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中医书籍《中医诊断学》第三章 八纲

2021-10-24  瑯琊居士
第三章 八纲

八纲,即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。是辨证论治的理论基础之一。通过四诊,掌握了辩证资料之后,根据病位的深浅,病邪的性质,人体正气的强弱等多方面的情况,进行分析综合,归纳为八类不同的征候,称为八纲辨证。

疾病的表现尽管是极其复杂的,但基本上都可以用八纲加以归纳。如疾病的类别,可分为阴证与阳证;病位的浅深可分为表证与里证;疾病的性质,可分为寒证与热证;邪正的盛衰,可分为实证与虚证。这样,运用八纲辨证就能将错综复杂的临床表现,归纳为表里、寒热、虚实、阴阳四对纲领性证候,从而找出疾病的关键,掌握其要领,确定其类型,预决其趋势,为治疗指出方向。其中,阴阳又可以概括其他六纲,即表、热、实证为阳;里、寒、虚证属阴,故阴阳又是八纲中的总纲。

八纲是分析疾病共性的辨证方法,是各种辨证的总纲。在诊断过程中,有执简驭繁,提纲挚领的作用。适应于临床各科的辨证。无论内、外、妇、儿、眼、耳、鼻喉等科,无不应用八纲来归纳概括。在八纲的基础上,结合脏腑病变的特点,则分支为脏腑辨证;结合气血津液病变的特点,则分支为气血津液辨证;结合温病的病变特点,则分支出卫气营血辨证等等。任何一种辨证,都离不开八纲,所以说八纲辨证是各种辨证的基础。

八纲辨证并不意味着把各种证候截然划分为八个区域,它们是相互联系而不可分割的。

如表里与寒热虚实相联系,寒热与虚实表里相联系,虚实又与寒热表里相联系。由于疾病的变化,往往不是单纯的,而是经常会出现表里、寒热、虚实交织在一起的夹杂情况,如表里同病,虚实夹杂,寒热错杂。在一定的条件下,疾病还可出现不同程度的转化,如表邪入里,里邪出表,寒证化热,热证转寒,实证转虚,因虚致实等。在疾病发展到一定阶段时,还可以出现一些与疾病性质相反的假象,如真寒假热,真热假寒,真虚假实,真实假虚等。阴证、阳证也是如此,阴中有阳,阳中有阴,疾病可以由阳入阴,由阴出阳,又可以从阴转阳,从阳转阴,因此,进行八纲辨证,不仅要熟练的掌握各类证候的特点,还要注意它们之间的相兼、转化、夹杂、真假,才能正确而全面认识疾病,诊断疾病。

第一节 表里

表里是辨别疾病病位内外和病势深浅的一对纲领。它是一个相对的概念。就躯壳与内脏而言,躯壳为表,内脏为里;就脏与腑而言,腑为表,脏为里;就经络与脏腑而言,经络为表,脏腑为里等等。从病势深浅论,外感病者,病邪入里一层,病深一层;出表一层,病轻一层。这种相对概念的认识,在六经辨证和卫气营血辨证中尤为重要。以上是广义之表里概念。狭义的表里,是指身体的皮毛、肌腠、经络为外,这些部位受邪,属于表证;脏腑、气血、骨髓为内,这些部位发病,统属里证。表里辨证,在外感病辨证中有重要的意义。可以察知病情的轻重,明确病变部位的深浅,预测病理变化的趋势。表证病浅而轻,里证病深而重。表邪入里为病进,里邪出表为病退。了解病的轻重进退,就能掌握疾病的演变规律,取得治疗上的主动权,采取适当的治疗措施。

一、表证
表证是指六淫疫疠邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的征候。多见于外感病的初期,一般起病急,病程短。

表证有两个明显的特点。一是外感时邪,表证是由邪气入侵人体所引起。二是邪病轻。

表证的病位在皮毛肌腠,病轻易治。

【临床表现】恶寒、发热、头身疼痛,舌苔薄白,脉浮,兼有鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、咽喉痒痛等证。

【理候分析】由于六淫邪气客于肌表,阻遏卫气的正常宣发,郁而发热。卫气受遏,失去温养肌表的功能。肌表得不到正常的温煦,故见恶寒。邪气郁滞经络,使气血流行不畅,致头身疼痛。肺主皮毛,鼻为肺窍,邪气从皮毛、口鼻而入肺,肺系皆受邪气,肺气失宣,故鼻塞、流涕、咳嗽。喷嚏、咽喉痒痛诸证常常并见。邪气在表,未伤及里,故舌苔可无变化,仍以薄白为主。正气奋起抗邪,脉气鼓动于外,故脉浮。

二、里证
里证是疾病深在于里(脏腑、气血、骨髓)的一类证候。它与表征相对而言。多见于外感病的中、后期或内伤疾病。里证的成因,大致有三种情况:一是表邪内传入里,侵犯脏腑所致;二是外邪直接侵犯脏腑而成;三是七情刺激,饮食不节,劳逸过度等因素,损伤脏腑,引起功能失调,气血逆乱而致病。

里证的范围甚广,除了表证以外,其它疾病都可以说是里证。里证的特点也可归纳为二点。一是病位深在。二是里证的病情一般较重。

【临床表现】里证病因复杂,病位广泛,症状繁多,常以或寒或热,或虚或实的形式出现,故详细内容见各章辩证。现仅举几类常见症脉分析如下:

壮热恶热或微热潮热,烦躁神昏,口渴引饮,或畏寒肢冷,倦卧神疲,口淡多涎。大便秘结,小便短赤或大便溏泄,小便清长,腹痛呕恶,苔厚脉沉。

【证候分析】以上所列仅是寒热虚实各里证中可能出现的一些常见症脉。就热型与寒象看,里证当是但热不寒或但寒不热,热可以是壮热恶热。微热潮热。壮热恶热是热邪入里,里热炽盛所致。微热潮热常见于内伤阴虚,虚火上炎。寒象表现为畏寒,得衣被可以缓解,此乃由于机体自身阳气不足或寒邪内侵,损伤阳气,阳虚生寒的结果。烦躁神昏是实热扰乱心神的表现:口渴引饮、小便短赤是实热耗伤津液。大便秘结由于热结肠道,津液枯竭,传导失司所致。阳气不足者,多见蜷卧神疲,虚寒者即见口淡多涎,脾虚不运者可见大便溏泄。

腹属阴为脏腑所居之处,该部症状:腹痛呕吐,便秘溏泄,小便短赤或清长,均是里病的标志。苔厚脉沉均为疾病在内之征。

[附]半表半里证
外邪由表内传,尚未入于里;或里邪透表,尚未至于表,邪正相搏于表里之间,称为半表半里证。其表现为寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,口苦,咽干,目眩,脉弦等。这种关于半表半里的认识,基本上类同六经辨证的少阳病证。

三、表证和里证的鉴别
辨别表证和里证,主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化。一般说来,外感病中,发热恶寒同时并见的属表证,但热不寒,但寒不热的属里证,表证舌苔不变化,里证舌苔多有变化,脉浮主表证,脉沉主里证。

四、表证和里证的关系
人体的肌肤与脏腑,是通过经络的联系、沟通而表里相通的。疾病发展过程中,在一定的条件下,可以出现表里证错杂和相互转化,如表里同病,表邪入里,里邪出表等。

(-)表里同病

表证和里证在同一时期出现,称表里同病。这种情况的出现,除初病即见表证又见里证外,多因表证未罢,又及于里,或本病未愈,又加标病,如本有内伤,又加外感,或先有外感,又伤饮食之类。

表里同病的出现,往往与寒热、虚实互见。常见的表寒里热,表热里寒,表虚里实、表实里虚等,详见寒热虚实辨证。

(二)表里出入

1。表邪入里:凡病表证,表邪不解,内传入里,称为表邪入里。多因机体抗邪能力降低,或邪气过盛,或护理不当,或误治、失治等因素所致。例如,凡病表证,本有恶寒发热,若恶寒自罢,不恶寒而反恶热,并见渴饮,舌红苔黄,尿赤等症,便是表邪入里的征候。

2。里邪出表:某些里征,病邪从里透达于外,称为里邪出表。这是由于治疗与护理得当,机体抵抗力增强的结果。例如;内热烦躁,咳逆胸闷,继而发热汗出,或斑疹白菩外透,这是病邪由里达表的征候。

表邪人里表示病势加重,里邪出表反映邪有去路,病势减轻,掌握表里出入的变化,对于推断疾病的发展转归,有重要意义。

第二节 寒热

寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰。阴盛或阳虚表现为寒证;阳盛或阴虚表现为热证。寒热辨证在治疗上有重要意义。《索问·至真要大论》说:“寒者热之”,“热者寒之”,两者治法正好相反。所以寒热辨证,必须确切无误。

一、寒证
寒证,是疾病的本质属于寒性的证候。可以由感受寒邪而致,也可以由机体自身阳虚阴盛而致。

由于寒证的病因与病位不同,又可分别出几种不同的证型。如感受寒邪,有侵犯肌表,有直中内脏,故有表寒、里寒之别。内寒的成因有寒邪入侵者,有自身阳虚者,故又有实寒、虚寒之分。这里先就寒证的共性进行分析。

【临床表现】各类寒证的临床表现不尽一致,但常见的有:恶寒喜暖,面色晃白,肢冷蜷卧,口淡不渴,痰涎、涕清稀,小便清长,大便稀溏,舌淡苔白润滑,脉迟或紧等。

【证候分析】阳气不足或为外寒所伤,不能发挥其温煦形体的作用,故见形寒肢冷,蜷卧,面色晃光。阴寒内盛,津液不伤,所以口淡不渴。阳虚不能温化水液,以致痰、涎、涕、尿等排出物皆为澄澈清冷。寒邪伤脾,或脾阳久虚,则运化失司而见大便稀溏。阳虚不化,寒湿内生,则舌淡苔白而润滑。阳气虚弱,鼓动血脉运行之力不足,故脉迟;寒主收引,受寒则脉道收缩而拘急,故见紧脉。

二、热证
热证,是疾病的本质属于热性的证候。可以由感受热邪而致,也可以由机体自身阴虚阳亢而致。

根据热证的病因与病位的不同,亦可分别出几种不同的证型。如外感热邪或热邪入里,便有表热、里热之别。里热中,有实热之邪入侵或自身虚弱造成,则有实热和虚热之分。这里仅就热证的共性进行分析。

【临床表现】各类热证的证候表现也不尽一致,但常见的有:恶热喜冷,口渴喜冷饮,面红目赤,烦躁不宁,痰、涕黄稠,吐血衄血,小便短赤,大便干结,舌红苔黄而干燥,脉数等。

【征候分析】阳热偏盛,则恶热喜冷。火热伤阴,津液被耗,故小便短赤,津伤则需引水自救,所以口渴喜冷饮。火性上炎,则见面红目赤。热扰心神,则烦躁不宁。津液被阳热煎熬,则痰涕等分泌物黄稠。火热之邪灼伤血络,迫血妄行,则吐血衄血。肠热津亏,传导失司,势必大便秘结。舌红苔黄为热证,舌干少津为伤阴,阳热亢盛,血行加速故见数脉。

三、寒证和热证的鉴别
辨别寒证与热证,不能孤立地根据某一症状作判断,就对疾病的全部表现进行综合观察、分析,尤其是寒热的喜恶,口渴与不渴;面色的赤白,四肢的凉温,以及二便,舌象、脉象等方面更应细致观察。

四、寒证和热证的关系
寒证和热证虽有本质的不同,但又相互联系,它们既可以在同一病人身上同时出现,表现为寒热错杂的征候,又可以在一定的条件下互相转化,出现寒证化热、热征化寒。在疾病发展过程中,特别是危重阶段,有时还会出现假寒或假热的现象。

(-)寒热错杂

在同一病人身上同时出现寒证和热证,呈现寒热交错的现象,称为寒热错杂。寒热借来有上下寒热情杂和表里寒热借杂的不同。

1。上下寒热错杂:患者身体上部与下部的寒热性质不同,称为上下寒热错杂。包括上寒下热和上热下寒两种情况。上下是一个相对的概念。如以膈为界,则胸为上,腹为下。而腹部本身上腹胃脘又为上,下腹膀胱、大小肠等又属下。

(1)上寒下热:患者在同一时间内,上部表现为寒,下部表现为热的证候。例如,胃脘冷痛,呕吐清涎,同时又兼见尿频、尿痛、小便短赤,此为寒在胃而热在膀胱之证候。此即中焦有寒,下焦有热,就其相对位置而言,中焦在下焦之上。所以属上寒下热的证型。

(2)上热下寒:患者在同一时间内,上部表现为热,下部表现为寒的证候。例如患者胸中有热,肠中有寒,既见胸中烦热咽痛口干的上热证,又见腹痛喜暖,大便稀溏的下寒证,就属上热下寒证。

2。表里寒热错杂:患者表里同病而寒热性质不同,称为表里寒热错杂。包括表寒里热和表热里寒两种情况。

(1)表寒里热;患者表里同病,寒在表热在里的一种证候。常见于本有内热,又外感风寒,或外邪传里化热而表寒未解的病证。例如恶寒发热,无汗头痛身痛,气喘、烦躁、口渴,脉浮紧即是寒在表而热在里的证候。

(2)里寒表热:患者表里同病,表有热里有寒的一种证候。常见于素有里寒而复感风热;或表热证未解,误下以致脾胃阳气损伤的病证。如平素脾胃虚寒,又感风热,临床上既能见到发热,头痛、咳嗽、咽喉肿瘤的表热证,又可见到大便溏泄,小便清长,四肢不温的里寒证。

寒热错杂的辨证,除了要辨别上下表里的部位之外,关键在于分清寒热的多少。寒多热少者,应以治寒为主,兼顾热证;热多寒少者,应以治热为主,兼顾寒证。

(二)寒热转化

1。寒证转化为热证:患者先有寒证,后来出现热证,热证出现后,寒证便渐渐消失,这就是寒证转化为热证。多因机体阳气偏盛,寒邪从阳化热所致,也可见于治疗不当,过服温燥药物的病人。例如感受寒邪,开始为表寒证,见恶寒发热,身病无汗,苔白,脉浮紧。病情进一步发展,寒邪入里热化,恶寒症状消退,而壮热,心烦口渴,苔黄,脉数等症状相继出现,这就表示其证候由表寒而转化为里热。

2。热证转化为寒证:患者先有热证。后来出现寒证,寒证出现后,热证便渐渐消失,就是热证转化为寒证。多因邪盛或正虚,正不胜邪,机能衰败所致;也见于误治、失治,损伤阳气的患者。这种转化可缓可急。如热痢日久,阳气日耗,转化为虚寒痢,这是缓慢转化的过程。如高热病人,由于大汗不止,阳从汗泄,或吐泻过度,阳随津脱,出现体温骤降,四肢厥冷,面色苍白,脉微欲绝的虚寒证(亡阳)这是急骤转化的过程。

寒热证的转化,反映邪正盛衰的情况。由寒证转化为热证,是人体正气尚盛,寒邪郁而化热;热证转化为寒证,多属邪盛正虚,正不胜邪。

(三)寒热真假

当寒证或热证发展到极点时,有时会出现与疾病本质相反的一些假象如“寒极似热”、“热极似寒”,即所谓真寒假热,真热假寒。这些假象常见于病情危笃的严重关头,如不细察,往往容易贻误生命。

1。真寒假热:是内有真寒,外见假热的证候。其产生机理是由于阴寒内盛格阳于外,阴阳寒热格拒而成,故又称“阴盛格阳”,阴盛于内,格阳于外,形成虚阳浮越阴极似阳的现象,其表现如;身热,面色浮红,口渴,脉大等似属热证,但病人身虽热却反欲盖衣被,渴欲热饮而饮不多,面红时隐时显,浮嫩如妆,不象实热之满面通红,脉大却按之无力。同时还可见到四肢厥冷,下利清谷,小便清长,舌淡苔白等症状。所以,热象是假,阳虚寒盛才是疾病的本质。

2。真热假寒:是内有真热而外见假寒的证候。其产生机理,是由于阳热内盛,阳气闭郁于内,不能布达于四末而形成,或者阳盛于内,拒阴于外,故也称为“阳盛格阴”、根据其阳热闭郁而致手足厥冷的特点习惯上又把它叫“阳厥”或“热厥”。其内热愈盛则肢冷愈严重,即所谓“热深厥亦深”。其表现如:手足冷,脉沉等,似属寒证,但四肢冷而身热不恶寒反恶热,脉沉数而有力,更见烦渴喜冷饮,咽干、口臭、谵语、小便短赤,大便燥结或热痢下重,舌质红,苔黄而干等症。这种情况的手足厥冷,脉沉就是假寒的现象,而内热才是疾病的本质。

辨别寒热真假的要领,除了了解疾病的全过程外,还应从以下两个方面注意体察:

(l)假象的出现,多在四肢、皮肤和面色方面,而脏腑气血、津液等方面的内在表现则常常如实反映着疾病的本质,故辨证时应以里证、舌象、脉象等方面为主要依据。

(2)假象毕竟和真象不同,如假热之面赤,是面色晃白而仅在颧颊上见浅红娇嫩之色,时隐时现,而真热的面红却是满面通红。假寒常表现为四肢厥冷,而胸腹部却是大热,按之灼手,或周身寒冷而反不欲近衣被,而真寒则是身蜷卧,欲得衣被。

五、寒热与表里的关系
寒证、热证与表里相互联系。可形成多种证候,除上述表寒里热、表热里寒外,尚有表寒证,表热证,里寒证。里热证。兹分述如下:

(一)表寒证

是寒邪侵袭肌表所致的一种病证。

【临床表现】恶寒重,发热轻,头身疼痛,无汗,苔薄白润,脉浮紧。

【征候分析】寒邪袭表,卫阳受伤,不能温煦肌表而恶寒,正与邪争,阳气被遏则发热,寒为阴邪,故恶寒重而发热轻。寒邪凝滞经脉,经气不利则头身疼痛。寒邪收敛,腠理闭塞故无汗,脉浮紧是寒邪束表之象,表寒证是表证之一种,特点恶寒重,发热轻,无汗,脉浮而紧。

(二)表热证

是热邪侵袭肌表所致的一种病证。

【临床表现】发热,微恶风寒,头痛,口干,微渴,或有汗,舌边尖红赤,脉浮数。

【征候分析】热邪犯表,卫气被郁,故发热恶寒。热为阳邪,故发热重而恶寒轻且伴口干微渴。热性升散,腠理疏松则汗出,热邪上扰则头痛。舌边尖红赤,脉浮数均为温热在表之征。

表热证也是表证之一种,特点是发热重恶寒轻,常常有汗,脉浮而数。

(三)里寒证

是寒邪内侵脏腑或阳气虚衰的病症。

【临床表现】形寒肢冷,面色晃白,口淡不渴,或渴喜热饮,静而少言,小便清长,大便稀溏,舌质淡,苔白润,脉沉迟。

【证候分析】寒邪内侵脏腑损伤阳气,或脏腑机能减退,阳气虚衰,均不能温煦形体,故形寒肢冷,面色晃白。阴寒内盛,津液不伤,故口淡不渴喜热饮。寒属阴主静,故静而少言。尿清便溏,舌淡苔白润,脉沉迟,均为里寒之征。

(四)里热证

是热邪内侵脏腑或阴液亏损致虚热内生的病证。

【临水表现】面红身热,口渴,喜饮冷水,烦躁多言,小便短赤,大便干结,舌质红,黄苔,脉数。

【征候分析】里热亢盛,蒸腾于外,故见面红身热,热伤津液,故口渴冷饮。热属阳,阳主动,故躁动不安而多言。热伤津液,故小便黄赤。肠热液亏,传导失司,故大便干结。
舌红苔黄脉数,均为里热之征。

第三节 虚实

虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足;实指邪气盛实。虚证反映人体正气虚弱而邪气也不太盛。实证反映邪气太盛,而正气尚未虚衰,邪正相争剧烈。虚实辨证,可以掌握病者邪正盛衰的情况,为治疗提供依据,实证宜攻,虚证宜补。只有辨证准确,才能攻补适宜,免犯虚虚实实之误。

一、虚证
虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。虚证的形成,有先天不足,后天失养和疾病耗损等多种原因。

由于虚证的临床表现相当复杂。在此,仅介绍一些共同的、有规律性的表现。

【临床表现】各种虚证的表现极不一致,很难全面概括,常见有的:面色淡白或萎黄,精神萎靡、身疲乏力,心悸气短,形寒肢冷,自汗,大便滑脱,小便失禁,舌淡胖嫩,脉虚沉迟,或为五心烦热,消瘦颧红,口咽干燥,盗汗潮热,舌红少苔,脉虚红数。

【征候分析】虚证病机主要表现在伤阴或伤阳二个方面。若伤阳者,以阳气虚的表现为主。由于阳失温运与固摄无权,所以见面色淡白,形寒肢冷,神疲乏力,心悸气短,大便滑脱,小便失禁等现象。若伤阴者,以阴精亏损的表现为主。由于阴不制阳,失去濡养、滋润的功能,故同凶手足心热,心烦心悸,面色萎黄或颧红,潮热盗汗现象。阳虚则阴寒盛,故舌胖嫩,脉虚沉迟;阴虚则阳偏亢,故舌红干少苔,脉细数。

二、实证
实证是对人体感受外邪,或体内病理产物堆积而产生的各种临床表现的病理概括。实证的成因有两个方面:一是外邪侵入人体,一是脏腑功能失调以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停积于体内所致。随着外邪性质的差异,致病之病理产物的不同,而有各自不同的症候表现。

由于实证的表现也是多处多样的,所以也只介绍一些共同的、带一般性的问题。

【临床表现】由于病因不同,实证的表现亦极不一致,而常见的表现为:发热,腹胀痛拒按,胸闷,烦躁,甚至神昏谵语,呼吸气粗,痰涎壅盛,大便秘结,或下利,里急后重,小便不利,淋沥涩痛,脉实有力,舌质苍老,舌苔厚腻。

【证候分析】邪气过盛,正气与之抗争,阳热亢盛,故发热,实邪扰心,或蒙蔽心神,故烦躁甚则神昏谵语;邪阻于肺,则宣降失常而胸闷,喘息气粗。痰盛者尚可见痰声漉漉。

实邪积肠胃则腑气不通,大便秘结,腹胀满痛拒按。湿热下攻,可见下痢里急后重,水湿内停,气化不得,所以小便不利。湿热下注膀胱,致小便淋漓涩痛。邪正相争,搏击于血脉,故脉盛有力。湿热蒸腾则舌苔多见厚腻。

三、虚证和实证的鉴别
虚证与实证的证候表现已分别介绍如上,但从临床来看,有一些症状,可出现于实证,也可见于虚证。例如,腹痛,虚证实证均可发生。因此,要鉴别虚实,必须四诊合参,通过望形体,舌象,闻声息,问起病,按胸腹,脉象等多方面进行综合分析。一般说来,虚证必身体虚弱,实证多身体粗壮。虚证者声息低微,实证者声高息粗。久病多虚,暴病多实。舌质淡嫩,脉象无力为虚;舌质苍老,脉象有力为实。

四、虚证和实证的关系
疾病是一个复杂的发展过程,由于体质、治疗、护理等诸因素的影响,虚证与实证常发生虚实错杂、虚实转化、虚实真假等证候表现。若不加以细察,容易误诊。分述如下:

(-)虚实错杂

凡虚证中夹有实证,实证中夹有虚证,以及虚实齐见的,都是虚实错杂证。例如表虚里实,表实里虚,上虚下实,上实下虚等。虚实错杂的证候,由于虚和实错杂互见,所以在治疗上便有攻补兼施法。但在攻补兼施中还要分别虚实的孰多孰少,因而用药就有轻重主次之分。虚实错杂中根据虚实的多少有实证夹虚,虚证夹实,虚实并重三种情况。

1。实证夹虚:此证常常发生于实证过程中正气受损的患者,亦可见于原来体虚而新感外邪的病人。它的特点是以实邪为主,正虚为次。例如《伤寒论》的白虎加人参汤证,本来是阳明经热盛,证见壮热、口渴、汗出、脉洪大。由于热炽伤及气阴,又出现口燥渴,心烦,背微恶寒等气阴两伤的症状,这就是邪实夹虚。治疗以白虎攻邪为主,再加人参兼扶正气。

2。虚证夹实;此证往往见于实证深重,拖延日久,正气大伤、余邪未尽的病人;亦可见于素体大虚,复感邪气的患者。其特点是以正虚为主,实邪为次。例如春温病的肾阴亏损证,出现在温病的晚期,是邪热动烁肝肾之阴而呈现邪少虚多的证候。症见低热不退。口干,舌质干绛,此时治法以滋阴养液,扶正为主,兼清余热。

3。虚实并重;此证见于以下二种情况:一是原为严重的实证,迁延时日,正气大伤,而实现邪未减者;二是原来正气甚弱,又感受较重邪气的病人。他们的特点是正虚与邪实均十分明显,病情比较沉重。例如小儿疳积,大便泄泻,贪食不厌,苔厚浊,脉细稍弦。病起于饮食积滞,损伤脾胃,虚实并见,治应消食化积与健脾同用。

(二)虚实转化

疾病的发展过程往往是邪正斗争的过程,邪正斗争在证候上的反映,主要表现为虚实的变化。在疾病过程中,有些本来是实证,由于病邪久留,损伤正气,而转为虚证;有些由于正虚,脏腑功能失常,而致痰、食、血、水等凝结阻滞为患,成为因虚致实证。例如高热、口渴汗出、脉洪大之实热证,因治疗不当,日久不愈,可导致津气耗伤,而见肌肉消瘦,面色枯白,不欲饮食,虚赢少气,舌苔光剥,脉细无力等,证已由实转虚,又如病本心脾气虚,常见心悸,短气,久治未愈,突然心痛不止,这是气虚血滞引致心脉瘀阻之证,虚证已转变为实证,治当活血去瘀止痛。

(三)虚实真假

虚证和实证,有真假疑似之分,辨证时要从错杂的证候中,辨别真假,以去伪存真,才不致犯“虚虚实实”之戒。辩虚实之真假与虚实之错杂证绝不相同,应注意审察鉴别。

1。真实假虚:指疾病本身属实证,但又出现一些似乎是虚的现象。如热结肠胃,痰食壅滞,大积大聚之实证,却见神情沉静,身寒肢冷,脉沉伏或迟涩等症脉。若仔细辨别则可以发现,神情虽沉静,但语出则声高气粗;脉虽沉伏或迟涩,但按之有力;虽然形寒肢冷,但胸腹久按灼手。导致这类似虚之症脉其原因并不是病体虚弱,而是实邪阻滞经络,气血不能外达之故,因此称这类症脉为假象、古称之为“大实有赢状”。此时治疗仍然应专力攻邪。

2。真虚假实:指疾病本质属虚证,但又出现一些似乎是实的现象。如素体脾虚、运化无力,因而出现腹部胀满而痛,脉弦等症脉。若仔细辨别可以发现,腹部胀满,即有时减轻,不似实证的常满不减;虽有腹痛,但喜按;脉虽弦,但重按则无力。导致这类似实之症脉的原因并不是实邪,而是身体虚弱的结果,故亦稳定之为假象。古人所谓“至虚有盛候”,就是指此而言。治疗应用补法。

虚实真假的鉴别,可概括为以下四点,作为辨别虚实真假的要点,指导临床辨证。

(l)脉象的有力无力,有神无神,浮候如何,沉候如何。

(2)舌质的胖嫩与苍老。

(3)言语发声的亢亮与低怯。

(4)病人体质的强弱,发病的原因,病的新久,以及治疗经过如何。

五、虚实与表里寒热的关系
虚实常通过表里寒热几个方面反映出来,形成多种证候,临床常见的有表虚、表实、里虚、里实、虚热、实热、虚寒、实寒等类。

(一)表虚证

表虚证有两种,一是指感受风邪而致的表证,以恶风、自汗为特征,为外感表虚。二是肺脾气虚,卫气不能固秘,肌表疏松,经常自汗,易被外邪侵袭的表虚者,属内伤表虚。

【临床表现】外感表虚:头痛、项强、发热、汗出、恶风、脉浮缓。

内伤表虚:平时常自汗出,容易感冒,兼有面色淡白,短气,动则气喘,怠倦乏力,纳少便溏,舌淡苔白,脉细弱等气虚表现。

【证候分析】表证之表虚证,是感受风邪所致的一种表证,由于风邪外束于太阳经,所以头痛,项强;正气卫外,阳气浮盛而发热;肌腠疏,玄府不固,故汗出恶风;风邪在表,故脉浮缓。

里证之表虚证,主要因肺脾气虚。肺主皮毛,脾主肌肉,其气虚则肌表疏松,卫气不固,而自汗出。卫外力差,故常常感冒。肺脾气虚,必见气虚的一般表现,如面色淡白,短气,动则气喘,怠倦乏力,纳少便溏,舌淡白,脉细弱等。

(二)表实证

表实证是寒邪侵袭肌表所致的一种证候。

【临床表现】发热恶寒,头身疼痛,无汗,脉浮紧。

【证候分析】感受外邪,阳气向上向外抗邪,便出现发热,邪客于肌表,阻遏卫气的正常宣发,肌表得不到正常的温煦而恶寒。邪阻经络,气血流行不畅而致头身疼痛。寒主收引,营气不能通于表,玄府不通,则无汗。脉象浮紧,是寒邪束表之征。

(三)里虚证

里虚证的内容也较多,各脏腑经络,阴阳气血亏损,都属里虚证的范围,将于以后各有关章节阐述。里虚证若按其寒热划分,则可分为虚寒证、虚热证两类。详见于后。

(四)里实证

里实证包括的内容也较多,不但有各脏腑经络之分,而且还有各种不同邪气之别。许多具体证型将在以后的各篇辨证中介绍,里实证若按寒热划分,亦可分为实寒证、实热证两大类。详见于后。

(五)虚寒证

虚寒证是由于体内阳气虚衰所致的一种证候。

【临床表现】精神不振,面色淡白,畏寒肢冷,腹痛喜温喜按,大便溏薄,小便清长,少气乏力,舌质淡嫩,脉微沉迟无力。

【证候分析】本证的病机是阳气衰虚。阳气推动和气化功能不足,则精神不振,面色淡白,少气乏力,舌质淡嫩,脉微或沉迟无力。阳气温煦不足,则畏寒肢冷,腹痛喜温,大便溏薄,小便清长。

(六)虚热证

虚热证是由于体内阴液亏虚所致的一种证候。

【临床表现】两颧红赤,形体消瘦,潮热盗汗,五心烦热,咽干口燥,舌红少苔,脉细数。

【证候分析】人体阴液耗损,故人渐消瘦;阴虚,则不能制阳,虚火内扰故心烦,手足心热,潮热盗汗。虚火上升,则见两颧红赤,咽干口燥,舌红少苔。阴血不足故脉细,内有虚热,故脉细兼数。

(七)寒实证

寒实证是寒邪(阴邪)侵袭人体所致的一种证候。

【临床表现】畏寒喜暖,面色苍白,四肢欠温,腹痛拒按,肠鸣腹泻,或痰鸣喘嗽,口淡多涎,小便清长,舌苔白润,脉迟或紧。

【证候分析】寒邪客于体内,阻遏阳气,故畏寒喜暖,四肢不温,阴寒凝聚,经脉不通,不通则痛,故见腹痛拒按,阳气不能上荣于面,则面色苍白,寒邪困扰中阳,运化失职,故肠鸣腹泻。若为寒邪客肺,则痰鸣喘嗽。口淡多涎,小便清长,舌苔白润,皆为阴寒之征。
脉迟或紧,是寒凝血行迟滞的现象。

(八)实热证

阳热之邪侵袭人体,由表入里所致的实证热证。

【临床表现】壮热喜凉,口渴饮冷,面红目赤,烦躁或神错谵语,腹胀满痛拒按,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄而干,脉洪滑数实。

【证候分析】热邪内盛,故身见壮热喜凉;火热上炎,而面红目赤;热扰心神,轻者烦躁,重者神昏谵语;热结胃肠,则腹胀满痛拒按,大便秘结;热伤阴液,则小便短赤,口喜冷饮,引水自救;舌红苔黄为热邪之征,舌干说明津液受伤;热为阳邪,鼓动血脉,所以脉象洪滑数实。

第四节 阴阳

阴阳是八纲辨证的总纲。在诊断上,可根据临床上证候表现的病理性质,将一切疾病分为阴阳两个主要方面。阴阳,实际上是八纲的总纲,它可概括其他六个方面的内容,即表、热、实属阳;里、寒、虚属阴。故有人称八纲为“二纲六要”。

在临床上,由于表里寒热虚实之间有时是相互联系交织在一起的,不能截然划分。因此,阴证和阳证之间有时也不是截然分开的,往往出现阴中有阳,阳中有阴的复杂证候。如上面几节所说的表里同病,寒热错杂,虚实夹杂等证型就属这类情况。

以阴阳命名的除了阴证、阳证以外,还有真阴不足,真阳不足及亡阴亡阳等证,兹分述如下。

一、阴证和阳证
(-)阴证

凡符合“阴”的一般属性的证候,称为阴证。如里证、寒证、虚证概属阴证范围。

【临床表现】不同的疾病,所表现的阴性证候不尽相同,各有侧重,一般常见为:面色暗淡,精神萎靡,身重蜷卧,形寒肢冷,倦怠无力,语声低怯,纳差,口淡不渴,大便稀溏,小便清长。舌淡胖嫩,脉沉迟,或弱或细涩。

【证候分析】精神萎靡,乏力,声低是虚证的表现。形寒肢冷,口淡不渴,大便溏,小便清长是里寒的表现。舌淡胖嫩,脉沉迟,弱细涩均为虚寒舌脉。

(二)阳证

凡符合“阳”的一般属性的证,称为阳证。如表证、热证、实证概属于阳证范围。

【临床表现】不同的疾病表现的阳性证候也不尽相同。一般常见的有:面色红赤,恶寒发热,肌肤灼热,神烦,躁动不安,语声粗浊或骂詈无常,呼吸气粗,喘促痰鸣,口干渴饮,大便秘结,奇臭,小便涩痛,短赤,舌质红绎,苔黄黑生芒刺,脉象浮数,洪大,滑实。

【证候分析】阳证是表证、热证、实证的归纳。恶寒发热并见表证的特征。面色红赤,神烦躁动,肌肤灼热,口干渴饮为热证的表现。语声粗浊,呼吸气粗,喘促痰鸣,大便秘结等,又是实证的表现。舌质红绛,苔黄黑起刺,脉洪大数滑实均为实热之征。

(三)阴证和阳证的鉴别

阴证和阳证的鉴别,按四诊对照如下:

1。 阴证

①望诊 面色苍白或暗淡,身重蜷卧,倦怠无力,萎靡不振,舌质淡而胖嫩,舌苔润滑。

②闻诊 语声低微,静而少言,呼吸怯弱,气短。

③问诊 大便气腥臭,饮食减少,口中无味,不烦不渴,或喜热饮,小便清长短少。

④切诊 腹痛喜按,身寒足冷,脉象沉微细涩,弱迟无力。

2。 阳证

①望诊 面色潮红或通红,喜凉,狂躁不安,口唇燥裂,舌质红绛,苔色黄或老黄,甚则燥裂,或黑而生芒刺。

②闻诊 语声壮厉,烦而多言,呼吸气粗,喘促痰鸣,狂言叫骂。

③问诊 大便或硬或秘,或有奇臭,恶食,口干,烦渴引饮,小便短赤。

④切诊 腹痛拒按,身热足暖,脉象浮洪数大滑实而有力。

阴阳消长是相对的,阳盛则阴衰,阴盛则阳衰。如诊得脉象洪大,舌红苔燥,兼见口渴、壮热等,便可知阳盛阴衰。如诊得脉象沉迟,舌白苔润,兼见腹痛,下利等证,便可知其阴盛阳衰。此外,阴阳错综复杂的变化,具体表现于表里寒热虚实等六纲中,已以前面各节述及,不再重复。

二、真阴不足与真阳不足
阴虚证也叫虚热证,阳虚证也叫虚寒证,前面已详述。肾为人体阴阳之根本,当阴阳虚日久,或久病,会耗伤肾阴肾阳而致肾阴不足或肾阳不足之证,即真阴不足、真阳不足。

(一)真阴不足

【临床表现】虚火时炎,面白颧赤,唇若涂丹,口燥,咽干心烦,手足心热,头晕眼花,耳鸣,腰腿酸软无力,骨蒸盗汗,发梦遗精,大便秘结,小便短少,及脉细数无力,舌红干少苔。

【证候分析】病程日久,损伤阴精,累及真阴,阴不制阳,致虚火上炎,出现阴虚之症,故见面白颧赤,唇红,口燥,五心烦热,盗汗便秘,尿少,舌红干少苔,脉细数无力。同时由于病已伤及肾阴,故出现肾机能异常的症状。如肾生髓、主骨的功能失常,见头晕、眼花、腰腿酸软无力,骨蒸;耳失肾阴濡养则耳鸣如蝉,肾主生殖,虚热内扰精室,故发梦遗精。

(二)真阳不足(肾阳不足)

【临床表现】面色晃白,形寒肢冷,唇舌色淡,口淡多涎,喘咳身肿,自汗,头眩,不欲食,腹大胫肿,大便溏薄或五更泄泻,阳萎早泄、精冷不育,或宫冷不孕,舌淡胖嫩,苔白滑,脉沉迟无力。

【证候分析】病程日久,损伤阳气,累及真阳,阳不制阴,致阴寒内盛,出现阳虚之症,故见面色晃白,形寒肢冷,唇舌色淡,口淡多涎,自汗,不欲食,舌淡胖嫩,苔白滑,脉沉迟无力。同时由于病已伤及肾中之阳,故出现肾机能异常的症状。如肾主纳气、主水的功能失常,则喘咳身肿,腹大胫肿。肾主生殖功能失常,则阳萎早泄,精冷不育,宫冷不孕;肾虚火衰,主二便的功能失常则五更泄泻。

三、亡阴与亡阳
亡阴亡阳是疾病的危险证候,辨证一差,或救治稍迟,死亡立见,亡阴与亡阳是两个性质不同的病证,亡阴的根本原因是机体内大量脱失津液,从而导致亡阴。亡阳的主要病因是阳气亡脱。因为气可随液脱,可随血脱,所以亡阳也常见于汗、吐、下太过以及大出血之后,同时,许多疾病的危笃阶段也可出现亡阳。由于阴阳是依存互根的,所以亡阴可导致亡阳,而亡阳也可以致使阴液耗损。在临床上,宜分别亡阴、亡阳之主次,及时救治。

(一)亡阴

【临床表现】身热肢暖,烦躁不安,口渴咽干,唇干舌燥,肌肤皱瘪,小便极少,舌红干,脉细数无力。通常还以大汗淋漓主亡阴的特征,其汗温、咸而稀(吐、下之亡阴,有时可无大汗出)。

【证候分析】阴液耗竭,失去濡润之功。故口渴咽干,唇干舌燥,肌肤皱瘪。津液化原告竭,故小便极少。阴虚则内热,故身热肢暖。虚热上犹则烦躁不安。舌红干,脉细数无力为津枯虚热之象。大汗淋漓多发生于原来为热病之患者,热邪逼迫则汗液外泄。也可见于治疗不当,发汗太过的病人。此时,大汗出既是亡阴之因,又是亡阴之症。

(二)亡阳

【临术表现】大汗出、汗冷、味淡微粘、身凉恶寒、四肝厥冷、蜷卧神疲,口淡不渴,或喜热饮,舌淡白润,脉微欲绝。

【证候分析】亡阳发生在各种原因所致的阳气虚弱以致亡脱的阶段。阳虚固摄无权,故腠理开而汗大出,汗冷,味淡微粘此乃亡阳的必备症状。阳虚则寒,故身凉恶寒、四肢厥冷。

人体机能活动低下,则见蜷卧神疲。口淡,舌淡白,脉微欲绝均为阳微虚寒之征。

亡阴亡阳证的鉴别:

1. 亡阴证

汗:汗热,味咸,不粘。

四肢:温和。

舌象:红干。

脉象:细数无力。

其它:身热,烦躁不安,口渴,喜冷饮。

2. 亡阳证

汗:汗凉,味淡,微粘。

四肢:厥冷。

舌象:白润。

脉象:微细欲绝。

其它:身冷,蜷卧神疲,口淡,喜热饮。

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