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急性有机磷中毒是指在生产、运输、使用有机磷农药过程中，因管理不善致过量接触或误服、以及因自杀、他杀等因素服用有机磷农药而产生的一系列症状。 【诊断策略】 1.问诊要点 （1）重点询问病史、既往史、伴随症状。 （2）有无情绪的异常。 （3）中毒的时间、地点及毒物的性质、毒物进入人体的途径、剂量、中毒后症状出现的时间及治疗情况。 2.查体要点 急性中毒的病人，除常规检查体温、脉搏、血压、呼吸、心肺、神志等外，要特别注意瞳孔、皮肤黏膜的变化，还要注意病人衣物、口周及口腔内沾染的毒物残渍，病人呕吐物、排泄物的颜色、气味、性状等。 （1）毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、恶心、呕吐、腹部痉挛、呼吸困难、肺水肿、大小便失禁等。 （2）烟碱样症状：疲劳、无力、肌肉颤动，肌肉抽搐、痉挛、面色苍白，有时可出现血压升高、心律不齐等。 （3）中枢神经系统症状：头晕、头痛、嗜睡、紧张、焦虑、言语不清、运动失调，甚至昏迷、惊厥、呼吸困难、血压下降等。 （4）中间综合征：多于中毒后24～6h发病，主要引起四肢近端肌、Ⅲ～Ⅶ对和Ⅹ对脑神经支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一组综合征。无感觉障碍，呼吸肌麻痹是其主要危险。此时有不同程度的呼吸困难，呼吸频率增加，进行性缺氧致意识障碍、昏迷直至死亡。 （5）迟发神经毒性：此毒性主要表现为周围神经病所致肌麻痹，但中枢神经元也可有类似病变。肌麻痹下肢甚于上肢，远端甚于近端，运动受损甚于感觉，发病约于中毒后的6～14d。 其诊断主要依靠病史、呼出气有大蒜味、有特征性的中毒表现及辅助检查。 3.辅助检查要点 （1）测定全血胆碱酯酶活性（ChE）：以正常人全血ChE值做100%，轻度中毒的全血ChE活性一般在50%～70%；中度中毒的全血ChE活性一般在30%～50%；而重度中毒的全血ChE活性一般在30%以下。 （2）尿中有机磷代谢产物的测定：如美曲膦酯（敌百虫）中毒时，尿中三氯己醇含量可增高；对硫磷等其他含有对位硝基苯的毒物中毒时，毒物在体内分解成对位硝基酚，从尿中排出。 4.中医辨证要点 本病因毒物经肌肤或口鼻气道进入人体所致。毒物侵入体内则逆乱气机，一方面津液不行，停而为湿、聚而为痰；一方面肝气郁结、肝阳上亢、阳亢化风、肝风内动，肝风痰浊或上扰脑神经而痹阻脑络，或中阻脾胃使脾胃不和，甚则蒙蔽清窍致神明失守、元神失控，因而发病。中毒恢复期或慢性中毒时，毒邪可损伤肝肾致肝肾阴虚，或损伤脾胃致脾胃气虚，出现相关证候。有机磷农药中毒总属毒邪伤正，其起病有急、缓，病位在脑、心、肝、肾、脾胃及四肢经络，病性有虚实之分、治疗以解毒为主。 【鉴别诊断】 1.与急性胃肠炎、细菌性食物中毒、中暑和脑炎等鉴别 这几种病也常出现头晕、头痛、无力、恶心、呕吐和腹泻等症状，如同时具有接触有机磷杀虫药史时，则易误诊误治而导致不良后果，甚至有的病人死于阿托品中毒。其与有机磷杀虫药中毒的鉴别要点是，这几种病均不出现瞳孔缩小、多汗、流涎、肌颤等症状，胆碱酯酶活力测定可资鉴别。 2.与其他种类农药中毒相鉴别 目前广泛使用的农业杀虫药主要为有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类和有机氮类。这些农药中毒与有机磷农药中毒的鉴别要点，除接触农药种类不同外，临床表现也不同，有机磷农药中毒者呼出气体、体表或呕吐物一般有蒜味；而拟除虫菊酯类中毒无此特征；杀虫药中毒多以嗜睡、发绀和出血性膀胱炎为主要表现，而无毒蕈碱样表现。ChE测定亦可资鉴别。 【治疗措施】 1.应急处理 立即脱离现场，至空气新鲜处。皮肤污染者，脱去衣物，立即用2%碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒忌用）、肥皂水或清水洗净（包括头发、指甲），如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。 （1）催吐：患者神志清楚且能合作时，让患者饮温水300～500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空，且严防吸入气管导致窒息，故需头侧位。 （2）洗胃：口服中毒要彻底洗胃，①口服有机磷中毒者，不论服毒时间长短，必须尽早、彻底、反复洗胃；②每次洗胃进液量以300ml左右为宜，并注意进出液量的平衡，以防急性胃扩张、水中毒等严重反应而加重病情；③洗胃液总量常需2万～5万ml，至洗出无色、无气味、无食物残渣液体为止；④第一次洗完后，保留胃管2～5d，多次、间断洗胃，间隔时间2～8h，每次液体量从多到少渐减，间隔时间逐渐延长。昏迷患者也应洗胃，对于极重症中毒，有插胃管禁忌证或插管困难患者，可行胃造瘘置管洗胃或剖腹洗胃，但应注意无菌操作，特别注意防止毒物污染腹腔而增加吸收。洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能药一起应用，紧急时可先用药后洗胃。 （3）导泻：有机磷农药中毒患者导泻效果多不理想，目前主张洗胃后可从胃管注入硫酸钠20～40g，溶于20ml水，或注入20%甘露醇250ml，观察30min，如无导泻作用，则再追加生理盐水500ml，未腹泻者4～6h后重复一次至腹泻出现或用1%肥皂水高位连续灌肠。也可用大黄粉30～60g稀释后从胃管注入。 2.西医治疗 （1）一般治疗：对症治疗为主。卧床休息、镇静，酌情补液，维持水、电酸碱平衡，帮助消除紧张情绪，防治感染及预防并发症，必要时进行心理治疗。 有机磷农药中毒患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等均是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时，立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸；有肺水肿者，用阿托品的同时可给予糖皮质激素、呋塞米；休克用升压药；按心律失常的类型及时应用抗心律失常药物。地西泮可改善中毒症状，对有机磷中毒有治疗和保护机体的作用，目前已列作常规治疗药物之一，剂量一般为5～10mg静脉注射，必要时4～10h后可重复使用，每日以2次左右为宜，同时维持水、电解质、酸碱平衡，给予保肝、抗生素等内科综合治疗，危重患者输新鲜血治疗，以促进血中毒素排出及胆碱酯酶活力恢复。 （2）药物治疗：胆碱酯酶复能药的应用，有机磷农药中毒后存在有机磷农药持续、重复吸收、代谢增毒、肝肠循环等现象，不断有新的胆碱酯酶被抑制，故不论中毒时间长短，均应足量使用复能剂。 常用的药物有碘解磷定（PAM）和氯解磷定（PAM－CL），其使用原则应是“早期、足量、足疗程”。国内推荐使用的肟类复能药为氯解磷定，因其使用简单、安全、高效，应作为复能剂的首选，日总量不宜超过12g。WHO对肟类复能药治疗有机磷农药中毒推荐方案为：首先氯解磷定给30mg/kg体重的负荷剂量，然后以8mg/（kg·h）的速度静脉连续给药。 抗胆碱药的应用：抗胆碱能药主要有两类。 ①外周性抗胆碱能药，阿托品是目前最常使用的抗胆碱能药，使用原则为：早期、适量、迅速达到“阿托品化”。 ②中枢性抗胆碱能药，对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小。 盐酸戊乙奎醚（又称长效托宁），给药方法为：首次剂量，轻度中毒1～2mg，中度中毒2～4mg，重度中毒4～6mg；重复用药剂量，中度中毒1～2mg，重度中毒2mg；一般使用总量，轻度中毒2.5mg，中度中毒6mg，重度中毒12mg。其足量的标准为：口干、皮肤干燥、分泌物消失，一般对心率的影响很小。 （3）其他治疗：血液灌流，在血液灌流时因解毒药可同时被吸附，应注意继续应用阿托品及胆碱酯酶复能药，以维持阿托品化。行血液灌流后，因毒物的清除，应调整解毒药的用量，对重度AOPP者尤其是有阿托品中毒者应尽早血液灌流，可大大降低病死率。 3.中医治疗 （1）毒邪犯肝：肝风痰浊，头昏头痛，恶心呕吐，多汗流涎，胸闷纳呆。筋惕肉？，甚则神昏、抽搐，舌苔黄腻，脉滑缓。息风涤痰，镇惊解毒。方药：涤痰汤加减，半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、菊花、天麻、郁金、石菖蒲、胆南星、僵蚕、地龙。若便秘，加生大黄（后下）。 （2）毒热炽盛：肌肤失养，皮肤潮红、水肿、斑块、疱疹，甚则糜烂、舌红苔薄黄、脉濡。清热凉血解毒。方药：银黄解毒汤，金银花、蒲公英、大黄（后下）、牡丹皮、赤芍、甘草、茜草。伴目赤肿痛、口燥唇焦者，加黄芩、栀子；伴高热、头痛、恶心、烦躁者，加清营败毒之水牛角、玄参、石膏。 【常见误诊原因分析与对策】 由于现代中毒患者大多有自杀倾向，就诊时往往隐瞒病史，特别是危重患者，无法准确提供病史，故易误诊、漏诊。作为医者其误诊的原因主要为诊断经验不足，此病若详细追问病史，仔细查体，结合患者呼出气有大蒜味，有特征性的中毒表现及血胆碱酯酶活性测定一般不易误诊。治疗时要充分洗胃，使用阿托品时要把握时机，应及时、足量，还应警惕中间综合征、迟发神经毒性的发生。反跳与中间综合征均在急性有机磷农药中毒后2～7d发生，而二者救治差别却很大，故必须加以鉴别，否则造成误治。（安冬青等） |
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