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常用关节腔穿刺方法技巧

2021-10-23  姜太公人...

关节腔穿刺法,主要是针对由于关节损伤、关节炎等因素造成关节肿胀、疼痛、关节腔内积液等时使用。


常用药物

1.玻璃酸钠注射液:

是关节滑液的主要成分,是软骨基质成分之一。在关节腔内起润滑作用,减少组织间摩擦,同时发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨的作用,发挥应有的生理功能。

关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑膜组织的炎症反应,提高滑液中玻璃酸钠含量,增强关节液黏稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,缓解疼痛,增强关节活动度。一次2ml,一周1次,5周为一疗程。 

2.臭氧:

具有消炎、止痛的作用。

臭氧(O3)是一种由三个氧原子组成的强氧化剂,常温下半衰期约20 min,易分解和溶于水只能现场生产,立即应用,是一种淡蓝色有特殊臭味的气体,与O2相比O3比重大,该作用在瞬间完成没有永久残留。Richelmi等报道,可以应用医用O3治疗腰肌劳损、颈腰椎间盘突出,Gjonovic等报道对肩关节囊损伤导致顽固性疼痛的患者。采用局部注射臭氧。结果67%的患者疼痛得到了很好的控制,而且关节功能也得到了恢复。Kotov基于以上原理,给68例偏头痛患者静脉输入浓度为1.2 μg/ml的臭氧化生理盐水,治疗后的3~5个月,58%的患者症状消失。

症状即使复发,头痛的程度也比以前减轻。医用臭氧治疗关节疾病的原理可能为:当臭氧被注射进关节腔后,立即与关节滑液中的生化分子(如蛋白等)发生反应,产生ROS,LOPs(lipid oxidation productions),引起如下作用:

(1)灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子,减轻炎症。

(2)诱导抗氧化酶:超氧化物歧化酶,谷胱甘肽超氧化物酶的产生。使间质细胞和关节软骨合成增多。

关节腔内注射自医用臭氧治疗仪,该仪器以医用纯氧为原料,将其与医用氧气瓶连接,注射前调节医用纯氧输出量为4~5 L/min,调整O3输出浓度40~50μg/ml,打开电源开关约15 s后即可嗅到臭氧的气味,用注射器收集O3。抽取浓度为40~50μg/ml的医用臭氧40 ml(注意不要用力抽吸注射器防止空气混入),注射完毕后,嘱患者保持关节放松,休息15 min左右,然后轻微活动关节,轻者治疗1次,重者1周后可再次关节腔内注射40μg/ml的医用臭氧20 ml。有关节积液时,先行抽吸积液。治疗前仔细询问病史,身体条件不允许或精神异常者;对臭氧过敏者、甲亢及G-6-PD 缺乏症患者为禁忌证。注射完毕后用无菌纱布包扎针眼,主动或被动活动膝关节数分钟。

3.曲安奈德注射液+利多卡因+维生素B12

4.利多卡因+地塞米松+庆大霉素

5.生理盐水

6.当归注射液


膝关节腔内注射治疗

膝关节相关解剖:

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膝关节囊、韧带和肌腱附着点,神经分布较为密集。许多神经分支深入到膝关节腔内的软骨、滑膜和软骨下血管。许多无髓鞘神经未梢感受器还与血管走行共同分布于关节囊、滑膜和关节脂肪垫。

当关节退变、运动过力或创伤,使得关节腔内乳酸、组胺、缓激肽、前列腺素和神经肽等被激活,从而病人关节疼痛加重。

滑膜炎能够引起神经末梢化学性刺激疼痛,同时膝关节腔内出现大量关节腔积液,压力增加,膝关节肿胀。 

(一)膝眼穿刺法:

患者仰卧屈膝45度,确定髌骨下外、内侧缘凹陷处。皮肤常规消毒,作局麻皮丘,用3cm长、7号短针,连接含有3ml空气的注射器。于凹陷处刺入2~2.5cm,注气无阻力,即可注入药3~5ml。

膝关节积液患者可将关节液抽出,当抽尽后,回注药物适量。 

膝关节腔内注射操作:

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(二)上方穿刺法:

患者仰卧,膝关节伸直,以膑骨上缘的水平线与膑骨外缘(或内缘)的垂线的交点为进针点。皮肤常规消毒,用7号针头,自穿刺点向内下方(或外下方)刺入关节腔。回抽无积液后注药5ml。如果有关节积液,则应将积液抽尽,然后注入适量的药物。

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(三)适应症:

退行性膝关节炎,关节滑膜病变,膝关节腔滑膜炎积液,膝关节腔化脓关节腔冲洗。


肩关节腔穿刺法

肩关节周围炎的原因与病变

构成关节的骨与软骨、腱与韧带的老化,腱板、关节腔与滑膜等肩关节周围炎的组织产生炎症是发病的主要原因。

产生炎症的肩峰下滑液腔与关节腔的肌肉组织,骨粘连,粘连和疼痛限制了关节活动。

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肩关节周围炎的炎症部位

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肩峰下滑液囊、肩关节腔内、肱二头肌长头腱鞘内

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(一)前方进针法:

上肢轻度外展外旋,肘关节屈区位。用6号针头,自肱骨小结节与肩胛喙突的中点,或喙突顶端外下方1~2cm处垂直进针直至针尖进入关节腔内。回抽无积液即可注入药液。如果回抽有积液则应将关节积液抽净,然后再注药。

肩关节(盂肱关节)

肩锁关节:在压痛最明显的部位用局麻药物局部注射皮丘后沿着骨间沟进针(图B) 

前侧入路:触知锁骨与其下方的喙突,针在喙突尖端的下方肱骨头中间的部位沿着关节间隙直接向背侧内侧刺入,进针约3cm即进入关节腔(图A)

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图1 前侧入路盂肱关节注射(A)和肩锁关节注射(B)

(二)外侧进针法

肩髃穴进针点操作方法

令患者肩关节外展,使上肢与躯干成90度,在肩关节上由于三角肌外侧部分收缩,形成两个窝,前方的一个位于肩峰与肱骨大结节之间,相当于肩髃穴进针点,定点后,令患者上肢自然下垂,皮肤常规消毒,用5号齿科针头与穴位外侧皮肤呈约60度夹角,刺入皮肤、皮下组织、三角肌、三角肌下滑囊、冈上肌,穿过关节囊,进入关节腔,抽吸无积液即可注药5ml。抽吸如有积液则应将积液抽净,然后注药。

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肩髃穴进针层次

注意事项:针头刺入关节腔内,应嘱患者不可活动上肢,以免弯针、折针。

(三)后方进针法

臑俞穴进针点操作方法

患者取端坐位,上臂内收,腋后纹头直上,肩胛冈肩峰下缘,用手按压有凹陷,为进针点,皮肤常规消毒。用5号针头直刺:针头向前刺入皮肤、皮下组织、冈下肌。针头前方布有肩胛上神经、动脉。继续进针可进入肩关节腔。回抽无血无液注药5ml。 

肩关节(盂肱关节)

后侧入路:由于操作时远离患者视线,因此更适合患者。患者手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部,可以使肩关节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方(1~2cm)向喙突顶端方向刺入,进针2~3cm即进入关节腔。

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肩关节注射后侧人路

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临床应用:臑俞穴主治肩痛不举、肩臂酸痛无力、颈项综合症、肩周炎。是治疗中风肩背酸麻及半身不遂的要穴。

肩髎穴进针点操作方法

患者垂肩,在肩头部肩峰后缘直下约2寸,当肩峰与肱骨大结节之间;或将上臂外展平举,在肩关节上出现两个凹窝,前面的凹窝是肩髃穴,肩髃穴后1寸的凹窝就是本穴,定位后再垂肩,可先用手指探摸肩峰后下缘骨缝以引导进针。

患者垂肩位,皮肤常规消毒,用5号齿科针头与皮肤垂直进针,穿过皮肤、皮下组织进入三角肌内,支配该区的神经是锁骨上神经的皮支,深刺时针尖可进入肩关节囊内,针尖正对肱骨解剖颈的后上方。深层关节囊周围有腋神经及旋肱后动静脉的肌支和关节支。回抽无血,无积液,缓慢推注药物5ml。

注意事项:关节腔内注射速度应慢,药量应适当,以免造成关节囊破裂。 

肩峰下滑囊注射入路:

肩峰下滑液囊入路:肩峰下滑液囊就是腱板与肩峰之间的滑液囊,具有帮助腱板滑行的功能,肩峰下滑液囊的大小因人而异,当上肢下垂时约形成1cm的空隙。先触知肩峰外缘与肩峰角并确定与腱板之间的空隙,针以30度仰角从稍后方在肩峰的下面刺入,进针2~3cm即进入肩峰下滑液囊。 

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肘关节腔穿刺法

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(一)肘关节腔后侧进针法

天井穴进针点操作方法

患者屈肘90度,在肘尖(尺骨鹰嘴)直上1寸凹陷处,即肱骨下端的鹰嘴窝中为进针点,皮肤常规消毒,用5号齿科针头垂直刺入皮肤皮下组织,进入肱三头肌腱回抽无血可注药3ml。继续进针可穿破关节囊进入关节腔,当穿过关节囊时有轻微的突破感。回抽无血,无积液后注入适量药物。 

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(二)肘关节腔鹰嘴内侧进针法

小海穴进针点操作方法

患者前臂屈曲至90度,在尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的凹陷中,当肱骨尺神经沟处,为进针点。先用手指在皮肤表面摸到尺神经,以引导进针,皮肤常规消毒。

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1.直刺:

(1)尺神经注射:用5号针头正对尺神经,垂直刺入皮肤,皮下组织,缓慢进针约1cm左右,刺中尺神经,出现触电样异感则稍退针,回抽无血注药3ml。

(2)肘关节腔鹰嘴内侧穿刺注射:为了防止尺神经损伤,可先用左手拇指或手指指甲拨开尺神经,然后用7号针头刺入皮肤、皮下组织,越过尺神经、尺侧上副动静脉,刺入肘关节腔内,穿入时有轻度突破感,抽出积液后,再进行药物注射。

2.斜(平)刺:

针对肘管注射,用左手拇指与示指固定尺神经,用5号针头刺入皮肤、皮下组织并与尺神经平行向心推进,当出现向小指放射异感时,停止进针,回抽无血,注药1~2ml,并用拖曳注药法退针,使肘管内充满药物。 

注意事项:

1.关节腔穿刺时,应避免伤及尺神经或关节软骨。

2.注药量应适当,以免引起肘管内神经卡压加重。 


腕关节腔穿刺法

阳池穴进针点操作方法

患者伸前臂俯掌,在腕背横纹水平线上,指总伸肌腱尺与小指伸肌腱之间,为进针点 。进针前先背伸手指,可摸到腕背横纹处指总伸肌腱的运动,在指总伸肌腱尺侧可摸到凹陷,以帮助定位。

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皮肤常规消毒,用5号针头垂直刺入皮肤、皮下组织,通过指总伸肌腱与小指伸肌腱之间,达关节骨缝中,针尖进入关节腔内。抽吸无积液后注入药液3ml。


髋关节腔穿刺法

(一)大转子尖端进针法:

患者侧卧位,患侧在上。在股骨大转子尖上方为穿刺点。皮肤常规消毒,用7号长穿刺针刺入,并徐徐沿股骨颈上缘骨面向上方髋臼进入,至髋臼关节囊外,回抽无回血后,即可注射少量药液;再继续进针穿过关节囊进入关节腔。

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(二)前路进针法

患者仰卧位,在腹股沟韧带下2cm与股动脉外侧2cm的交点处为进针点。皮肤常规消毒,用7号针头垂直进针达骨面后,稍退针,此时针尖在关节腔内。 

(三)后路进针法

患者俯卧位,或侧卧位,患侧在上。于大粗隆中点与髂后下棘连线的中、外1/3.交界处为进针点。用7号针头垂直或稍向上刺入,至骨面后稍退针,此时针尖在关节腔内。 

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临床应用:主治股骨头坏死、髋关节炎、髋关节类风湿性或强直性关节炎、髋关节痛、髋关节活动不灵、髋关节暂时性功能障碍、髋关节外肌肉痉挛、创伤性髋关节痛。

注意事项:

1.大转子前进针法,应防止药液注入血管内或误伤神经(坐骨神经、股神经)。

2.针尖进入关节腔后,不要伤及关节软骨

3.不要将激素类药物注入,以免损伤软骨内蛋白多糖合成;造成股骨头坏死。

4.注意无菌操作。


踝关节腔穿刺法

(一)踝关节腔前侧进针法:

解溪穴进针点操作方法

患者仰卧或正坐,在足背踝关节横纹中央,令患者翘拇趾时拇趾长伸肌腱明显隆起,在拇趾长伸肌腱外侧与趾长伸肌腱之间的凹陷中为进针点。

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皮肤常规消毒,用5 号针头直刺入皮肤、皮下组织、小腿十字韧带,针体通过拇趾长伸肌腱与趾长伸肌腱之间,针尖正对足背动静脉的主干及腓深神经的足背支。回抽无血注药3ml,然后用拖曳注药法退针。必要时可继续进针穿过关节囊,进入关节腔内。若关节内有积液,可用空针管抽液,然后注入适量的药液。

临床应用:

解溪穴主治头痛、眩晕、咽炎、急性扁桃体炎、腮腺炎、三叉神经痛、目赤,酒渣鼻、胃痛、甲状肌机能亢进、血栓闭塞性脉管炎、腱鞘囊肿、足下垂、足下垂合并足内翻、疔疮、踝关节退行性关节炎。

注意事项:

 1.注意穿刺针不要伤及血管、神经。

 2.当无指征时,勿穿入在节腔内以免伤及关节软骨。

 3.关节腔内注射尽量少用激素药物。

(二)踝关节腔外侧进针法:

昆仑穴进针点操作方法

患者正坐或仰卧,在外踝后方,当外踝高点与跟腱之间凹陷中,为进针点。皮肤常规消毒。 

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1.斜刺:

(1)用5号针头向前内侧进针,刺入皮肤、皮下组织、进入腓骨外踝与跟腱之间的结缔组织内;回抽无血,注药5ml。如果继续深入可进入踝关节腔,抽吸无积液后注入药液。

(2)用5号针头向跟腱止点进针,可进入跟腱下滑囊;回抽无血、无积液,注药2~5ml。

2.直刺:

也可直接穿过跟腱,昆仑透刺太溪。

临床应用:主治头痛、项强、目眩、足下垂、足外翻、足内翻、外踝关节软组织损伤、腰痛、难产、踝关节炎、跟腱滑囊炎。

(三)踝关节腔前外侧进针法:

丘墟穴进针点操作方法

患者正坐、侧卧或仰卧,在足外踝的前下方凹陷中为进针点;可用手按压寻找痛点,以帮助进针。

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皮肤常规消毒,用5号齿科针头向内下刺入皮肤、浅筋膜、穿过十字韧带经外踝前方进入跗骨窦,刺入踝关节囊,回抽无血,无液后,注药5ml。

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