而心火下降,以温肾中真水。一升一降,一阴一阳也.
        2.出入者,里气与外气相交接之道也” (《读医随笔·升降出入论》)。少阳在半表半里之间,外为太阳,里为太阴,为出入之枢机。

 三焦气化为气的生化之源:上焦气化化生宗气,与肺关系密切;中焦气化化生营卫之气,与脾胃关系密切;下焦气化化生元气,与肾的关系密切。三焦气化主司诸气化生,关乎脑髓与脑神;五脏通过三焦气化形成紧密联系;元气、营卫之气及宗气依赖三焦气化相互化生;上、中、下焦气化相济是诸气化生的关键。

 肝属风木之脏,性升发冲和,不郁不亢;胆为中精之腑,性宣通泄,可升可降;肝主谋虑,胆司决断,表里相和,升降相宜,职能疏泄,运脾和胃,畅达气血,疏利三焦,情志和平。胆属少阳,少阳为枢,枢司开阖,人身之气血动则生阳,静则生阴,有开则能通于外,有阖则能应于内,无开则出废,无阖则入绝,枢机不利,则升降之机停,开阖之机废。肝胆相连,互为表里,胆气和降,有利于肝气的升发,不致化火灼肺,肝气升发,助胆之功能发挥。若胆气升降失调,可生诸多疾病。如肝升太过,肝火上炎,治则宜清降抑肝;阴亏不能潜阳,则阳腾于上,治宜滋阴潜阳;肝风内动,治宜镇肝熄风。肝升而不及,木郁气滞,治宜疏肝解郁,调其升降。
六经辩证与卫气营血,三焦辩证实则异曲同工。法不离升降出入四字。外感辩证以寒热,表里四字出入,着眼出入.,内伤诸证,以虚实,寒热为主,重点升降.临证时以升降出入四字入手,可有效避免辩证的僵化.可法随证变,方由法出.千法万方,可出于临证实际,不必拘泥于书本.
        气机升降失常,“当升者不能升,当降者不能降,当变化者不能变化,此为传化失常,六郁之病见矣。”(朱丹溪)故治病宜兼治郁,治郁宜调升降,升降并用乃治郁用药之诀窍。郁久则生热,是为郁热,故脏腑功能失调诸证多伴有郁热之象。赵绍琴于此等症推崇清代杨栗山所制升降散,以为调整升降之良剂。方由僵蚕、蝉衣、片姜黄、大黄四药组成。僵蚕味辛咸而性平,有轻浮上升,升阳清化之功,蚕以桑叶为食,又感风而殒,故能祛风泄热,轻疏升和,兼能解毒定惊;蝉衣辛咸寒入肝经,祛风清热,开郁疏表,升散透疹,亦以升发为用;姜黄辛苦而性温,行气活血,化瘀通络,辛能行气疏风,苦泄温通,为疏调气机兼活瘀滞之品;大黄苦寒攻泄,能荡涤肠胃,攻积导滞,推陈出新,兼入血分行瘀,是下行泄火清热,宣郁化瘀之良药。四药配伍,升降并用,寒温互参,共奏行气解郁,宣上导下,通利三焦,开达气机,活血行瘀之功,升清阳,降郁热,而复升降之常。临床用治肝胆郁热,三焦不畅,脾胃停滞,气机升降失常而见心急烦躁,夜寐梦多,低热不退,月经不调,或状若血虚阴伤诸症,莫不应手取效。治证虽多,功能其一,曰调整气机,复其升降而已矣。升降者,治法之大机也。

昔贤妙用升降之例甚多,大抵治脾胃病总以调节升降为大法,仲景创多个泻心汤治痞证,尤其是半夏泻心汤为辛开苦降法之代表方剂,临床用其调治各种脾胃病,收效甚佳。仲景葛根芩连汤主治阳明热利,君葛根升浮以散火郁,合芩连苦寒以坚阴止利,可谓升降并用之祖方。补中益气用升柴大升阳气,若阴火上冲较重,东垣主张加黄柏、知母苦寒泻火,亦升降并用。治疗大便不通的通幽汤、济川煎,于通降群药中配入一味升麻,是以升助降,古人组方之妙如此。要之,病在下应知当升,病在上须晓宜降,欲降之必先升之,欲使升之必先降之,非纯升纯降之用,当使升中有降,降中有升,升降并用以复脏腑之常。此乃升降反佐之法。升降反佐法指在作用为升提的方剂中反佐降下药或在作用为降下的方剂中反佐升提药,升降相因,以促进方剂的治疗作用。“反佐”一词源自《内经·至真要大论》:“奇之不去则偶之,是谓重方,偶之不去则反佐以取之,所谓寒热温凉,反从其病也。”张仲景将反佐运用于临床,创制了许多经典方剂。历代医家对反佐的认识是一个逐渐深入的过程。张景岳认为反佐是一种变通治法,明确提出反佐是一种顺从病性以防止寒热格拒的配伍及用药方法,目的在于因势利导。清代医家石寿棠将反佐推广到升降、开合领域,其在《医源》中云:“用药治疗,开必少佐以合,合必少佐以开,升必少佐以降,降必少佐以升,或正佐以成辅助之功,或反佐向导之用,阴阳相须之道,有如此者。”可见升降反佐法是临床常用的变通治法。 
        临床常用的升药,凡味薄体轻辛散宣发之风药皆可用之,不独升柴也;而凡寒凉泻火渗泄下行之品皆属降药,不独硝黄也。至于具体的配伍应用又在乎临证斟酌矣。
        附:升降出入论 ----清·周学海
        六微旨论曰∶出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏。升降出入,无器不有,器散则分之,生化息矣。王氏释之曰∶凡窍横者,皆有出入去来之气;窍竖者,皆有阴阳升降之气往复于中。即如壁窗户牖,两面伺之,皆承来气冲击于人,是则出入气也。(西医谓∶人居室中,不可两面开窗,则人之中气,为往来之气所冲击不能支,即头空痛矣。)

        又如阳升则井寒,阴升则水暖,以物投井,及叶坠空中,翩翩不疾,皆升气所碍也。虚管溉满,捻上悬之,水固不泄,为无升气而不能降也。空瓶小口,顿溉不入,为气不出而不能入也。可谓发挥尽致矣。刘河间曰∶皮肤之汗孔者,谓泄汗之孔窍也。一名气门,谓泄气之门户也。一名腠理,谓气液之隧道纹理也。一名鬼门,谓幽冥之门也。一名玄府,谓玄微之府也。然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于万物,悉皆有之,乃出入升降道路门户也。经曰∶升降出入,无器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识,能为用者,皆由升降出入之通利也。有所闭塞,则不能用也。故目无所见,耳无所闻,鼻不闻香,舌不知味,筋痿、骨痹、爪退、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠胃不能渗泄者,悉由热气怫郁,玄府闭塞,而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入故也。各随怫郁微甚,而为病之大小焉。
        李东垣曰∶圣人治病,必本四时升降浮沉之理,权变之宜,必先岁气,无伐天和。经谓∶升降浮沉则顺之,寒热温凉则逆之。仲景谓阳盛阴虚,下之则愈,汗之则死;阴盛阳虚,汗之则愈,下之则死。大抵圣人立法,且如升阳或散发之剂,是助春夏之阳气令其上升,乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气。此升降浮沉之至理也。天地之气,以升降浮沉,乃生四时。如治病,不可逆之。故顺天者昌,逆天者亡。夫人之身,亦有四时天地之气,不可只认在外,人亦体同天地也。《吴医汇讲》引蒋星墀说曰∶《伤寒论》所谓传经,即是出入精义。盖正气出入,由厥阴而少阴、太阴,而少阳、阳明、太阳,循环往复。六淫之邪,则从太阳,入一步,反归一步,至厥阴而极。此邪气进而正气退行,不复与外气相通,故开、阖、枢三者,最为要旨。(见《素问·阴阳离合论》、《灵枢·根结篇》中。)分言之,为出入,为升降;合言之,总不外乎一气而已矣。观东垣《脾胃论》浮沉补泻图,以卯酉为道路,而归重于苍天之气。考其所订诸方,用升、柴、苓、泽等法,实即发源于长沙论中葛根、柴胡、五苓之意,引而伸之,所谓升之九天之上,降之九地之下。虽内伤、外感殊科,而于气之升降出入,则无以异耳!
        吴鞠通《温病条辨》有曰∶风之体不一,而风之用亦殊。春风自下而上,夏风横行空中,秋风自上而下,冬风刮地而行。其方位也,则有四正、四隅,此方位之合于四时八节也。诸家之论,阐发无余蕴矣。升降出入者,天地之体用,万物之橐,百病之纲领,生死之枢机也。兹更举天地之气、人身之气,与夫脉象、病机、治宜,一一而条析之。四时之气,春生、夏长、秋收、冬藏。其行也。如轮之转旋,至圆者也。如春气自下而上,直行者,是冬气横敛已极,坚不可解,若径从横散,则与冬气骤逆矣。气不可逆也,故先从直行以活其机,而后继以夏之横散也。夏气疏散已极,若径从横敛,又与夏气骤逆矣。转旋之机不可骤也,故先以秋之直降,而后继以冬之横敛也。所以然者,各以其横行、直行之极也。直行极,则不可以径从直升、直降,而必先有横行开阖之气以疏之;横行极,则不可以径从横散、横敛,而必先有直行浮沉之气以达之。若直行未极,则升者未尝不可以直降,降者未尝不可以直升;横行未极,则散者未尝不可以横敛,敛者未尝不可以横散。即如春日未尝无秋风,而春之后,决不可继以秋也;夏日未尝无冬风,而夏之后,决不可继以冬也。此天地四时斡旋之机妙也。人身肌肉筋骨,各有横直腠理,为气所出入升降之道。升降者,里气与里气相回旋之道也;出入者,里气与外气相交接之道也。里气者,身气也;外气者,空气也。鼻息一呼,而周身八万四千毛孔,皆为之一张;一吸,而周身八万四千毛孔,皆为之一翕。出入如此,升降亦然,无一瞬或停者也。
      《内经》曰∶阳在外,阴之使也;阴在内,阳之守也。又曰∶阳气者,卫外而为固也;阴气者,藏精而起亟也。此出入之机也。又曰∶天地之精气,其大数常出三而入一,故谷不入,半日则气衰,一日则气少矣。此出入之数也。《推求师意》曰∶在肝则温化,其气升;在心则热化,其气浮;在脾则冲和之化,其气备;在肺则凉化,其气降;在肾则寒化,其气藏。
      《内经》曰∶浊气在上,则生胀;清气在下,则生飧泄。又曰∶夏暑汗不出,秋成风疟。冬不藏精,春必病温。此升降出入之常变也。内而脏腑,外而肌肉,纵横往来,并行不悖,如水之流,逝者自逝,而波浪之起伏自起伏也。其合四时也,春则上升者强,而下镇者微矣;夏则外舒者盛,而内守者微矣;秋则下抑,而上鼓者微矣;冬则内敛,而外发者微矣。此其常也。逆冬气,则奉生者少矣;逆春气,则奉长者少矣;逆夏气,则奉收者少矣;逆秋气,则奉藏者少矣。太过不及,皆为逆也,此其变也。故圣人必顺四时,以调其神气也。其在脉象,则有三部九候。三部者,寸关尺也,以候形段之上下,以直言之也。九候者,浮中沉也,以候形层之表里,以横言之也。病在上则见于寸,在下则见于尺;病在里则见于沉,在表则见于浮;里寒外热,则沉紧浮缓;里热外寒,则沉缓浮紧。上虚下实,则寸小尺大;上实下虚,则寸强尺弱。此脉象之大略也。其在病机,则内伤之病,多病于升降,以升降主里也;外感之病,多病于出入,以出入主外也。伤寒分六经,以表里言;温病分三焦,以高下言,温病从里发故也。升降之病极,则亦累及出入矣;出入之病极,则亦累及升降矣。故饮食之伤,亦发寒热;风寒之感,亦形喘喝。此病机之大略也。至于治法,则必明于天地四时之气,旋转之机,至圆之用,而后可应于无穷。气之亢于上者,抑而降之;陷于下者,升而举之;散于外者,敛而固之;结于内者,疏而散之。对证施治,岂不显然而易见者乎?然此以治病之轻且浅者可耳!若深重者,则不可以径行,而必有待于致曲。夫所谓曲者,何也?气亢于上,不可径抑也,审其有余不足∶有余耶,先疏而散之,后清而降之;不足耶,行敛而固之,后重而镇之。气陷于下,不可径举也,审其有余不足∶ 有余耶,先疏而散之,后开而提之;不足耶,先敛而固之,后兜而托之。气郁于内,不可径散也,审其有余不足∶有余者,攻其实而汗自通,故承气可先于桂枝;不足者,升其阳而表自退,故益气有借于升、柴。气散于外,不可径敛也,审其有余不足∶有余者,自汗由于肠胃之实,下其实而阳气内收;不足者,表虚由于脾肺之亏,宣其阳而卫气外固。此皆治法之要妙也。苟不达此,而直升、直降、直敛、直散,鲜不偾事矣!
       尝忆先哲有言∶胸腹痞胀,昧者以槟榔、枳、朴攻之,及其气下陷,泄利不止,复以参、、升、柴举之,于是气上下脱而死矣。此直升、直降之祸也。况升降出入,交相为用者也,用之不可太过。当升而过于升,不但下气虚,而里气亦不固,气喘者将有汗脱之虞矣;当降而过于降,不但上气陷,而表气亦不充,下利者每有恶寒之证矣;当敛而过于敛,不但里气郁,而下气亦不能上朝;当散而过于散,不但表气疏,而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也,必明于体,尤必明于用;必明于常,尤必明于变。物性亦然。寒热燥湿,其体性也;升降敛散,其功用也。升、柴、参、,气之直升者也;硝、黄、枳、朴,气之直降者也;五味、山萸、金樱、覆盆,气之内敛者也;麻黄、桂枝、荆芥、防风,气之外散者也。此其体也。而用之在人,此其常也。而善用之,则变化可应于不穷;不善用之,则变患每生于不测。王汉皋论温病大便秘,右寸洪实,而胸滞闷者,宜枳、朴、菔子横解之,苏子、桔梗、半夏、槟榔竖解之。其言横解、竖解是矣,其所指诸药,则未是也。即东垣诸方,惯用升、柴、枳、朴,亦未免直撞之弊。若洁古枳术丸,以荷叶烧饭为丸,则有欲直先横之妙矣。吁!医岂易言者乎? 
       又尝论之,气之开阖,必有其枢。无升降则无以为出入,无出入则无以为升降,升降出入,互为其枢者也。故人之病风寒喘咳者,以毛窍束于风寒,出入之经隧不利,而升降亦迫矣。病尸厥卒死者,以升降之大气不转,而出入亦微矣。生气通天曰∶大怒则血菀于上,使人薄厥。调经曰∶血气并走于上,则为大厥。扁鹊曰∶阳脉下坠,阴脉上争,会气闭而不通,阴上而阳内行,下内鼓而不起,上外绝而不为使;上有绝阳之络,下有破阴之纽,破阴、绝阳之色已废,脉乱,故形静如死状。凡人出入之气,本微于升降,升降既息,出入更微矣。故扁鹊谓∶当闻其耳鸣而鼻张,循其两股以至于阴,当尚温也。此所谓出入更微者也。又尝着《左右阴阳论》、《劳痹证治论》,文义浅陋,而与此相发。其《论左右阴阳》曰∶朱丹溪谓脾具坤静之体,而有干健之运,故能使心、肺之阳降,肝、肾之阴升,而成地天交之泰矣。近世黄元御着书,专主左升右降立说,以为心、肺阳也,随胃气而右降,降则化为阴;肝、肾阴也,随脾气而左升,升则化为阳。故戊己二土中气,四气之枢纽,百病之权衡,生死之门户,养生之道,治病之法,俱不可不谨于此。其书八种,直将《素问》、《灵枢》、《伤寒》、《金匮》、《本草》五大部圣经,俱笼入左升右降四字之中。盖自以为独开生面,得《内经》左右阴阳道路之奥旨矣。窃思《内经》之论阴阳也,不只言升降,而必言出入。升降直而出入横,气不能有升降而无出入,出入废则升降亦必息矣。只论升降,不论出入,是已得一而遗一,况必以升降分属左右,则尤难通之义也。左右俱有阴阳,俱有升降。尝推求西医所论人身脉络功用,与夫气血之流行,合之《内经》大旨,荣行脉中,卫行脉外。荣气是随六阴、六阳之经循环往来,终而复始,即以经脉之升降为升降也。卫气不拘于经,行于手足六阳之部分则上升,行于手足六阴之部分则下降,是表升而里降也。《内经》以左右为阴阳之道路,未尝以左即升、右即降也。其义如寸口候阴,主中;人迎候阳,主外。举其大概而已。脉法又以左尺主膀胱、前阴;右尺主大肠、后阴。其于《内经》背阳腹阴,将何以合之?故确求升降之道路,只当分表里,而无分于左右也。或曰∶人之患半身不遂者,何也?曰∶半身不遂,是横病,不是直病。何以言之?人身腠理毛窍,在左边者,俱左外向;在右边者。俱右外向,前自鼻柱,后自脊骨,截然中分。故人侧卧,汗出显有界畔者,因侧卧,则向上半边毛窍热气上蒸,向下半边毛窍热气不能下蒸也。《内经》曰∶汗出偏沮,使人偏枯。故偏枯者,横气不能左右相通也;下痿者,直气不能上下相济也。左有左之升降,右有右之升降;上有上之升降,下有下之升降;上下左右,又合为一大升降者也。是故先天八卦,坎离分东西。此左阳右阴之义也;后天八卦,坎离分南北,此表升里降之义也。即如人身,热气蒸腾,只是向上,其表升可知也;水谷入胃,糟粕下传,此必有气以行之,其里降可知也。经必以左右分阴阳者,日月升于东,降于西,人为日月所照,气亦随之而转旋。表之升也,动于左而右随之;里之降也,动于右而左随之。左则表升之力强,右则里降之力强耳!经谓∶人左手足不及右强,右耳目不及左聪明者,亦此意也。其《论劳痹证治》曰∶痹者,闭也。其病有二∶有虚劳之痹;有积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹。其积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹,有在经络者,有在脏腑者,前人论之详矣。《内经》、《中藏经》诸篇,可熟读也。至于虚劳之痹,即俗所谓干血劳者。人身外而经络,内而脏腑,其气不外五行。自上而下直分之,有直五行,即直五层,一肺、二心、三脾、四肝、五肾也;自外而内横分之,有横五行,即横五层,亦一肺、二心、三脾、四肝、五肾也。《内经》升降息则气立孤危,言直也;出入废则神机化灭,言横也。
        脉法∶左寸心、关肝、尺肾,右寸肺、关脾、尺命,亦言直也;三菽肺,六菽心,九菽脾,十二菽肝,按之至骨肾,亦言横也。升降出入,虽分横直,统归于阴阳之嘘吸而已。人病虚劳,直气不能布于周身。若阴气先伤,则吸力先微,内不能至肾,至肝而还,而有骨痿之事矣;若阳气先伤,则呼力先微,外不能至肺,至心而还,而有皮聚毛悴之事矣。所谓肝肾心肺者,谓分野之表里浅深也。如是则脉行十六丈二尺为一周者,其数有不盈矣;不盈则升降出入之期促,故脉数也。《难经》论损至之脉曰∶一呼三至,至一呼六至,此至之脉也;一呼一至,至四呼一至,此损之脉也。至脉从下上,损脉从上下。损脉之为病,始于皮聚毛落,而极于骨痿不能起于床;反此者至之为病也。从下上者,皮聚而毛落者死;从上下者,骨痿不能起于床者死∶穷之于其极也。卢子由曰∶脉来之损至,即脉至之疾徐,至固不离乎至,损岂独外于至乎?是盖疑虚损之脉,必数而无迟也。扁鹊亦曰;一呼脉四至以上,谓痹者脱脉气,谓失十六丈二尺一周之常经也。然虚损脉迟者甚多,但其情不同。脉数者,血液先败,塞其气道,气悍而不通,故短促也;脉迟者,血液未败,而真气之力不能劲达,如人行路遥,力倦而欲息也。是其病始于气,而未坏有形之血液,故易治,补其气而血自生也;气不能周,反见脉数者,是血坏而气无所归,故难治,补其气而血愈壅也。是故初病即见脉数者,是因痹致虚,血病累气,故曰从下损上,即由里而表也;先脉迟而渐见脉数者,是因虚致痹,气病累血,故曰从上损下,即由表而里也。至于气不能至肾至肺,非全无气也,正气为邪气所据,不能应期而至耳!若全无气,则一脏气绝,五脏俱无以自存矣。此劳痹之大义也。积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹,在经络之中,只是两头有气,中间隔塞,其本未伤,疏之而即复矣。譬如一管之中,有物结之,去其结而气自行矣。此实痹之大义也。实痹之治无论矣。劳痹之治,《难经》有曰∶损其肺者,益其气;损其心者,调其荣卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精。此皆以虚言之也。而劳痹之为病,往往虚实夹杂。仲景治血痹风气百疾,有薯蓣丸,是补其虚也;有大黄虫丸,是攻其实也。更有外邪久结,证同虚损,如徐灵胎所谓风寒不醒成劳病者。近日凡病咳嗽,辄称肺热,桑叶、麦冬,摇笔即来。生地、知母,满纸俱是。于是阳气日衰,风寒与水饮合力盘踞膻中,渐致夜不伏枕,涎中带红,头面肿,呼吸喘促,饮食呕逆,大便溏泄,而危矣。故今之病五苓、青龙证者,无不逼入劳损,覆辙相寻,至死不悟。
        张景岳曰∶外感之邪未除,而留伏于经络;饮食之滞不消,而积聚于脏腑。或郁结逆气,有不可散;或顽痰瘀血,有所留藏,病久致羸,似形不足,不知病本未除,还当治本。若误用补,必益其病矣。医能明此,其寡过矣乎! 大抵治病必先求邪气之来路,而后能开邪气之去路。病在升降,举之、抑之;病在出入,疏之、固之。或病在升降而斡旋于出入,或病在出入而斡旋于升降。气之上逆,下不纳也;气之下陷,上不宣也;气之内结,外不疏也;气之外泄,内不谐也。故赵晴初曰∶人身内外作两层,上下作两截,而内外上下,每如呼吸而动相牵引。譬如攻下而利,是泄其在内之下截,而上截之气即陷,内上即空,其外层之表气连邪内入,此结胸之根也。譬如发表而汗,是疏其在外之上截,而在内之气跟出,内上即空,其内下之阴气上塞,此痞闷之根也。故在上禁过汗,在内慎攻下,此阴阳盈虚消长之理也。抑吾尤有默会之旨,不欲为外人道,而不得不道也。
      《内经》以升降出入关于生长壮老己者,何也?本草称日能松物,以絮久曝日中,则松矣,是日有提摄之力也。凡物皆向日,不独葵、藿也。非物有知,日有摄力也。人在日下,其气亦为日所提摄矣。物置地上,久则下陷,以地心有吸力也。人在地上,其气亦为地所吸引矣。至于气之往来于空中,更无一息之或间。庄子曰∶人在风中。仲景曰∶人因风气而生长。人为风所鼓荡,其气之出入不待言矣。人之初生,合父精母血而成形。其体象地,各有自具之吸力。其力多藏于五脏及骨髓之中,故气能自固于体中而不散也。及其生也,则上为日所摄,下为地所吸,中为风所鼓荡,而日长日壮矣。及其衰也,摄之久而气渐上脱矣,吸之久而气渐下脱矣,鼓荡之久而气渐外散矣,故为老为已也。大抵三气之中,惟地之吸力最强,故人死则体重,以本体不能自主,全为地所吸也。又人死,其尸不可见日,恐复为日气所提摄而尸走也。生人不可与尸骑牛临面,生人身有吸力,恐尸中游气未尽,二气相感而相吸,而亦有尸走之事也。是说也,前人未言,得毋骇俗乎?夫人劳则气动,而心劳则五脏之吸力皆疏,故气易散,而易老易已也。人静则气固而心静,则五脏之吸力尤固,故气常完而多寿难老也。然则明于斯义,是亦养生之助也,而又何骇乎?痹论曰∶阴气者,静则神藏,躁则消亡。生气通天曰∶阳气者,静则养神,柔则养筋。大惑论曰∶心劳则魂魄散,志意乱。故经脉别论叙五脏喘汗之事,而申其戒曰∶ 四时之病,常起于过用也。故曰∶无形无患,与道协议,惟真人也。
       ( 注:  在中医学发展史中有六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证,晚清医家周学海继承前人的学术思想,并结合自己的临床实践,提出了新的辨证体系——升降出入辨证。在他的代表作《读医随笔》中,他分别从病机、证候类型、治疗宗旨以及升降出入产生障碍的原因等方面阐述了升降出入辨证理论体系的形成,对中医理论和临床有着重大的意义。)

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