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腰突特殊试验定位——好久不见0808

 仁哥文档 2021-10-23

腰椎间盘突出症的主要表现是腰背痛并伴有一侧或双侧坐骨神经痛、下肢麻木、脊柱畸形及肌萎缩等,根据病人主诉,辅以影像诊断是难以精确病灶的,如何利用特殊试验查体来进一步精确定位病灶? 

一、坐骨神经紧张试验

A. 直腿抬高及加强试验(参照下图)先让病人自己主动做直腿抬高动作,然后由医生做被动直腿抬高试验检查。应先检查健侧,后检查患侧。直腿抬高低于80°,同时又有下肢放射痛者为阳性。这说明坐骨神经有受压病变。正常腰骶神经根可有4mm的滑动范围,故直腿抬高至70°不致使神经根紧张。而腰椎间盘突出症患者病情严重时,患腿只能抬高5~10°,其坐骨神经放射痛即已十分严重。即使抬高到50~70°,也说明神经根受压明显。这样的病人无须做加强试验。在椎间盘突出而神经根受压不重的情况下,直腿抬高试验不很确切时,应当做加强试验。即当直腿抬高试验为70~80°时出现疼痛(下肢放射痛或腰痛),则做加强试验。

其方法是:当直腿抬高至出现疼痛的角度时停止,然后下降高度至无痛感的角度上,医生再做足背屈,有放射痛者为阳性。此为在足极度背屈时,对神经根的牵拉长度更大的缘故。在临床工作中,70~80%的病人都是阳性,说明它是一项重要的客观检查项目。直腿抬高角度的大小,可以表示病情的轻重程度,也是衡量治疗效果的一个极为客观的指标。所以,在治疗前一定准确记录直腿抬高的角度,而不允许只记阳性或阴性。只有正确记录治疗前的直腿抬高角度,才能与治疗后的直腿抬高角度作对比,以判定治疗效果。

B. 健腿直腿抬高试验 本试验的阳性率虽不很高,但也能见到。其做法与直腿抬高试验的做法一样,并记录其角度。其机理是:在直腿抬高时,健侧的神经根袖牵拉着硬膜囊向骶尾部移动,患侧的神经根也会随之被牵引向下移动;如果椎间盘突出为腋下型,则患侧神经根就会被压而引起疼痛;如为肩上型,则无疼痛发生。

 C. 坐位伸膝试验 这个试验的机理与直腿抬高试验的机理相同,都是坐骨神经的拉紧试验。病人坐位,两腿稍悬起(脚不要踏地),医生一手扶住病人背部,保证病人不向后倾斜;另一手抬起小腿并伸直膝关节。有坐骨神经放射疼者为阳性;无痛者为阴性。 

D. 屈颈抬头试验 病人仰卧,去枕。一种做法是:医生一手固定胸部,另一手将患者头部托起,使颈部尽量前屈,引起坐骨神经放射痛者为阳性;另一做法是:病人双手放于颈后,然后主动将头尽量前屈、靠近胸部,引起下肢放射痛者为阳性。据研究,当颈部屈曲时,脊髓可上移10~20mm,组成坐骨神经的五支神经根随之上移,神经根被拉紧,突出的间盘就会压在神经根上,因之产生坐骨神经痛。

 二、硬膜内压增高试验 

A. 平卧挺腹试验 患者平卧,以头和双足跟为支点,用力将腹部挺起,出现坐骨神经放射痛者为阳性。此为腹肌收缩时,腔静脉回流受阻,硬膜内压增高,增加了突出椎间盘对神经根的压力而产生了坐骨神经的放射痛。如未发生疼痛,可让病人在挺腹的同时深吸气,再憋住10秒钟,发生疼痛者为阳性,未发生疼痛者为阴性。

B. 颈静脉加压试验 有两种方法:一为病人仰卧,医生用两手拇指压迫病人颈部两侧胸锁乳突肌前缘的颈静脉处,持续用力1~3分钟;另一方法是,将血压计的气囊缚于颈部,而后将气囊充气,使压力达到5.33kPa(40mmHg), 持续1分钟;当病人脸发红时,引起腰痛并加重坐骨神经放射痛, 即为阳性。由于压迫颈静脉时,脑脊液的压力增高,硬脊膜膨胀,移动了神经根,使突出的椎间盘更加挤压神经根的结果。 

C. 股神经牵拉试验 病人俯卧,将患腿膝关节屈曲90°,再将小腿上提,出现股前面疼痛者为阳性。此试验阳性说明L3或L4神经根受到牵拉而紧张,其疼痛是突出的椎间盘压迫神经根的结果。如还有膝腱反射减弱或消失,则L3-4椎间盘突出的可能性较大。 

 D. 腘神经压迫试验 病人仰卧,患侧髋及膝关节屈曲到90°,然后逐渐伸直膝关节直到出现坐骨神经痛时,再将膝关节屈曲使坐骨神经痛消失;此时,以手指压迫股二头肌腱内侧的腘神经,如出现由腰至下肢的放射性疼痛则为阳性。此试验在腰椎间盘突出时为阳性,而在其他肌肉疾病等引起的腰腿痛时为阴性。 

三、神经功能障碍 

A. 感觉功能障碍 当不同部位的神经受压时可有不同的表现,如疼痛、麻木、过敏和感觉减退等。这与神经根受压的轻、重与受压时间的长、短等有关。神经根受压的早期,该神经根的皮肤感觉支配区可能过敏;待压迫较重或时间较长时,感觉又会变得迟钝。皮肤感觉改变的区域对临床有神经定位价值,但不能确定神经根受压的原因,故无定性诊断意义。其定位意义如下: L3-4椎间盘突出,压迫L4神经根,皮肤感觉改变区在大腿前侧、小腿前内侧。 L4-5椎间盘突出,压迫L5神经根,皮肤感觉改变区在小腿外侧、足背部、足拇趾背侧。 L5-S1椎间盘突出,压迫S1神经根,皮肤感觉改变区在小腿后方、外踝、脚背腓侧区及足跟、足底、足外缘。若是多个神经根受压则皮肤感觉改变区可以相加,其表现将更复杂。 

B. 运动功能障碍 L4神经根受压,下肢肌力改变不明显;L5神经根受压,踝背伸力、足拇趾背伸力明显减弱;S1神经根受压,踝跖屈力、五趾跖屈力减弱。多个神经根受压,肌力减退部位相应扩大。 

C. 反射障碍 反射障碍也有定位诊断价值。 L3-4椎间盘突出,压迫L4神经根,膝腱反射减弱,因为膝关节尚有L2-3神经{MOD},故膝腱反射不会完全消失。 L4-5椎间盘突出,膝、跟反射都无改变。 L5-S1间盘突出,跟腱反射减弱或消失。需要提及的是,在检查跟腱反射时,在开始敲击跟腱时,患侧与健侧反应力无差别,但随敲击时间的延长其反应的强度明显减弱者,这是耐力不佳的表现,也是跟腱反射减弱的一种类型,亦有定位意义。 

D. 括约肌功能障碍 此为马尾神经受压表现,称马尾综合症。 在腰椎间盘突出症病人中,中央型腰椎间盘突出,并且突出物巨大,常压迫突出平面以下的马尾神经。早期表现为一侧、左右交替或双侧严重的坐骨神经痛,并出现会**麻木、排便和排尿无力;随后坐骨神经痛消失,而表现为双下肢不全瘫痪。这时将会出现一系列症状:即足下垂和不能伸脚趾,双下肢后外侧和会**痛觉消失,急性尿潴留和排便不能或失禁,男性有阳痿,女性可有假性尿失禁。凡出现马尾综合征者表示病情严重,应急诊开放型手术处理,不可延误。  

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